Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 1. СТОЛБНЯК

Столбняк — острое, тяжело протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы, вследствие которого развивается напряже8 ние скелетных мышц, периодически возникающими судоро8 гами, увеличением общей возбудимости, симптомами общего отравления организма (слабость, головная боль, недомогание, повышение температуры тела).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем инфекции является анаэробная бактерия клостридия — палочка, способная развиваться только при ма8 лом количестве или полном отсутствии кислорода в среде ее обитания, — Clostridium tetani. Во внешней среде она образует споры (капсулы), которые имеют большую устойчивость к воздействию природных факторов (температуры, ультрафи8 олетовых лучей). В глубоких слоях земли защищенные от воз8 действия прямых солнечных лучей споры могут сохраняться

втечение многих лет. Также их можно выявить в пресной и со8 леной воде, домашней пыли, фекалиях животных и человека. Вегетативные формы клостридии, размножившиеся в благо8 приятных условиях, восприимчивы к нагреванию и воздей8 ствию дезинфицирующих средств. Споры погибают лишь при длительной стерилизации в автоклаве под воздействием водя8 ного пара под большим давлением.

Случаи заболевания столбняком были описаны еще Гип8 пократом в V в. до н. э., также было отмечено, что болезнь воз8 никает в большинстве случаев среди мужчин во время войны, а у женщин — после родов или абортов. На тот момент методов борьбы с этой опасной инфекцией не было, количество людей, умерших от столбняка, исчислялось тысячами. Только лишь

в1890 г. ученый Кнуд Фабер сумел выделить и определить столбнячный токсин, в результате чего была доказана инфек8

561

ционная природа болезни. С этого времени начались попытки создания вакцины. Активная иммунизация населения началась

вXX в., когда биолог Рамон создал столбнячный анатоксин — вещество, не вызывающее заболевания, но способствующее выработке в организме антител. Заболевание столбняком встречалось повсеместно. Было отмечено, что чаще всего за8 болевание встречается в странах с теплым климатом, где до8 минирует сельское хозяйство и животноводство. Источником инфекции являются животные и человек, из организма кото8 рых возбудитель с фекалиями попадает во внешнюю среду, преимущественно в почву. Чаще всего возбудитель попадает

ворганизм человека через поврежденные кожные покровы (ожоги, раневые поверхности, отморожения). Также в литера8 туре были описаны случаи, когда заражение происходило по8 сле введения загрязненных сывороток, вакцин. Ранее в боль8 шинстве развивающихся стран столбняк представлял главную причину смертности новорожденных детей. Установлен факт, что чаще всего поражаются маленькие дети мужского пола с рождения до пяти лет. Также на уровень заболевания влияют условия проживания, наличие специфического иммунитета у матери. Большинство случаев заражения отмечается в весен8 не8осенний период.

Развитие заболевания начинается с момента попадания спор столбняка в поврежденные или омертвевшие ткани орга8 низма. При снижении уровня кислорода в тканях начинается прорастание и размножение спор. Палочки столбняка спо8 собны вырабатывать экзотоксин (ядовитое для организма ве8 щество) — тетаноспазмин, который с током крови разносится по всему организму, накапливаясь в нервно8мышечных узлах, он постепенно поражает нервную систему. Этот токсин опре8 деляется как мощный органический яд, стоит на втором месте после ботулизма. Доза токсина в организме на уровне 130 мкм является для человека смертельной. При его проникновении

вцентральную нервную систему наблюдаются гипертонус (по8 вышение напряжения) мышц, спазмы и судороги. Также он способствует развитию тахикардии (учащенному сердцебие8 нию), аритмии (нарушению ритма сердечных сокращений), нестойкой гипертензии (повышению кровяного давления), спазму сосудов и т. д. Накапливаясь в тканях, токсин прочно с ними связывается и в дальнейшем не только не разрушается, но и не нейтрализуется антитоксином. Столбнячная инфекция

562

является причиной развития удушья в результате судорожного синдрома, остановки сердечной деятельности или дыхания, что впоследствии приводит к смерти больного.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Вклинической картине столбняка выделяют, как правило, три формы: местную, общую и головную. В зависимости от тя8 жести течения — легкую, среднетяжелую, тяжелую формы. За8 болевание развивается по трем периодам.

Продолжительность инкубационного периода (время от мо8 мента попадания инфекции в организм человека до появле8 ния первых симптомов заболевания) может зависеть от кли8 нической формы, но в большинстве случаев составляет от 3 до 14 дней. Чем меньше длится инкубационный период, тем тя8 желее протекает заболевание. Заболевание начинается остро.

Впродромальном периоде (периоде предвестников заболе8 вания) при местном столбняке наблюдаются тянущие боли

вобласти раны, подергивание мышечных волокон около нее. Эти явления могут продолжаться в течение нескольких недель, а затем пройти без последствий. Лишь в небольшом количестве случаев они являются предвестниками развития генерализо8 ванной (общей) формы заболевания. Общий столбняк имеет более широкое распространение. Первым характерным приз8 наком является резкое напряжение жевательных мышц, про8 является в затруднении открывания рта (тризм). Может соче8 таться с невозможностью больного наклонить голову вперед из8за сильного напряжения мышц, которые разгибают голову, и затруднения в процессе глотания. К наиболее ранним сим8 птомам относят беспокойство, головные боли, раздражитель8 ность. Спазм мимических мышц лица обусловливает «сардони8 ческую улыбку». Затем постепенно возникают периодические тонические напряжения различных групп мышц. Поражение длинных мышц спины приводит к тому, что больной принима8 ет вынужденное изогнутое положение, прикасаясь к кровати только головой и стопами. К 3–48му дню появляется спазм мышц живота и конечностей, в большей степени ограничены движения ног. Тоническое напряжение распространяется сверху вниз. Из8за сильного перенапряжения межреберных и диафрагмальных мышц часто происходит расстройство ды8

563

хания, оно становится неглубоким и учащенным. При сокра8 щении мышц промежности затруднены акты мочеиспускания и дефекации. На фоне повышенного тонуса мышц возникают общие судороги, которые могут длиться от секунды до нес8 кольких минут и периодически повторяться несколько раз в сутки, а при тяжелых формах — несколько раз в минуту. Провоцировать возникновение судорог может любой раздра8 житель: зрительный (яркий свет), слуховой (громкий звук) или тактильный (прикосновение). Возникновение судорог начи8 нается внезапно, лицо больного принимает синюшную окра8 ску, судорожные мышечные движения выражены более яр8 ко, больной покрывается потом. Во время приступов у пострадавшего сохраняется сознание, он испытывает силь8 ные боли и чувство страха. Температура тела обычно повыша8 ется: чем она выше, тем тяжелее течение заболевания.

Взависимости от тяжести течения выздоровление наступа8 ет через 14–20 дней, а также может затягиваться до нескольких месяцев.

Вредких случаях наблюдается головной столбняк. Продол8 жительность инкубационного периода при нем составляет 1– 2 дня. Проявляется в основном после травм головы: ране8 ний, попадания инородных тел в полость носовых пазух, при среднем отите. Наиболее типичным для этой формы яв8 ляется поражение черепных нервов, а чаще — всего лицевого нерва. Впоследствии может развиться и общий столбняк. У но8 ворожденных детей столбняк развивается в течение первых 10 дней жизни. Проявляется в виде нарушения акта сосания, сильного беспокойства, плача. Затем появляются нарушение глотания, мышечная скованность, судороги.

ДИАГНОСТИКА

Большую роль при постановке диагноза играет наличие ха8 рактерных признаков заболевания, однако следует отличать столбняк от других заболеваний со схожими проявлениями болезни. На ранних стадиях столбняк у новорожденных необходимо отличить от родовых травм головы, при которых наблюдаются сначала вялость, а затем повышенная возбуди8 мость, судороги, но в отличие от столбняка поражение нер8 вной системы носит местный характер, сознание отсутствует.

564

При врожденном гипопаратиреозе (снижение функции пара8 щитовидных желез) нет такого явления, как тризм (спазм же8 вательных мышц), и температура тела остается в пределах нор8 мы. В случае заболевания бешенством возбуждение возникает периодически, течение заболевания часто сопровождается рвотой, психическими расстройствами. В случае отравления лекарственным препаратом стрихнином развитие судорог на8 чинается с нижних конечностей, а заканчивается судорогами верхних конечностей.

Большую роль играют лабораторные методы исследования. Для исследования необходимо обнаружить место проникно8 вения инфекции в организм — порез, царапина, укус. Именно из этого места берутся материал для лабораторной диагности8 ки — гной, омертвевшие ткани, инородные тела. В ряде случа8 ев для исследования берется образец из носовых ходов, налет с миндалин, влагалищные выделения. В то же время палочку столбняка можно обнаружить в старых ранах, рубцах, однако она не вызывает развитие болезни, так как нет благоприятных условий для ее размножения. Результаты стандартных лабора8 торных исследований не дают полной информации для поста8 новки диагноза. В общем анализе крови общее число лейко8 цитов (клеток, участвующих в защитных реакциях организма) может находиться в пределах нормы или немного увеличи8 ваться.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Из8за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирацион8 ная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких случаях — скопление возду8 ха в грудной клетке. Последствиями выраженного судорожного синдрома являются прикусывание языка и слизистой оболоч8 ки щеки, переломы позвонков, внутримышечные гематомы (сгустки крови). При длительно продолжающихся судорогах наступает обезвоживание организма (дегидратация) и общее истощение. У новорожденных столбняк часто осложняется общим заражением организма болезнетворными бактериями (сепсис) при попадании палочки столбняка через пупочную

565

ранку. При этом появляется покраснение, гнойное отделя8 емое, неприятный запах в области пупка. При тяжелой форме столбняк может заканчиваться летальным исходом обычно

втечение первой недели. У перенесших инфекцию детей

вбольшинстве случаев остаются кратковременное или полное нарушение чувствительности и движений в конечностях (па8 резы или параличи), а также нарушения в психическом и эмо8 циональном развитии. Причиной этому становится длитель8 ная остановка дыхания во время спазмов. В ряде случаев столбняк может значительно ухудшить течение трофических язв, абсцессов (гнойный очаг), гангрены.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной задачей при лечении столбняка является непо8 средственное удаление источника образования токсина — столбнячной бактерии, выведение из кровяного русла токсина и проведение поддерживающей терапии. Лечение проводят

вспециализированных отделениях больниц. Больного ребенка помещают в отдельную затемненную палату с минимальным доступом звука, где ему будет обеспечено адекватное дыхание (аппарат искусственной вентиляции легких). Первичным ме8 роприятием является введение в близлежащие с раной ткани противостолбнячной сыворотки. После этого проводятся хи8 рургическая обработка раны и удаление инородных тел. При этом мероприятии необходимо создать прямой доступ ки8 слорода и быстрое удаление раневого отделяемого. Детям, не привитым от столбняка, проводят активно8пассивную про8 филактику столбнячным анатоксином для выработки антител. В настоящее время наиболее широко используют специфиче8 ский γ8глобулин, который применяется для лечебных и профи8 лактических целей. Для воздействия на циркулирующий

вкрови токсин проводят внутримышечное введение противо8 столбнячной сыворотки в подогретом виде или же столбняч8 ного адсорбированного анатоксина с перерывом в 3–5 дней, всего — 3–4 раза.

Лечение антибиотиками оказывает воздействие на разви8

вающиеся формы столбнячной палочки, накопившейся в омертвевших тканях, способствуя ее уничтожению. Наибо8 лее часто используют препараты пенициллинового ряда.

566

При индивидуальной непереносимости пенициллин может быть заменен тетрациклином. При интенсивной терапии столбняка большое внимание уделяется уменьшению или полному снятию судорожного синдрома. С данной проблемой позволяют бороться нейролептики — лекарственные препара8 ты, действие которых направлено на успокоение и расслабле8 ние ребенка, — аминазин, дроперидол. При тяжелом течении процесса проводят длительное расслабление мускулатуры такими препаратами, как тубарин, диплацин, в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Такие больные после введения лекарственных средств должны обязательно нахо8 диться под мониторным наблюдением с контролем эффектив8 ности обеспечения дыхания.

Большое значение уделяется поддержанию электролитного и калорийного балансов. Пища должна быть обогащена ви8 таминами В1, В2, С, А, а также содержать оптимальное коли8 чество белков, жиров, углеводов. Необходимо контролировать вес больного путем ежедневного взвешивания, следить за объемом выпитой и выведенной из организма жидкости, так как много воды выходит с потом во время судорог. Для возме8 щения жидкости назначается введение 5%8ного раствора глю8 козы и физиологического раствора. Питание таких больных в большинстве случаев осуществляется через введение жидкой пищи с помощью желудочного зонда или внутривенными вливаниями специальных растворов. При этом необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника — при за8 порах делают очистительную клизму, а при длительном нео8 порожнении мочевого пузыря устанавливают катетер. Энте8 ральное питание — введение пищи через рот — можно осуществлять лишь у некоторых больных при легком течении процесса. Огромную роль играет уход за полостью рта и со8 стояние кожных покровов. С целью профилактики пролежней производят частую смену положения больного, ежедневную смену постельного и нательного белья, растирание кожи кам8 форным спиртом. При лечении новорожденных детей много проблем связано с мероприятиями по проведению искус8 ственной вентиляции легких, интубации трахеи — введению специальной трубки для обеспечения проходимости дыха8 тельных путей, поддержанию гидратации и назначению успо8 каивающих средств. Все действия должны проводиться очень активно.

567

При затруднении в проведении этих мероприятий прибега8 ют к энтеральному введению (применение препаратов через рот) успокаивающих средств и препаратов для мышечного рас8 слабления. Для снятия судорожного синдрома внутривенно вводят диазепам. Для выработки γ8аминобутировой кислоты, которая ослабляет чувствительность нервных окончаний и уменьшает спазм, назначают дополнительное введение пи8 ридоксина.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время профилактика подразделяется на пла8 новую и неотложную (экстренную). К мероприятиям плано8 вой профилактики столбняка относят введение населению противостолбнячной сыворотки — вакцинацию. Актуальны8 ми темами являются борьба с травматизмом на производстве и в бытовых условиях, поддержание санитарных условий в ме8 стах проживания и государственных учреждениях, борьба с наркоманией и проведением подпольных абортов. Наиболее распространена в современной медицине комбинированная вакцина от дифтерии, столбняка, коклюша — инфанрикс (Бельгия). Широкое ее применение в последние годы вызвано тем, что она гипоаллергенна. Частота возникновения каких8 либо осложнений после ее введения составляет 1 : 1000. Также возможно ее совмещение с другими вакцинами. Противопо8 казанием является индивидуальная непереносимость ее ком8 понентов.

При проведении качественной вакцинации возникает ми8 нимальный риск развития столбняка. По данным статистики, среди детей в возрасте 6–11 лет число иммунных (невоспри8 имчивых) к столбняку составляет 88%, а у людей старческого возраста — всего лишь 27%.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах, отморожениях, уку8 сах животными, при обширном отмирании тканей, гнойных воспалениях. В этом случае профилактические меры осу8 ществляются путем первичной хирургической обработки ра8 ны и введением 1 мл адсорбированного столбнячного ана8

568

токсина. При его отсутствии можно ввести дифтерийно8 столбнячный анатоксин (АДС8М). Противопоказаниями к проведению экстренной профилактики являются индиви8 дуальная непереносимость или повышенная чувствитель8 ность к препарату, а также наличие беременности. Полный курс иммунизации АС8столбнячным анатоксином для людей среднего возраста включает проведение двух прививок с ин8 тервалом 30–40 суток и повторной вакцинацией (ревакцина8 цией) через 6–12 месяцев. По сокращенной схеме полный курс иммунизации осуществляют однократным введением вакцины АС в двойном объеме и ревакцинацией через 6–12 месяцев. При инфицированных ранах рекомендовано вво8 дить ПСС — сыворотку противостолбнячную лошадиную. Непосредственно перед введением ПСС необходимо прове8 сти внутрикожную пробу на чувствительность к чужеродно8 му белку. При положительном результате на месте введения появляются отечность и выраженное покраснение, людям с такой реакцией на ПСС введение вакцины запрещено. Если местной реакции не обнаруживается, то подкожно вво8 дят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии каких8 либо проявлений через 30 мин вводят остальное количество дозы. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым в обязательном порядке предус8 мотрено наблюдение в течение первого часа после введения про8тивостолбнячных препаратов. При повышении темпе8 ратуры, появлении сыпи, болей в суставах после получения ПСС необходимо срочно обратиться к врачу. В качестве по8 бочных явлений на введение вакцины могут быть небольшое уплотнение и болезненность в месте введения. Общей реак8 цией организма являются незначительный подъем темпера8 туры тела, сонливость, потеря аппетита. Как правило, они обычно проходят в течение недели и не требуют проведения лечения. В ряде случаев могут возникать тяжелые реакции в виде крапивницы — появления на теле мелкоточечной сы8 пи, зуда, коллапса (резкого падения артериального давле8 ния) и аллергической реакции, признаками которой являет8 ся беспокойство, учащенное сердцебиение, затруднение дыхания, затем отмечаются снижение артериального давле8 ния, судороги. Противопоказаниями к проведению привив8 ки являются аллергические реакции на столбнячный ана8 токсин или препараты, входящие в его состав, а также

569