Детские инфекционные болезни. Полный справочник

хронических бронхитов (21,5%), бронхоэктатической болезни (12,2%).

Таблица 3

Частота СПИД;ассоциируемых заболеваний у больных ВИЧ;инфекцией детей и взрослых (относительные показатели)

Другими характерными признаками персистирования в организме ребенка вируса иммунодефицита человека оста8 ются уменьшение массы тела (симптом имеет клиническую весомость особенно в тех случаях, когда дефицит массы тела превышает 1/10; на поздних же этапах типичным признаком ВИЧ8инфекции является кахексия), патологические измене8 ния лимфатических узлов (увеличение и гиперплазия фолли8 кулов, выраженность которых варьирует в зависимости от

631

стадии заболевания), увеличение в объеме печени и селезен8 ки, что может наблюдаться уже на начальных этапах заболе8 вания.

Таблица 4

Клинические проявления ВИЧ;инфекции у детей

при парентеральном заражении (в %)

Частым возбудителем инфекционных осложнений с по8 ражением желудочно8кишечного и мочеполового трактов, внешних покровов являются грибы рода Кандида. Они могут также поражать слизистую оболочку ротовой полости, глотку

632

и гортань. По мере прогрессирования заболевания его течение принимает системный, распространенный характер. У взро8 слых кандидоз развился у 21% больных в виде поражений ЖКТ и влагалища.

Значительный рост кандидозного поражения желудочно8 кишечного тракта начинается со стадии IIIА — почти у 2/3 диагностирован кандидоз желудочно8кишечного тракта, с та8 кой же частотой (2/3 больных детей) он выявлен в стадии IIIБ,

встадии IIIB — уже у 3/4 детей и в терминальной стадии забо8 левания — у всех больных детей.

Проявления кожной патологии выявляются в стадии IIIА

в100% случаев, в стадии IIIБ — в 78% и в терминальной ста8 дии — у всех детей. Часто наблюдаются на коже и ее придатках хронические персистирующие инфекционные процессы грибковой и бактериальной природы. Кандидозы кожи имеют место почти у 25% больных детей, себорея встречается у них реже, наблюдается преимущественно на начальных стадиях инфекции. Также для ранних периодов течения СПИДа ти8 пичны выраженные и распространенные гнойничковые пора8 жения кожи, чего практически не наблюдается на поздних стадиях.

Весьма распространенным сопутствующим поражением ко8 жи и слизистых оболочек остаются язвенно8некротические дефекты, возникающие, как правило, в терминальной стадии. Они представляют собой язву до 2 см в диаметре, не заживаю8 щую в течение продолжительного периода времени. Такие яв8 ления настолько часто встречаются у пораженных СПИДом, что их появление указывает на его наличие почти в 100% слу8 чаев. Частым поражением, сопутствующим СПИДу, является волосатая лейкоплакия языка.

Со стороны центральной нервной системы при пораже8 нии ВИЧ имеют место неспецифические проявления, про8 текающие по типу астеноневротического и цереброастени8 ческого синдромов. Они встречаются в основном на начальных этапах заболевания чуть менее чем у половины пораженных и почти у всех больных — в терминальной ста8 дии. Кроме того, на поздних стадиях возможно присоедине8

ние энцефалопатии, а также энцефалитов, что ведет к необратимым органическим повреждениям в центральной нервной системе и нередко становится причиной летально8 го исхода заболевания.

633

Таблица 5

Поражения центральной нервной системы при ВИЧ;инфекции у детей в %

Состояние желудочно8кишечного тракта тоже страдает, причем не только вследствие поражения ВИЧ и присоедине8 ния вторичных инфекций, но и из8за действия антиретрови8 русных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, применяемых для лечения. Так, если на ранних этапах про8 цесса в стадии IIВ, когда еще не присоединилась оппортуни8 стическая инфекция и не проводилась массивная лекарствен8 ная терапия, лишь у каждого десятого ребенка имелись симптомы поражения желудочно8кишечного тракта (ЖКТ). В стадии IIIА патология желудочно8кишечного тракта обнару8 живается чуть менее чем у половины больных детей, в стадии IIIБ — более чем у половины, в стадии СПИДа — у 4/5 всех за8 болевших и в терминальной стадии — у 100% пораженных. Основным проявлением нарушения функций пищеваритель8 ной системы являются проблемы, связанные с дисбакте8 риозом кишечника, что выражается в наличии частого жидко8 го стула с остатками непереваренной пищи, высокими показателями обсеменения патогенными и условно8патоген8 ными микроорганизмами.

С развитием процесса ВИЧ8инфекции в организме ребен8 ка нарастает интенсивность применения антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, поэтому увели8 чивается количество детей с этим видом патологии: в стадии IIIА — у каждого пятого, в стадии IIIБ — у каждого третьего, в стадии IIIВ — в 60%, в терминальной стадии — у всех детей.

634

Очередным органом, который поражается при ВИЧ8ин8 фицировании, является печень, часто поражаемая вирусами гепатита В и С. В клинике имеют место синдромы гепатоме8 галии и спленомегалии, возможны проявления цитолиза

свыходом печеночных трансаминаз в кровь, однако уровень билирубина при этом практически не изменяется и желтуха, как правило, не развивается. В крови характерно наличие типичных серологических маркеров. Однако антитела к ви8 русам гепатита В и С у ВИЧ8инфицированных детей не определялись на ранних стадиях заболевания, хотя проводи8 лось регулярное тестирование, первые положительные ре8 зультаты получены через 2–3 года от момента инфицирова8 ния.

Однако в целом среднетяжелые и тяжелые осложнения со стороны желудочно8кишечного тракта у пораженных ВИЧ в детском возрасте отмечаются редко. Поражение мочевыдели8 тельной системы у ВИЧ8инфицированных детей находит отра8 жение, как правило, в выделении большого количества белка

смочой. Нефротический синдром является проявлением во8 спалительных изменений в чашечно8лоханочной системе и длится довольно долго. На поздних стадиях явления хрони8 ческого пиелонефрита уступают место признакам поражения клубочкового аппарата почек.

Таблица 6

Показания к антиретровирусной терапии (АРТ) у детей

1.Наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ8инфекцией

2.Умеренная или выраженная степень подавления иммунитета — умень8 шение абсолютного или относительного содержания лимфоцитов Т8 хелперов

3.Детям старше 1 года с бессимптомной ВИЧ8инфекцией и нормальным содержанием Т8хелперов АРТ может быть отложена, если риск прогрес8 сирования заболевания низкий.

Вэтом случае необходим регулярный контроль уровня РНК ВИЧ, со8 держания Т8хелперов и клинического состояния.

АРТ начинают в следующих случаях:

1)при высокой концентрации РНК ВИЧ или ее нарастании;

2)при быстром снижении абсолютного или относительного содержания T8лимфоцитов хелперов до уровня умеренного иммунодефицита;

3)при развитии симптомов иммунодефицита

635

Так как на данное время у исследователей не имеется убе8 дительных клинических данных, говорящих за эффектив8 ность антиретровирусной терапии у детей до 1 года, то вопрос о ее назначении решается индивидуально в отношении каж8 дого конкретного пациента на основании имеющихся клини8 ческих проявлений, их степени выраженности, значения ла8 бораторных показателей и т. д.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Схемы терапии

Выбор схемы лечения зависит от многих факторов, среди которых возраст пациента, тяжесть течения заболевания и т. д. Лечение одним препаратом считается в большинстве случаев неэффективным и вызывает развитие устойчивости. Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зинову8 дин и диданозин или зиновудин и зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным умень8 шением числа Т8лимфоцитов8хелперов до 0,20–0,35 на 109/л (200–350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех антиретровирусных препаратов нет.

Высокоактивная антиретровирусная терапия. Использование 38 или 48компонентных схем носит назва8

ние высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа Т8лимфоци8 тов хелперов у большинства пациентов.

Оценка эффективности высокоактивной терапии

Эффективность высокоактивной терапии оценивается по изменению клинического состояния пациента, числа Т8лим8 фоцитов8хелперов и уровня вирусной нагрузки. О неэффек8 тивности высокоактивной терапии свидетельствуют появле8 ние РНК ВИЧ после его отсутствия у ранее не леченных пациентов или повышение уровня вирусной нагрузки по срав8 нению с наименьшим уровнем, если пациенты ранее получали АРТ. Неэффективность лечения может быть связана не только с пропуском приема лекарственных препаратов, но еще с не8 точным выполнением инструкции по их использованию.

636

Таблица 7

Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии

(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

Таблица 8

Критерии эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии

637

Если проводимая терапия не приводит к значительному улучшению состояния, отсутствуют лабораторные измене8 ния, говорящие в его пользу, целесообразно заменить препа8 рат, к которому имеется резистентность, или, если нет воз8 можности выявить этот препарат, назначить другую схему лечения.

Таблица 9

Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях

638

Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ!инфек! ции. Варианты назначения химиопрофилактической терапии

В случае если женщина с ВИЧ8инфекцией никогда раньше не принимала антиретровирусных препаратов, следует исполь8 зовать следующий алгоритм действий.

Если же женщина принимает в данный момент препараты АРТ.

Таблица 11

ВИЧ8инфицированные беременные женщины, получающие АРТ,

1.

у которых беременность выявлена позже I триместра, должны про8 должать АРТ. Проводят химиопрофилактику перинатальной пере8 дачи ВИЧ зиновудином

У ВИЧ8инфицированных беременных женщин, получающих АРТ, 2. при выявлении беременности в I триместре необходимо обсудить

с женщиной возможность отмены АРТ

3.

Вне зависимости от проводимой до родов терапии рекомендуется химиопрофилактика зиновудином во время и после родов

Если ВИЧ8инфицированная беременная женщина в родах и не получала ранее АРТ.

639

Таблица 12

Проводится один из следующих режимов химиопрофилактики:

1) невирапин 0,2 г однократно внутрь при начале родовой деятель8 ности и ребенку в течение первых 48 — 72 ч жизни

1.

2 мг/кг внутрь 3 дня подряд; 2) зидовудин 0,6 г внутрь при начале родовой деятельности, затем

по 0,3 г каждые 3 ч до их окончания прибавляют ламивудин 0,15 г внутрь при начале родовой деятельности, затем по 0,15 г каждые 12 ч до их окончания

В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, им8

2.мунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении АРТ

Таблица 13

Тактика по отношению к ребенку, который родился от ВИЧ;инфицированной матери, не получавшей АРТ во время беременности и родов

1.Ребенку проводят профилактику зидовудином

2.

Зидовудин применяют как можно раньше, желательно в первые 6 — 12 ч жизни

В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, им8

3.мунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении АРТ

Таблица 14

Трехступенчатая схема химиопрофилактики зидовудином перинатальной передачи ВИЧ

640