Детские инфекционные болезни. Полный справочник

2.Количество эритроцитов и показатели гемоглобина сни8 жены (анемия), так как сохраняются кровоизлияния и крово8 течения.

3.В крови постоянно повышается содержание азота (азо8 темия).

На 13–168й день от начала болезни признаки почечной не8 достаточности постепенно уменьшаются, облегчаются боли

впояснице, прекращается рвота. Болезнь переходит в полиури8 ческий период.

Полиурический период. Продолжительность этого периода составляет от 10 до 14 дней. Постепенно увеличивается ко8 личество выделяемой мочи с повышением суточного объема до 5–8 л в сутки. Состояние детей заметно улучшается, по8 является аппетит, прекращаются тошнота и рвота, нормали8 зуется сон, проходят головные боли, однако появляется сильная жажда. Боли в поясничной области уменьшаются, приобретают характер тянущих, ноющих и постепенно про8 ходят.

Период выздоровления. В начале четвертой недели болезни наступает период раннего выздоровления (реконвалесцен8 ции), который длится до 3–4 недель. Период поздней рекон8 валесценции может продолжаться до одного года.

Этот период характеризуется постепенным выздоровле8 нием ребенка. Объем мочи соответствует возрастной норме. Состояние ребенка нормализуется. Но довольно длительное время могут сохраняться жалобы на умеренную слабость, необъяснимую утомляемость.

По тяжести протекания заболевания его делят на легкое, средней тяжести и тяжелое.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обратить внимание на предшествующее нача8 лу заболевания пребывание в местах нахождения грызунов, появление типичных симптомов (резкое повышение темпера8 туры, поражение почек и кровотечения и кровоизлияния), особенно в летне8осенний период.

При лабораторном исследовании крови выявляют увеличе8 ние числа лейкоцитов и плазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов. В общем анализе мочи опре8

531

деляют снижение относительной плотности, высокое содержа8 ние белка, эритроцитов и других элементов.

Основным методом лабораторной диагностики геморрагиче8 ской лихорадки с почечным синдромом является серологический метод. Сущность его заключается в выявлении антител против воз8 будителя заболевания. Диагностически значимым является нара8 стание количества антител в 3–4 раза к 5–78му дню заболевания. Первую пробу крови берут сразу после поступления в стационар. Основными методами специфической диагностики геморрагиче8 ской лихорадки являются реакция иммунофлюоресценции, реак8 ция связывания комплемента и реакция торможения гемагглю8ти8 нации. В специализированных лабораториях проводится выделение вируса из крови больных путем заражения грызунов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжелыми и часто встречающимися осложне8 ниями геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются инфекционно8токсический шок, острая почечная недостаточность, разрыв почки, геморрагический синдром с кровоизлияниями в надпочечники, мозг и другие внутрен8 ние органы, массивные кровотечения, острая сердечно8сосу8 дистая недостаточность, пневмония, абсцессы, отек легких.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ребенка с диагнозом геморрагическая лихорадка с почеч8 ным синдромом необходимо немедленно госпитализировать

винфекционный стационар (при невозможности лечения

винфекционном стационаре подойдет любое лечебное заве8 дение, так как для окружающих людей больной не опасен). Следует заметить, что транспортировать больного нужно очень осторожно на носилках с матрацем, в пути максимально исключить толчки и тряску. При появлении признаков ослож8 нения основного заболевания транспортировка осуществля8 ется специализированной (желательно — реанимационной) бригадой, оказывая уже в дороге медицинскую помощь.

Вбольнице ребенку назначается строгий постельный режим, сроки которого напрямую зависят от степени тяжести заболева8

532

ния (в среднем при легкой форме — до 2 недель, при среднетя8 желой — 2–3 недели и при тяжелой — 3–4 недели).

Необходимо соблюдение диеты. В рационе больного ре8 бенка ограничиваются мясные и рыбные блюда, однако со8 держание белков и углеводов должно быть достаточным. Во время болезни ребенку нужно давать продукты, богатые ка8 лием (изюм, чернослив, курага, картофель и другие), витами8 ны (особенно аскорбиновая кислота, Р8витаминные препара8 ты). Оправданно применение молочно8растительной диеты. Ограничения соли не требуется.

Питьевой режим в инкубационном и лихорадочном перио8 дах не ограничивается, ребенок может выпить любое количе8 ство жидкости по потребности, при наступлении олигуриче8 ского периода жидкость дается при контроле объема выделенной мочи, и в полиурическом периоде количество жидкости снова не ограничивается.

Комплекс лечебных манипуляций зависит от фазы и тяже8 сти заболевания.

При выраженном отравлении организма токсинами, кото8 рое наблюдается при тяжелом течении заболевания, применя8 ют внутривенное капельное введение жидкости (раствор глюко8 зы 5%8ный и/или изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин).

Необходимо нормализовать водно8солевой баланс. Коли8 чество жидкости, поступившей в организм (выпитой, при8 нятой с пищей, введенной внутривенно), должно соответ8 ствовать объему жидкости, выделенному с мочой, рвотой, при дыхании.

Гормональное лечение используют в тяжелых случаях (если имеется угроза возникновения прогрессирующей почеч8 ной или сердечно8сосудистой недостаточности, при продолжи8 тельном олигурическом периоде).

Необходимо использование противоаллергических препа8 ратов (супрастин, кларитин, цетрин и др.).

Так как заболевание сопровождается поражением сосудов, то важно применять средства, улучшающие кровобращение: трентал, курантил, гепарин. Эффективно помогают мочегон8 ные препараты: лазикс, маннитол.

В некоторых случаях используют высокие клизмы с ра8 створом соды, промывание желудка. При сильных болях в жи8 воте или пояснице применяют обезболивающие средства.

533

Этиотропная терапия (лечение, направленное на подавле8 ние возбудителя заболевания) заключается в использовании противовирусных лекарственных веществ (рибавирин, риба8 мидил). Получен специфический иммуноглобулин (антитела против буньявирусов). Возможно использование плазмы кро8 ви выздоравливающих людей.

Если присоединяется бактериальная инфекция, оправдано использование антибиотиков.

При необходимости проводится очищение крови (диализ) с помощью специального аппарата, который называется «ис8 кусственная почка».

Больные дети должны находиться в лечебном учреждении до выздоровления.

После выписки из больницы ребенок наблюдается инфек8 ционистом или педиатром. Посещение детских садов и школ возможно при нормализации биохимических анализов крови

имочи и после консультации уролога или нефролога. По по8 казаниям проводится функциональное исследование почек.

Продолжительность наблюдения за переболевшими деть8 ми в поликлинике устанавливают в зависимости от тяжести перенесенного заболевания: при легком течении — 3–4 меся8 ца, средней тяжести и тяжелом с выраженной острой почечной недостаточностью — длительное, до полного клинического выздоровления. Ребенок осматривается участковым педиат8 ром 1 раз в три месяца. Лабораторное обследование включает: исследование анализов крови и мочи, анализа мочи по Нечи8 поренко, пробы Зимницкого, посев мочи на флору, исследо8 вание крови на остаточный азот и креатинин.

Рекомендуется санаторно8курортное лечение.

Прогноз заболевания благоприятный. Такие осложнения, как разрыв почек, уремическая кома, воспаление вещества

икоры головного мозга, опасные для жизни больного, возни8 кают достаточно редко.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Основными методами профилактики геморрагической ли8 хорадки с почечным синдромом являются борьба с грызуна8 ми, недопущение их в помещение и защита людей от контак8

534

ГЛАВА 3. МАЛЯРИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Малярия — это группа острых инфекционных протозой8 ных болезней человека, которые передаются при укусах ко8 марами рода анофелес и характеризуются приступообразным повышением температуры, снижением уровня гемоглобина, увеличением размеров печени и селезенки. Заболевание про8 текает с обострениями.

Малярия в переводе со средневекового итальянского языка означает «плохой воздух», а также ранее это заболевание было известно как «перемежающаяся, или болотная, лихорадка». Ежегодно регистрируется около 350–500 млн случаев заболе8 вания малярией. Наибольшая заболеваемость (85–90%) при8 ходится на страны с жарким климатом и на регионы с повы8 шенной влажностью и средней годовой температурой выше 16 °С (территория Африки к югу от пустыни Сахара). Очень редко малярия встречается в климатических зонах умеренного климата и отсутствует в околополярных областях. В странах с тропическим и субтропическим климатом малярия входит в список самых распространенных болезней и считается ос8 новной причиной нетрудоспособности и смертности местно8 го населения.

В основном заболевают дети до пяти лет.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем малярии являются простейшие рода плазмо8 дий четырех видов, являющихся опасными для человека: фал8 ципарум, вивакс, малярие и овале. Варианты плазмодия отли8 чаются биологическими и иммунологическими свойствами, а также чувствительностью к лекарственным средствам. В не8 которых странах возбудитель малярии имеет лекарственную устойчивость к препаратам: хингамин, хлорихин, акрихин,

536

хинин. Если возбудитель устойчив к лекарственным препара8 там, то заболевание протекает более тяжело и длительно.

Плазмодий вивакс является возбудителем трехдневной ма8 лярии и имеет наибольшую распространенность в странах Азии, Южной и Центральной Америки. Возбудитель овале8 малярии — в Экваториальной Африке, а плазмодий фалципа8 рум и малярие — в Экваториальной Африке, Азии, Южной

иЦентральной Америке.

Восновном малярия распространена в пределах тропиков

исубтропиков. Жители других регионов гораздо реже заболе8 вают от завезенных комаров.

Человек — это промежуточный хозяин возбудителей маля8 рии и заражается в результате укуса самки комара. Оконча8 тельным хозяином является сам комар.

Иммунитет при малярии возникает для каждого варианта плазмодия индивидуально.

Жизненный цикл возбудителя малярии состоит из двух этапов развития: полового (стадия роста и развития в комарах)

ибесполого (стадия роста и развития в организме человека), которые проходят со сменой хозяина. Переносят малярийно8 го паразита исключительно самки комара, потому что у муж8 ских особей ротовой аппарат недоразвит. Стадия размноже8 ния возбудителя малярии в организме человека начинается с момента укуса его больным насекомым. В организме проме8 жуточного хозяина (человека) плазмодий малярии проделыва8 ет сложный цикл развития. Вместе со слюной насекомого (в которой возбудитель сохраняется до 2–2,5 месяца) в кожу

икровь попадают подвижные, очень мелкие разновидности плазмодия, которые называются спорозоитами. Через некото8 рое время они проникают в эритроциты, где происходит их дальнейшее развитие. Затем с током крови паразит попадает в клетки печени, где спорозоиты переходят в следующую фазу своего превращения — в шизонты. После этого начинается бес8 полое размножение плазмодия. Эта стадия называется ткане8 вой (преэритроцитарной) шизогонией и продолжается у разных видов плазмодия от 6 до 15 суток. Каждый шизонт дробится на несколько мелких одноядерных особей, которые называются мерозоитами. Они попадают в кровь и внедряются в эритроци8 ты. В одном эритроците может быть один или несколько мел8 ких особей, а уровень паразитов в крови (доля пораженных эритроцитов) часто составляет 20%. В эритроците нарушаются

537

клеточная структура и процессы жизнедеятельности, он разру8 шается, и содержащиеся в нем мерозоиты попадают в общий кровоток. Начинается период эритроцитарной шизогонии, ко8 торый длится 2–3 дня. Затем мерозоиты проникают в здоровые эритроциты, и цикл развития возбудителя малярии в орга8 низме человека повторяется. Массовое разрушение эритро8 цитов сопровождается приступом озноба и резкого повы8 шения температуры, что вызывается поступлением в кровь большого количества продуктов жизнедеятельности плазмо8 диев. Как правило, это связано с проникновением в кровь чужеродного белка. Если инфекционным агентом является фалципарум, то приступы повторяются каждый второй день, вивакс — каждый третий день, малярие — каждый четвертый. Количество циклов бесполого развития может быть различ8 ным. Затем начинается подготовка к половому процессу. Не8 которые мерозоиты превращаются в незрелые половые клет8 ки, похожие на человеческие сперматозоиды и яйцеклетки. Женские клетки (макрогаметоциты) имеют большие размеры, чем мужские (микрогаметоциты). Эти половые клетки заразны для комаров (они имеют типичную серповидную форму). За8 вершающее развитие паразита возможно только в желудке ко8 мара, куда попадает кровь больного человека при укусе комара. Бесполые мерозоиты погибают в желудке насекомого, а незре8 лые половые формы превращаются в гаметы (зрелые половые формы). При сливании женской и мужской половых клеток формируется одноклеточный зародыш, который внедряется в кишечник комара. Постепенно зародыш увеличивается в раз8 мерах и становится ооцистой, которая имеет достаточно кру8 пные размеры, видимые даже невооруженным глазом. Через определенное время ооциста распадается на множество (до 1000) спорозоитов. Этот этап называется спорогонией. Затем спорозоиты передвигаются к голове комара и концентрируют8 ся в слюнных железах. Отсюда при укусе насекомым они опять попадают в организм промежуточного хозяина — человека.

Функциональные изменения, возникающие в организме больного ребенка, связаны с разрушением эритроцитов и вы8 ходом в кровь малярийных паразитов, токсических веществ и продуктов их жизнедеятельности (эритроцитарная шизого8 ния), что является причиной повышения температуры тела. Действие токсических веществ возбудителя приводит к рас8 пространенному сужению (спазму) сосудов, следствием чего

538

является выраженный озноб. Затем сосуды резко расширяют8 ся, и наступает период жара. Вещества, образующиеся в ре8 зультате разрушения эритроцитов, приводят к повышению вязкости крови, и нарушается кровообращение. Развиваются нарушения функций органов и систем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Малярия протекает по типу приступов, включающих три периода: озноб, жар и пот.

Особенности симптомов заболевания зависят от типа воз8 будителя.

Трехдневная малярия вивакс. Инкубационный (скрытый) период составляет от 10–20 дней до 6–13 месяцев, что опреде8 ляется типом возбудителя.

Началу заболевания предшествует непродолжительный продромальный период, характеризующийся появлением не8 типичных симптомов: мышечной слабости и боли, недомога8 ния, головной боли. Малярия протекает по типу приступов, которые повторяются через день.

Они возникают через одинаковые промежутки времени, часто в одно и то же время. Основными проявлениями присту8 па является сильнейший озноб, который завершается жаром и обильным потоотделением и повышением температуры тела до 39–40 °С, продолжающимся 2–3 дня, при этом максималь8 ные значения отмечаются днем и снижаются к вечеру. По8 является учащение дыхательных движений, сердечных сокра8 щений и снижение артериального давления. На фоне приступа больной ребенок чувствует себя крайне плохо. От8 мечаются резкая слабость, сильная головная боль, боли в су8 ставах, реже — рвота. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, с синюшным оттенком. При прослушивании легких на фоне жесткого дыхания различаются сухие хрипы. Выяв8 ляется умеренное вздутие живота, увеличение печени и се8 лезенки. В разгаре приступа появляются симптомы пораже8 ния центральной нервной системы. При лабораторном исследовании крови выявляется уменьшение количества эри8 троцитов в результате их разрушения плазмодиями.

В среднем приступ продолжается около восьми часов. Меж8 приступный период длится от 40 до 43 ч. Как правило, через

539

несколько недель ребенок выздоравливает, однако в течение трех и более лет могут наблюдаться повторные проявления ма8 лярии.

Тропическая малярия протекает наиболее тяжело. Инкубационный (скрытый) период составляет от 8 до 16

дней. Затем наступает продромальный период, характеризую8 щийся появлением общего недомогания, отсутствием аппети8 та, тошнотой, возможно некоторое повышение температуры.

Тропическая малярия также протекает в виде приступов. Приступы повторяются через день. В разгаре заболевания по8 являются повышение температуры и озноб, сильная головная боль, слабость и боли в мышцах и суставах. Период повышен8 ной температуры — длительный, более суток, а продолжи8 тельность нормальной температуры составляет несколько ча8 сов. Снижение температуры тела развивается без выраженного потоотделения. Кожные покровы бледные, нес8 колько влажные. При выслушивании легких на фоне жестко8 го дыхания хорошо различаются сухие хрипы. Присоединяет8 ся учащение дыхательных движений, сердечных сокращений и снижение артериального давления. Отмечается увеличение печени и селезенки.

Нередко выявляются кровотечения и кровоизлияния в сли8 зистую оболочку глаз.

Летальные исходы в основном отмечаются при тропиче8 ской малярии в результате закупорки сосудов внутренних ор8 ганов зараженными и разрушенными эритроцитами.

Ухудшение общего состояния возникает внезапно.

В общем анализе крови регистрируется снижение уровня гемоглобина, увеличение числа лимфоцитов и ретикулоцитов.

Малярия овале. Инкубационный период составляет от 11 до 16 дней. Течение заболевания доброкачественное. Заболевание также протекает по типу приступов. Началу приступов пред8 шествует короткий продромальный период, проявляющийся недомоганием, головной болью, повышением температуры те8 ла до 37–37,5 °С. Приступы повторяются через день, наступа8 ют вечером после 18–20 ч. Клинические проявления приступа соответствуют таковым при других вариантах заболевания.

Появляется повышение температуры тела до 39–40 °С, озноб, который продолжается от 15 мин. до 2–3 ч и заверша8 ется жаром и потоотделением. Кожные покровы бледные, влажные. При выслушивании легких на фоне жесткого дыха8

540