Детские инфекционные болезни. Полный справочник

1)анемия, нейтропения и (или) тромбоцитопения, перси8 стирующие более 30 дней;

2)бактериальный менингит, пневмония, сепсис (один эпизод);

3)герпесвирусные бронхиты, пневмонии, эзофагиты;

4)нокардиоз;

5)кандидоз орофарингеальный, трахеальный, персистирую8 щий более 2 месяцев у детей старше 6 месяцев;

6)кардиомиопатия;

7)диарея рецидивирующая или хроническая;

8)гепатит;

9)нефропатия;

10)лейкомиосаркома;

11)герпетический стоматит рецидивирующий (более 2 эпи8 зодов в году);

12)герпес опоясывающий (2 и более эпизодов в году);

13)ЦМВ8инфекция у ребенка старше 1 месяца;

14)ветряная оспа диссеминированная;

15)лимфоидная интерстициальная пневмония или гипер8 плазия прикорневых лимфоузлов;

16)токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяцев;

17)персистирующая лихорадка более 1 месяца.

4. Клиническая категория С — СПИД8индикаторные бо8 лезни, исключая ЛИП, тяжелая симптоматика:

1)тяжелые бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие не менее 2 раз за 2 года, которые подтверждаются исследованием гемокультуры, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абс8 цессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно8слизистые абсцессы, инфициро8 вание катетера;

2)воспаление пищевода грибковой этиологии, а также гриб8 ковая инфекция в легких: бронхиты, трахеиты;

3)внелегочный криптококкоз;

4)криптоспоридиоз или изоспоридиоз с диареей более 1 ме8 сяца;

5)диссеминированный гистоплазмоз;

6)лимфома Беркета;

7)пневмоцистная пневмония;

8)кокцидиоидомикоз диссеминированный;

621

9)ЦМВ8инфекция у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лим8 фоузлов;

10)энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кро8 ме ВИЧ8инфекции; такие нарушения могут развиваться двумя путями: как задержка развития мозга, нарушение интеллекта, которое подтверждено нейрофизиологиче8 скими тестами, или приобретенная микроцефалия, атро8 фия мозга, что также подтверждается при использовании компьютерной томографии или ядерно8магнитно8резо8 нансным исследованием у ребенка старше 2 лет; приобре8 тенные моторные нарушения (2 или более): парез, пато8 логические рефлексы, атаксия или нарушения походки;

11)саркома Капоши;

12)первичная лимфома головного мозга;

13)В8клеточная лимфома;

14)диссеминированный или атипичный микобактериоз

споражением нескольких органов;

15)микобактериоз avium — комплекс или микобактериоз kansasii диссеминированный;

16)прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

17)токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца;

18)вэстинг8синдром (при отсутствии заболеваний, сходных

сВИЧ8инфекцией, объясняющих следующие симптомы: стойкая потеря веса более 10% от исходного уровня, хро8 ническая диарея (не менее двукратного жидкого стула в течение 30 дней), документированная лихорадка более 30 дней (постоянная или интермиттирующая));

19)вирус простого герпеса, персистирующий более 1 меся8 ца и вызывающий кожно8слизистые язвы или бронхит, пневмонию, эзофагит у ребенка старше 1 месяца;

20)рецидивирующая сальмонеллезная септицемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для удобства определения степени тяжести состояния у де8 тей разных возрастов весь их контингент был поделен на три возрастные группы, для каждой группы выраженность пора8 жения иммунной системы определяется количеством клеток лимфоцитов8хелперов в крови.

622

Таблица 1

Иммунный статус у детей в зависимости от возраста

Клиническое течение ВИЧ8инфекции зависит от путей инфицирования: более раннее инфицирование в период внутриутробного развития приводит даже к гибели плода. Кроме того, такие дети рождаются ослабленными, с явными признаками недоразвитости. Заражение во время родов при8 водит к более позднему появлению признаков инфицирова8 ния.

Также были выявлены определенные различия в частоте встречаемости тех или иных осложнений ВИЧ у взрослых па8 циентов и детей: было замечено, что патогенетически ВИЧ8 инфекция в детском возрасте имеет некоторые отличительные черты. Прежде всего это относится к возможности развития патологических проявлений еще в эмбриональном периоде за счет иммунных сдвигов. Так, к примеру, дети у матерей с кли8 нически манифестной формой инфекции болеют чаще и тя8 желее в отличие от детей, родившихся у матерей с латентной формой инфекции.

Следует полагать, что причина этого кроется в выражен8 ном воздействии вируса на плазму, в свойствах самого вируса, его репликационной способности и способности к синцитие8 образованию. Именно эти характеристики ВИЧ определяют степень выраженности клиники. У женщин с высоким титром вируса в плазме его большее количество проникает в организм ребенка через плаценту или в период родового акта, и у по8 следнего в большей степени выражен патологический про8 цесс.

623

Таблица 2

Различия в частоте некоторых клинических проявлений и заболеваний при СПИДе у взрослых и детей

Выявлено, что, если ребенок заразился ВИЧ во внутриутроб8 ном периоде, симптоматика развивается уже в течение первых месяцев жизни, в то время как у инфицированных при пере8 ливаниях крови и инъекциях на протяжении нескольких лет обычно длится инкубационный период (в среднем для детей с перинатальной ВИЧ8инфекцией он составляет около 1 года, а для детей, которые были инфицированы при проведении ге8 мотрансфузий, — до 3,5 лет). В среднем более трети детей, ин8

624

фицированных в стационарах, умирают в течение 1–2 лет по8 сле заражения, чуть более половины исследованных прожили после заражения 3–4 года, у 10–12% пациентов выживаемость составила 5 лет. Внутрибольничное заражение детей происхо8 дит обычно в реанимационных отделениях и отделениях груд8 ной хирургии. Наиболее частым вмешательством, приводящим к инфицированию ВИЧ, является катетеризация подключич8 ной вены (являлась причиной заражения почти в 50% случа8 ев), за ней следуют такие манипуляции, как интубация трахеи (17% случаев), плевральные пункции (9%).

Кроме того, было замечено, что чем меньше возраст ребен8 ка, тем раньше у него развивается сероконверсия. Как показа8 ли исследования, у 35% детей до 7 лет спустя полгода после за8 ражения в крови активно циркулировали антитела к ВИЧ, в то время как у пациентов старше 7 лет эта реакция организма развивалась значительно позже. Чем старше ребенок, тем бо8 лее клиническая картина болезни у него сходна с таковой у взрослых больных, хотя и имеет свои особенности и укоро8 ченный по сравнению со взрослыми латентный период — 3–5 лет. В среднем от момента проявления характерной сим8 птоматики СПИДа пациент может прожить еще около 2,5 лет. Если клинические проявления развиваются на первом году жизни, то ребенок его, как правило, не переживает.

Клиника ВИЧ8инфекции при внутриутробном инфициро8 вании развивается спустя полгода после рождения и выражает8 ся следующими характерными симптомами: задержка роста наблюдается у 3/4 обследованных, микроцефалия — у полови8 ны больных, выступающая коробкообразная лобная часть — в 3/4 случаев, уплощение носа — у 70% пациентов, слабо вы8 раженное косоглазие — у 2/3 больных, удлиненные глазные щели и голубые склеры — в 60% случаев, значительное укоро8 чение носа — у 2/3 обследованных. В основном дети умирают от ВИЧ8эмбриопатий.

Более благоприятно протекает заболевание у детей, кото8 рые подверглись инфицированию в возрасте старше 1 года, чаще это пациенты, зараженные в ходе проведения перелива8 ний крови или инъекций. СПИД у них развивается через 5,5–7 лет после заражения, диагностируется заболевание обычно через 17 месяцев. Клиника болезни также отличается от взрослых: вместо пневмоцистной пневмонии чаще встреча8 ется лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП), тече8

625

ние которой доброкачественнее. Для этих больных наиболее часты такие вторичные инфекционные заболевания, как гриб8 ковое поражение полости рта и пищевода, инфекция, вызван8 ная вирусом Эпштейна–Бара, и другие вторичные поражения.

Время присоединения суперинфекций значительно влияет на характер течения и выраженность клиники у больного ре8 бенка. Для детей с рано выявленными персистирующим кан8 дидозным стоматитом, эзофагитом, пневмоцистной пневмо8 нией показатель выживаемости составляет в среднем около 1 года, в то время как у детей с повторными бактериальными инфекциями или ЛИП этот период колеблется от 50 до 77 ме8 сяцев.

Персистирующее распространенное поражение лимфоид8 ного аппарата, увеличение селезенки, снижение массы тела, лихорадка, диарея, отставание в психомоторном развитии, уменьшение количества тромбоцитов с геморрагическими про8 явлениями, анемия являются наиболее частыми признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ8инфекции у детей.

Вследствие подавления иммунной системы значительно возрастает восприимчивость организма ребенка к различным инфекциям, течение их затягивается: дети чаще страдают от ОРВИ, у них весьма часто возникают тяжелые бактериальные инфекции со склонностью к затяжному, длительному рециди8 вирующему течению и генерализации инфекции. Нередко встречаются герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Хотя у таких больных реже отмечается микобактериоз, криптоспо8 ридиоз и криптококкоз, однако чаще имеют место поражения кожи и слизистых оболочек грибковыми микроорганизмами, в особенности это относится к развившемуся СПИДу.

Почти каждый второй ребенок страдает бактериальными инфекциями, у них встречаются гнойный отит, менингиты, на8 блюдаются тяжелые гнойные поражения кожи при сопутствую8 щей экземе, типичны массивные бактериальные пневмонии с абсцедированием и выпотом в плевральную полость, неодно8 кратные эпизоды бактериального сепсиса, встречается бакте8 риальная инфекция костей, суставов. Возбудители этих про8 цессов — стафилококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, сальмонеллы, различные грамотрицательные микроорганиз8 мы, в том числе склонные к внутрибольничному распростране8 нию. Такие вторичные поражения настолько характерны, что многие отечественные и зарубежные авторы включают их

626

вгруппу СПИД8ассоциируемых суперинфекций. Таким обра8 зом, вторичные инфекционные заболевания у детей являются основными причинами заболеваемости и смертности в отличие от взрослых, у которых вторичные инфекции являются частью вторичных осложнений. Такое течение заболевания напомина8 ет клиническую картину у больных с уменьшением количества альбуминов крови. На основании этого вторичные инфекции у детей были включены в список «индикаторных» болезней, при которых вероятность диагноза ВИЧ8инфекции чрезвычай8 но высока. Но это более характерно для детей, инфицирование которых произошло только внутриутробно.

Удетей, инфицированных внутрибольнично, особенно8 стью клинической картины является более быстрое прогресси8 рование патологического процесса в виде преобладания кли8 нически выраженных стадий ВИЧ8инфекции по сравнению с взрослой группой больных ВИЧ. В момент постановки диаг8 ноза у 50% больных детей преобладала клиника вторичных за8 болеваний, в то время как среди взрослых в стадии вторичных заболеваний находилось только 10%. Скорее всего, это связа8 но с поступлением большого количества возбудителя одно8 моментно, ранним возрастом больного в момент заражения и тяжелым преморбидным фоном. Особенности патогенеза ВИЧ8инфекции у детей, развившейся на фоне существовав8 шей иммуносупрессии, проявились уже в самом начале забо8 левания — в момент диагностики стадий процесса. Так, треть детей в исследуемой группе уже были в фазе IIB–IIIA и около 20% — на более поздних стадиях болезни. Характерные для взрослых виды сопутствующих инфекций у детей с ВИЧ8ин8 фекцией развиваются на фоне вторичных бактериальных ин8 фекций. Манифестация клиники оппортунистической инфек8 ции у детей происходит значительно раньше, чем у взрослых, этому в значительной мере способствует наличие бронхолегоч8 ной патологии. После парентерального инфицирования ВИЧ

висследуемой группе суперинфекция развилась у 60% детей

втечение 3 лет.

По мере прогрессирования заболевания частота и разнооб8 разие поражений нарастают: наиболее интенсивное развитие оппортунистических инфекций наблюдалось на первом году болезни, почти 30% больных перенесли те или иные заболева8 ния, и у 20% больных суперинфекция развилась на втором го8 ду с начала заболевания.

627

По данным многих исследований, у больных ВИЧ8инфек8 цией детей характерными являются инфекции: пневмоцист8 ная пневмония, кандидоз пищевода, генерализованный ток8 соплазмоз, криптококкоз, цитомегаловирусная (CMV), герпетическая (HSV) инфекции и заболевание, вызванное ви8 русом Эпштейна—Барра (EBV). Из злокачественных новооб8 разований особенно характерны саркома Капоши, возможны также карциномы, В8клеточные лимфомы и др. В то же время среди суперинфекций практически отсутствуют часто встре8 чаемые у взрослых больных различного рода паразитозы. Как показал анализ наших исследований, лидирующей патологи8 ей являются заболевания, вызванные вирусом простого гер8 песа.

На заболевания, вызванные HSV, в структуре всех суперин8 фекций у детей приходится 22,9%, на заболевания, этиологи8 чески связанные с вирусом Herpes Zoster (герпес Зостер), — 8,15%, CMV8инфекция составляет 23,7%. Но клинически вы8 раженные проявления этой инфекции у детей составили 9,1%, субклинические формы болезни — 14,6%. К группе герпес8ви8 русных относится лимфоидная интерстициальная пневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эпштей8 на–Барра.

Помимо вирусных заболеваний у детей нередко присоеди8 няется грибковая инфекция, ее доля в общей массе инфек8 ционных поражений составляет около 1/4 среди суперинфек8 ций (24,7%). Основным возбудителем являются грибы рода Кандида, поражающие кожу с ее придатками, желудочно8ки8 шечный тракт и мочеполовую систему.

Удельный вес простейших в общей массе суперинфекций невелик, на них приходится всего около 12% случаев осложне8 ний. Наиболее часто встречается токсоплазмоз, протекающий в основном в скрытой форме, и пневмоцистоз. Наиболее ред8 кими осложнениями у ВИЧ8инфицированных больных остают8 ся проявления неопластических процессов.

Таким образом, ведущим в поражении ребенка ВИЧ являет8 ся бактериальный бронхолегочный компонент, к которому присоединяются столь характерные для больных ВИЧ/СПИД сопутствующие поражения вирусами, простейшими, грибами и микобактериями, которые, в свою очередь, определяют кли8 нические особенности заболевания в каждом конкретном слу8 чае, тяжесть течения и исход болезни.

628

На начальных этапах заболевания наиболее частыми при8 чинами развития сопутствующих инфекционных осложнений становятся вирусы семейства Herpes viridae и грибы рода Кан8 дида.

Вклинике заболеваний хронические формы течения прео8 бладали над острыми проявлениями. Более 2/3 пациентов

втечение 2 лет после инфицирования имели картину хрониче8 ской герпетической инфекции. Нередким является пораже8 ние цитомегаловирусом, однако с меньшими выраженностью и интенсивностью.

Всего паротит CMV8этиологии наблюдали у 13,5% больных ВИЧ8инфекцией детей. По мере прогрессирования заболева8 ния все клинические случаи перешли в хроническую форму с 28кратными, реже — 38кратными обострениями в год. В све8 те изложенного заболевания, вызываемые герпес8вирусами, следует расценивать как начальные признаки инфицирова8 ния вирусом иммунодефицита человека детей с бронхолегоч8 ной патологией бактериальной этиологии. В течение первого года после инфицирования они присоединяются более чем

втрети всех случаев, на третьем году поражают около полови8 ны всех заболевших. Тем не менее в ходе исследований выяс8 нилось, что у 50% заболевших детей кожные проявления ин8 фекции герпес Зостер развивались лишь к 5–88му году после заражения.

Ведущей причиной смерти детей с синдромом приобре8 тенного иммунодефицита являются поражения легких, ос8 новным возбудителем которых считается пневмоциста кари8 нии.

Часто встречающимся клиническим вариантом воспале8 ния легких является лимфоцитарная интерстициальная пне8 вмония (ЛИП), остающаяся патогномоничным осложнени8 ем у детей, пораженных вирусом иммунодефицита человека. Этиология пока не установлена. При микроскопическом ис8 следовании выявляется массивный выход и скопление в ин8 терстиции и околобронхиальных зонах плазматических кле8 ток, лимфоцитов, незрелых форм иммунокомпетентных клеток.

Вдифференциальной диагностике лимфоцитарно8интер8 стициальной и пневмоцистной пневмоний важным момен8 том является клиническая картина. Для ЛИП характерно по8 степенное медленное начало заболевания, выраженность

629

сухого кашля, смешанной одышки нарастает, больных также беспокоит повышение температуры тела до 37–37,8 °С. При этом аускультативно в легких не отмечается каких8либо нару8 шений, кроме амфорического дыхания. Типичных для других форм пневмонии влажных хрипов нет.

Еще одной частой причиной развития воспаления легких

удетей, пораженных ВИЧ, является грибковая инфекция, по8 ражающая 1 из 5 больных в течение 18го года после заражения,

у50% больных это осложнение сопровождалось проявлениями кандидоза на коже.

Фактически все случаи хронического поражения кожи и слизистых у ВИЧ8инфицированных детей (91,5%) впервые проявились как острые формы на 1–38м году с момента инфи8 цирования.

Редким в детском возрасте является инфицирование плес8 невыми грибами и грибами рода Criptococcus. Редким ослож8 нением на первом году после заражения считается и инфек8 ция микобактерией туберкулеза, которая поражает больных чаще через 2–3 года после заражения. Осложнения неопла8 стического характера среди больных ВИЧ в детском возрасте практически не встречаются.

Пневмоцистная пневмония относится к наиболее характер8 ной в СПИД8индикаторной патологии у взрослых. Она при8 соединяется в период, когда явления иммунодефицита значи8 тельно выражены.

Втаблице 3 представлены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной осложнений у ВИЧ8инфицирован8 ных детей и взрослых. Основные различия связаны с чрезвы8 чайно высокой частотой развития у детей рецидивирующих бактериальных инфекций и патологией, вызванной герпес8 вирусами, достигающих 100% у больных ВИЧ/СПИДом де8 тей.

У детей бактериальные инфекции являются основными проявлениями клинической симптоматики и причиной смертности в отличие от ВИЧ8инфицированных взрослых, среди которых бактериальные инфекции выявлены только

у32,5% больных и представляют небольшую часть от всего спектра СПИД8ассоциируемых заболеваний. Основными проявлениями рецидивирующих бактериальных инфекций

уВИЧ8инфицированных детей является патология со сторо8 ны легочной системы в виде хронических пневмоний (72,3%),

630