Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожистое воспаление (рожа) — острая инфекционная бо8 лезнь, характеризующаяся поражением кожи и подкожной клетчатки с образованием воспалительного очага, наличием вы8 сокой температуры тела, симптомами общего отравления (голов8 ная боль, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и т. д.).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем рожистого воспаления является бактерия — гемолитический стрептококк группы А. Впервые чистая куль8 тура от больного человека была получена в 1882 г. немецким ученым Ф. Фелейзеном. Заболевание наиболее широко рас8 пространено в зонах с умеренным климатом. Возбудитель об8 наруживается в почве, на растениях, а также в организме жи8 вотных и человека. Устойчив к воздействиям окружающей среды (сохраняется при низкой температуре, высушивании, выдерживает нагревание до 56 °С, устойчив к ультрафиолетово8 му излучению). Наибольшее число случаев заболевания отме8 чается в летние и осенние месяцы. Заражение может произойти как от больного человека, так и от здорового бактерионосителя (человека, в организме которого находится возбудитель ин8 фекции, но не вызывает развития болезни). Чаще всего прео8 бладает контактный механизм передачи инфекции — при по8 падании стрептококка через поврежденные слои кожи или

вредких случаях — через слизистые оболочки, микротравмы, опрелости, а также через загрязненные руки и перевязочный материал. Важным фактором развития заболевания является снижение иммунитета. Также возможен воздушно8капельный механизм передачи, в первую очередь стрептококк попадает

вносоглотку, а затем возможен перенос на кожу руками. По данным статистики, чаще всего заболевают женщины и по8 жилые люди — в 60% случаев. После перенесения заболевания вследствие неполноценного лечения, низкого иммунитета

571

и ряда сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, алкого8 лизм, хронические тонзиллиты, воспаление миндалин) может развиться повторная (рецидивирующая) рожа. Рецидив воз8 никает без наличия травмированных участков кожи. Происхо8 дить это может в результате попадания возбудителя в кровь, или же оставшаяся в очаге инфекция активизируется под воз8 действием каких8либо внешних факторов. Иммунитет после рожистого воспаления не вырабатывается. Рожистое воспале8 ние не является высококонтагиозным (заразным) заболевани8 ем, поэтому чаще всего встречается в виде единичных случаев. Эпидемиологические вспышки нехарактерны для этого заболе8 вания благодаря высокому уровню асептики и широкому при8 менению антибиотиков, но были отмечены случаи массового заболевания в больших коллективах (общеобразовательные учреждения, воинские части).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Различают несколько клинических форм по характеру по8 ражения:

1)эритематозная — проявляется выраженным обширным по8 краснением и отеком кожных покровов;

2)буллезная — образуются пузыри, заполненные жидкостью, на воспаленных участках кожи;

3)геморрагическая — появление кровоизлияний на коже в ви8 де мелкоточечной сыпи, а также в содержимом пузырей мо8 жет быть небольшое количество крови.

По течению процесса выделяют:

1)локализованную форму — поражение отдельных участков тела (лицо, спина, конечности);

2)распространенную — поражение кожи может переходить с одного места на другое;

3)метастатическую — появление воспалительных очагов в от8

далении друг от друга.

Заболевание может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. В большинстве случаев заболевание начинается остро. Длительность инкубационного периода может составлять от нескольких часов до 5 суток. Начало болезни проявляется рез8 ким подъемом температуры тела до 39–40 °С, ознобом; ощу8 щается общее недомогание в виде слабости, боли в мышцах.

572

При эритематозной форме уже через сутки после начала заболевания возникают болевые ощущения в местах будущих локальных поражений. Затем болезненность возникает в бли8 жайших к этим местам лимфатических узлах. Также наблюда8 ется чувство жжения, покраснение и отек пораженного участ8 ка. Кожные покровы в области очага воспаления горячие

инапряженные. Воспаленный участок резко отграничен от здорового. Отек может распространяться за пределы зоны по8 краснения, степень его распространения зависит от места на8 хождения на теле. Наиболее ярко он выражен в области век, губ, половых органов, передней стенки живота — местах с ра8 звитой подкожной клетчаткой. В области скул, подбородка

иволосистой части головы отек обычно бывает незначитель8 ным.

Буллезная рожа появляется через несколько дней после начала заболевания. На месте покраснения возникают раз8 личного вида и размера пузыри, которые содержат прозрач8 ную жидкость светлого цвета. При повреждении или спон8 танном разрыве пузырей из них вытекает содержимое, в результате образуются плотные корочки, которые подсы8 хают и отпадают через несколько недель. В дальнейшем на этих местах образуются эрозии. Для этой формы рожистого воспаления также характерно воспаление лимфатических узлов.

Геморрагическая рожа возникает в случае поражения мел8 ких кровеносных сосудов (капилляров), стенки которых стано8 вятся тонкими и часто разрываются, образуя подкожные кро8 воизлияния. Этой форме свойственно быстрое течение заболевания, образование пузырей с более плотными обо8 лочками, темной окраски с примесью крови в своем содержи8 мом. Одной из самых частых локализаций в 70% случаев рожи8 стого воспаления являются нижние конечности. Чаще всего воспалительный процесс находится в области голени, стопы, однако он может переходить на бедро и захватывать всю конеч8 ность. При этом, как правило, развивается воспаление паховых лимфатических узлов. На фоне повышения температуры и сим8 птомов общего отравления организма возникают местные проявления как в виде обширного разлитого покраснения, так и пузырей.

На втором месте по частоте поражения — рожистое во8 спаление на лице. В большинстве случаев оно развивается

573

в области щек, носа, лба. Очень часто процесс переходит на веки глаз, при этом возникает сильное сужение глазных щелей за счет выраженного отека. Чаще всего процесс протекает в ге8 моррагической или буллезной форме, вызывая обезображива8 ние лица.

При рожистом воспалении лица наблюдаются уплотнение, болезненность и увеличение в размерах подчелюстных лимфа8 тических узлов. Ранее люди, у которых обнаруживалась такая локализация рожи, подвергались немедленной госпитализа8 ции, так как тяжелыми осложнениями после болезни были ра8 звитие воспаления мозговых оболочек, некроза (омертвение тканей) век, слепота. В современной медицине при эффектив8 ном лечении антибиотиками эти осложнения практически не встречаются.

В периоде разгара болезни наряду с лихорадкой и местны8 ми проявлениями отмечаются изменения во внутренних орга8 нах и системах организма. Поражение нервной системы на8 блюдается в виде сильной головной боли, нарушения сна, тошноты, рвоты. В более тяжелых случаях могут быть спутан8 ность сознания, бред, повышение возбудимости вплоть до судорог. Со стороны сердечно8сосудистой системы отмечается обострение хронических заболеваний, а также нарушение рит8 ма сердечных сокращений, увеличение числа сердечных со8 кращений, снижение артериального давления. Поражение пи8 щеварительной системы проявляется отсутствием аппетита, болями в области живота, жидким стулом. Наиболее харак8 терным расстройством мочевой системы является значитель8 ное уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (до 250 мл), что может привести к такому осложнению, как оча8 говый гломерулонефрит.

Период выздоровления наступает после снижения темпера8 туры тела до нормы, исчезновения местных проявлений и сим8 птомов отравления обычно через 2 недели. При тяжелых фор8 мах болезни период выздоровления может затягиваться до 3–5 недель. Остаточные явления рожистого воспаления проявля8 ются в виде шелушения и пигментации пораженных участков кожи, длительного увеличения и болезненности лимфатиче8 ских узлов. Эти явления в дальнейшем могут быть причиной возвращения и обострения болезни. Повторное возникнове8 ние рожи может произойти как через несколько месяцев, так и через несколько лет.

574

ДИАГНОСТИКА

При рожистом воспалении лабораторные методы исследо8 вания имеют второстепенное значение. В анализе крови на8 блюдается незначительное увеличение СОЭ (скорости оседа8 ния эритроцитов), увеличено число лимфоцитов, что говорит о наличии воспалительного процесса. Отличительной особен8 ностью является появление С8реактивного белка и ускорение времени свертываемости крови. На фоне лечения антибиоти8 ками практически невозможно выделить стрептококк из оча8 га поражения или крови инфицированного человека. Основой для постановки диагноза является развитие симптомов забо8 левания: лихорадочное состояние, наличие местных пораже8 ний, воспаление лимфатических узлов, хотя на ранних ста8 диях необходимо отличать от других стрептококковых инфекций и хирургических заболеваний (абсцесс, флегмона). Большое сходство симптомов отмечается при возникновении абсцессов — покраснение, отек, признаки интоксикации (тем8 пература, слабость, озноб). Однако процесс воспаления не имеет четких границ, как при рожистом воспалении. При об8 ширном гнойном воспалении подкожной жировой клетчатки отличительной особенностью является резкая болезненность при прикосновении к месту поражения, также при нажатии отмечается плотный характер образований. Сильное сходство с геморрагической формой рожи имеет нагноившаяся гема8 тома — подкожное скопление крови в результате разрыва кровеносных сосудов. Это заболевание обычно развивается после ушиба без нарушения целостности кожных покровов, лимфатические узлы в процесс не вовлекаются. Для острой эк8 земы характерно появление зуда на пораженном участке кожи,

апри внимательном осмотре на месте воспаления можно вы8 явить как мелкие пузыри, мокнущие участки, так и сухие короч8 ки, чего не наблюдается при роже. При дерматитах не отмеча8 ются увеличение и болезненность лимфатических узлов,

атакже нет выраженных симптомов лихорадки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при данном заболевании можно разделить на общие (характерные для всех стрептокковых инфекций) и спе8

575

цифические (характерные для рожистого воспаления). В чи8 сло общих осложнений входят ревматизм — поражение око8 лосуставных мягких тканей, сепсис. К специфическим ослож8 нениям относят омертвение и язвы кожи, образование местного гнойного воспаления и воспаления подкожного жи8 рового слоя. Среди них чаще всего наблюдается омертвение кожи нижних конечностей после обширных кровоизлияний. На втором месте по частоте — гнойные образования, обычно они появляются на 4–58й день болезни. Проявляются болез8 ненными очагами на пораженном участке кожи, который бы8 стро нарастает, и образуется пузырь с гнойным содержимым. Весь процесс сопровождается подъемом температуры тела. В большинстве случаев это осложнение встречается в местах инъекций — на ягодицах, бедрах, плечах. Реже возникает за8 купорка глубоких вен тромбами. Признаками их возникнове8 ния являются длительные болевые ощущения в области голе8 ни и обширный отек.

К последствиям рожистого воспаления относят слоно8 вость — значительное увеличение в объеме мягких тканей, которое возникает в случае длительного воспаления лимфа8 тических узлов и застоя лимфы в них. Чаще всего слоновость развивается на нижних конечностях и лице после рецидиви8 рующей рожи.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Дети, больные рожистым воспалением, при тяжелых фор8 мах должны находиться в специализированных отделениях ле8 чебных учреждений. Необходима строгая изоляция от послео8 перационных больных. При гнойных осложнениях нужен перевод детей в гнойные хирургические отделения. В легких случаях допускается возможность проведения лечения в до8 машних условиях. Необходимо строгое соблюдение постель8 ного режима.

В помещении, где находится ребенок, нужно регулярно проводить влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, кварцевание, проветривание. Также большую роль играет обеспечение личной гигиены больного. Основную роль в лечении уделяют антибиотикотерапии. Одним из самых эффективных являются препараты пеницилинового ряда.

576

Препараты применяют в течение семи дней. В случае сохра8 нения стойких остаточных явлений через промежуток в 10 дней назначают повторный курс антибиотико8терапия со сменой препарата. Также возможно местное применение ан8 тибиотиков в виде раствора, повышающего количество прохо8 дящих через кожу лекарственных препаратов и обеспечиваю8 щего их максимальную концентрацию в месте применения. Для этого используют аппликации 50%8ного раствора диме8 ксида с димедролом, новокаином, пенициллином на пора8 женный участок.

Химиотерапия, применяемая при лечении рожистого во8 спаления, включает использование таких препаратов, как бактрим, сульфатон, продолжительность курса приема ле8 карств составляет от 7 до 12 дней. При сочетании приема де8 лагила с антибиотиками наблюдалось наиболее быстрое уменьшение отека и температуры тела. При вялом течении процесса и частых рецидивах используются препараты ме8 тилурацил и пирогенал. Для более быстрого прохождения местных проявлений болезни используют гормонотерапию. Противопоказанием к применению являются наличие оча8 гов отмирания кожи и тканей и индивидуальная неперено8 симость. В целях профилактики побочных явлений после приема лекарственных средств используются противоаллер8 гические препараты: димедрол, супрастин. Для борьбы с симптомами интоксикации проводят дезинтоксикацион8 ную терапию путем внутривенного введения физиологиче8 ского раствора — 500–800 мл, гемодеза, реополиглюкина в объеме 300–400 мл.

Необходимо учитывать количество полученной и выделен8 ной организмом ребенка жидкости. Для устранения отека и очищения организма используют мочегонные средства, отва8 ры трав — череды, зверобоя, крапивы, лопуха; почек березы. При обширных кожных поражениях применяют местное лече8 ние путем наложения антисептических повязок с 0,1%8ным риванолом или 0,02%8ным раствором фурацилина. Такие по8 вязки обладают противовоспалительным действием, способ8 ствуют скорейшему заживлению раны, предотвращают наг8 ноение. В случае инфицирования эрозий и появления гнойного отделяемого используются салфетки с эктерицидом (препаратом на основе рыбьего жира) и марганцово8вазели8 новые повязки. Часто проводят сочетание местного лечения

577

сфизиотерапевтическими процедурами — ультрафиолето8 вым облучением (УФО), ультравысокочастотной терапией (УВЧ) и с аппликациями парафина или нафталановой мази, 3–5 сеансов. Также для повышения тонуса лимфатических и кровеносных сосудов применяют радоновые ванны, около 10 процедур. Комплекс криотерапии (замораживание струей хлорэтила верхних слоев кожных покровов в очаге пораже8 ния) и антибиотиков вызывает гибель стрептококка и умень8 шает воспаление.

Для лечения рожистого воспаления широко используют фитотерапию. В литературе были описаны случаи полного из8 лечения применением одних лишь травяных сборов у детей

снепереносимостью лекарственных препаратов. Наиболее эффективным является сбор из корневища аира, корня солод8 ки, листьев эвкалипта и крапивы, травы тысячелистника обыкновенного и сушеницы топяной. А также сбор из цветков ромашки, календулы, корня лопуха, травы мать8и8мачехи, ци8 кория, цветков бессмертника.

Все части сбора берутся в равных пропорциях, завариваются кипятком и настаиваются в течение ночи. Применяют внутрь по 30–50 мл 4 раза в сутки в течение недели. Бактерицидным дей8 ствием, направленным на уничтожение стрептококковой ин8 фекции, обладает лук, чеснок, настой череды и репейника. Отвар семян дикой моркови и шишек хмеля, настойка эхинацеи и ты8 сячелистника угнетают рост и размножение стрептококка. Отва8 ры из ягод малины, вишни, листьев смородины и клевера обла8 дают жаропонижающими свойствами.

Как противовоспалительное средство используют траву ба8 гульника, полыни, спаржи, шалфея. Для общеукрепляющей те8 рапии назначают прием витаминов (витрум, компливит, алфа8 вит) и препараты, повышающие защитные свойства организма (иммунал).

Прогноз при заболевании рожистым воспалением с учетом своевременно начатой терапии благоприятный. Выздоровле8 ние, как правило, наступает не ранее чем через две недели. Выписка ребенка возможна на седьмой день после нормализа8 ции температуры тела.

Пациентов со вторичным поражением рожей устанавлива8 ют на диспансерный учет к педиатру и наблюдают в течение трех месяцев, а при часто повторяющихся рецидивах контроль продлевается до двух лет.

578

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

К общим мерам относятся:

1)соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, смена белья);

2)предотвращение появления мелких ран — ссадин, мозолей, опрелостей и микротравм кожных покровов;

3)своевременное лечение хронических очагов инфекции — отита, тонзиллита, гайморита;

4)устранение неблагоприятных условий труда, связанных с рез8 кой сменой температуры, переохлаждением. Специфической профилактики (вакцины) по борьбе со

стрептококковой инфекцией не существует, поэтому прово8 дят профилактические введения антибиотиков и химиопрепа8 ратов (делагил). Показанием для проведения профилактики по развитию рожистого воспаления являются частые возвра8 ты заболевания (рецидивы), появление его сезонности, оста8 точные явления после перенесенного заболевания (воспаление лимфатических узлов). При частых рецидивах проводится кру8 глогодичная многолетняя профилактика, препарат вводится внутримышечно каждые 3–4 недели в течение 2–3 лет. Для про8 ведения бициллинопрофилактики необходимо установить переносимость препарата. К побочным действиям относится возникновение покраснения и зуда в месте введения препара8 та, а также появление кожной сыпи и подъем температуры до субфебрильных цифр (37–38 °С) в течение нескольких дней. Профилактическое введение бициллина85 должно проводить8 ся только после качественного терапевтического лечения и физиотерапевтических процедур. Комплекс этих мероприя8 тий снижает риск возникновения рожистого воспаления почти в шесть раз. По данным статистики, наиболее успешные ре8 зультаты наблюдаются у детей, которые состоят на диспансер8 ном учете. Диспансеризация включает в себя своевременное выявление, первичное обследование, лечение и постановку на учет лиц с рожистыми воспалениями. Активная диспансе8 ризация предусматривает профилактическое лечение бицил8 лином85, физиотерапевтические процедуры, периодическое, не реже одного раза в три месяца, обследование больных. При постановке на диспансерный учет на каждого ребенка за8 водится карта, в которой регистрируются все данные анализов,

579