Детские инфекционные болезни. Полный справочник

го укуса вновь становится красным, болезненным и припухает. Появляются недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, боли в мышцах и горле, тошнота и рвота, сухой кашель, сухость во рту. Больной ребенок подавлен, замкнут, испыты8 вает беспричинный страх, чувство тоски. Аппетит отсутствует, нарушается сон (бессонница, кошмарные сновидения). Затем начинается период возбуждения.

Период возбуждения продолжается 2–3 дня, в более редких случаях — 6 дней. Состояние больного ребенка значительно ухудшается, он становится агрессивным, возбужденным и даже буйным. Однако сознание остается ясным, сохраняется спо8 собность отвечать на вопросы, ребенок ориентируется во вре8 мени и пространстве.

Характеризуется данный период появлением фактов водо8 боязни, проявляющимися болезненными спазмами мышц глотки и гортани с запрокидыванием головы, шумным пре8 рывистым дыханием, слышимым на расстоянии (дыхание в виде коротких судорожных вздохов), реже — остановкой дыхания при питье жидкости. В дальнейшем водобоязнь от8 мечается при приближении к губам стакана с водой или звуке льющейся воды и даже при словесном упоминании о ней. По8 является ощущение сдавления в груди, чувство нехватки воз8 духа, недостатка воздуха. Попытки попить очень часто приво8 дят к удушью из8за непроизвольного проникновения жидкости в дыхательные пути, иногда отмечается остановка дыхания.

Появляется повышенная чувствительность к различным раздражителям: воздухобоязнь (аэрофобия), светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (акустофобия). У детей отмеча8 ются судороги от дуновения ветра, яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Такие приступы могут раз8 виваться не только под действием различных раздражите8 лей, но даже самопроизвольно.

По мере развития заболевания у ребенка прогрессируют возбужденное состояние, эпизоды буйного поведения с агрес8 сивными действиями, появляются слуховые и зрительные гал8 люцинации, бред. Отмечается повышенное пото8 и слюноот8 деление. Больной ребенок не может проглотить слюну и вынужден постоянно ее сплевывать, иногда она стекает по лицу. Повышается температура тела до 37–37,5 °С. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, холодные на ощупь.

521

Сердцебиение заметно учащенное по сравнению с возрастной нормой. Увеличивается артериальное давление. Учащается количество дыхательных движений.

Примерно у четверти детей заболевание протекает без воз8 буждения и водобоязни, и ярче всего проявляются признаки паралича.

Затем наступает паралитическая стадия, которая проявля8 ется устранением приступов гидрофобии. Больной ребенок успокаивается, исчезает страх. Однако нарастают вялость, апа8 тия и развитие параличей мышц конечностей, языка, лица. Че8 рез сутки после появления первых параличей поражается дыхательная мускулатура, и возникает дыхательная и сердеч8 но8сосудистая недостаточность, которая может привести к ле8 тальному исходу.

Постепенно развивается воспаление мозга, и заболевание приобретает яростную или паралитическую форму бешенства. Имеется еще один вариант болезни — это бульбарная форма, при которой отмечаются выраженные симптомы поражения продолговатого мозга.

Иногда заболевание протекает без продромальных симпто8 мов и сразу начинается со стадии возбуждения или с появления параличей.

Всреднем продолжительность болезни составляет 3–7 дней,

вредких случаях — две недели или более.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза бешенства необходимо учиты8 вать симптомы заболевания и эпидемиологические данные (указание на укус животным).

Основными методами лабораторной диагностики являют8 ся: исследование отпечатков роговицы, участков кожи, мозга с помощью метода флюоресцирующих антител, обнаружение вируса в слюне, слезной и цереброспинальной жидкостях пу8 тем заражения лабораторных животных.

При гистологическом исследовании (исследование тка8 ней) диагноз подтверждает выявление специфических вклю8 чений — телец Бабеша–Негри.

Применяются серологические методы, при которых об8 наруживаются антитела к вирусу бешенства.

522

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на заражение бешенством (если имел ме8 сто укус животным) необходимо срочно обратиться за нео8 тложной медицинской помощью. В травматологическом или в хирургическом кабинете (пункте) ссадины, раны, царапины, места ослюнения необходимо обильно промыть водой с лю8 бым моющим средством, края раны смазать спиртовым ра8 створом йода, перекисью водорода и наложить стерильную повязку. После проделанных процедур рану нужно оставить открытой. Обработка места укуса как можно в более короткие сроки поможет остановить возникновение и распространение инфекции.

Затем проводится курс вакцинации против бешенства, ко8 торая относится к методам экстренной профилактики заболе8 вания. Применяют антирабические прививки, учитывая факт укуса бешеным или неизвестным животным или факт укуса животным, у которого нет проявлений заболевания. В этом случае за животным проводят наблюдение в течение 10 дней. Ранние сроки проведения экстренной вакцинации помогают предотвратить развитие заболевания. Наибольшая эффектив8 ность достигается, если процедуры начать до появления пер8 вых симптомов. Через 12–14 дней после введения вакцины организм вырабатывает антитела. Аллергия на вакцины воз8 никает редко.

Иногда отмечаются побочные эффекты в виде некоторого повышения температуры, беспокойства и мышечной боли. Возможна индивидуальная непереносимость компонентов вакцины.

В помещении, где находился больной бешенством, необхо8 димо провести тщательную дезинфекцию.

При появлении клинических признаков бешенства лечение проводится в палате интенсивной терапии. Ребенок должен находиться в комфортных условиях, в палате с максимальной изоляцией его от внешних раздражителей и по возможно8 сти — в состоянии обезболивания.

Применяется симптоматическое лечение, основной целью которого является ликвидация судорог. Необходимо умень8 шить возбудимость с помощью успокоительных и снотворных препаратов. При выраженном болевом синдроме применяют обезболивающие вещества. Питьевой режим — расширенный.

523

Проводится внутривенное инфузионное лечение, вводятся вод8 но8солевые растворы, плазмозаменители, глюкоза.

В последние годы используются противовирусные и имму8 нокорригирующие лекарственные средства в совокупности с методами интенсивной терапии.

ПРОГНОЗ

Прогноз неблагоприятный, так как нет эффективных мето8 дов лечения. Инфицированный человек неизбежно погибает. Вся возможная терапия направлена на облегчение страданий заболевшего человека.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Основными мерами для предупреждения распространения бешенства являются регулирование количества диких живот8 ных, отлов бездомных собак и кошек. При содержании до8 машних собак важно соблюдать правила (регистрация, ис8 пользование намордников, прогулка на поводке и многое др.). Нельзя забывать о ежегодном проведении прививок против бе8 шенства собак. Вакцинация собак предотвращает появление случаев бешенства.

Люди, имеющие высокий риск заражения бешенством (ла8 бораторный персонал, работающий с вирусом бешенства, со8 баколовы, охотники8промысловики, ветеринарные работни8 ки и другие) нуждаются в профилактической иммунизации.

Рекомендуется ограничить общение детей с неизвестными животными.Если неизвестное дикое или домашнее животное покусало людей или других животных, его как можно быстрее нужно поймать и доставить в ближайшую ветеринарную кли8 нику для осмотра и наблюдения в течение 10 дней. Если живот8 ное в течение времени карантина не погибло, вероятно, оно — здоровое. Когда животное невозможно поймать и его ткани нельзя проверить на наличие вируса бешенства, профилакти8 ческое лечение вакциной провести все равно необходимо.

При выявлении случая бешенства его необходимо зареги8 стрировать в течение 12 ч. В очаге заболевания проводятся

524

ГЛАВА 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) —

это острое вирусное природно8очаговое заболевание человека, которое сопровождается развитием геморрагического синдрома, выраженным повышением температуры и многочисленными изменениями во всех внутренних органах.

Кроме названия «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом», заболевание имеет ряд синонимов: геморрагиче8 ский нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая ли8 хорадка, эпидемическая скандинавская нефропатия, ярослав8 ская геморрагическая лихорадка и др.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем ГЛПС является вирус семейства буньявиру8 сов рода хантавирусов. Заболевания вызывают подгруппы Хантаан, Пуумала, Дубрава, Сеул. Вирус Хантаан наиболее ча8 сто встречается на Дальнем Востоке, в Корее, Китае, Японии, а Пуумала — в европейской части России, во Франции, Шве8 ции, Финляндии и некоторых других странах Европы.

Возбудитель ГЛПС — это РНК8содержащий вирус. Он имеет шарообразную или округлую форму. Его размеры коле8 блются в пределах от 90 до 110 нм. Снаружи он покрыт обо8 лочкой. Жизнеспособность вируса зависит от температуры: при повышении температуры более 50 °С он полностью поги8 бает через 30 мин.; однако при отрицательной температуре может сохраняться в течение нескольких лет. Также к повреж8 дению вируса приводят кислая и щелочная среды.

В лабораторных условиях возбудитель хорошо растет в жи8 вотных клетках.

526

Человек может заболеть геморрагической лихорадкой с по8 чечным синдромом, но заразить другого человека не может, т. е. заболевание является зоонозным (переносимым живот8 ными), природно8очаговым.

Источником этой вирусной инфекции являются грызуны (мыши8полевки, маньчжурские полевые мыши, домовые кры8 сы и др.). Практически у всех животных заболевание протека8 ет без видимых клинических проявлений. Однако способность выделять вирус в окружающую среду с мочой, калом, слюной или при дыхании сохраняется у животных до одного года.

Инфекция передается воздушно8пылевым путем, с пищей (при несоблюдении правил хранения продуктов и личной ги8 гиены) и при непосредственном контакте с животными (осо8 бенно при повреждении кожи).

Можно выделить шесть основных вариантов заболеваемо8 сти геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

1. Спорадическая (эпизодическая) заболеваемость — еди8 ничные случаи, например после похода в лес.

2. Производственный вариант — у людей, работающих

влесу.

3.Сельскохозяйственный тип — у людей, работающих

всельском хозяйстве.

4.Лагерный вариант, возникающий после нахождения

воздоровительных учреждениях, детских лагерях, на турбазах.

5.Садово8огородная заболеваемость, возникающая после посещения дач и садов.

6.Бытовой вариант представляет собой возникновение за8 болевания в домашних условиях.

Заражение происходит от больных грызунов, попа8 дающих в жилье и заражающих продукты питания. Очаг за8 болевания в данном случае, как правило, ограничивается од8 ной семьей в результате употреблении в пищу плохо вымытых овощей из погребов или овощехранилищ, где оби8 тают зараженные грызуны. Следует заметить, что болеют ча8 ще сельские жители.

Иммунитет после перенесенной ГЛПС стойкий. Люди, пе8 реболевшие однажды этой инфекцией, больше ею не заболе8 вают. От человека к человеку вирус не передается. Наиболь8 шая заболеваемость ГЛПС отмечается с конца мая по декабрь. Единичные эпизодические случаи фиксируются в течение всего года. Данным вирусным инфекционным заболеванием

527

болеют дети как старшего, так и младшего возраста. Чаще за8 болевают мальчики.

После того как вирус попал в организм ребенка, он при8 крепляется к клеткам сосудов, внутренним органам, затем проникает в клетки и начинает размножаться. В этот период внешних проявлений болезни еще нет. Постепенно клетка,

вкоторой находится вирус, погибает, и он выходит в кровя8 ное русло. Эта фаза называется фазой вирусемии (вирус

вкрови). Именно в этот период появляются первые симпто8 мы заболевания. Патологическое действие вируса в первую очередь направлено на сосуды. Следует заметить, что наиболее подвержены действию вируса мелкие сосуды (капилляры, ар8 териолы, венулы). Развиваются воспалительные изменения сосудистой стенки, что способствует повышению ее проница8 емости и уменьшению объема циркулирующей крови. Затем за8 трудняется движение крови по сосудам, форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) начинают сли8 паться, и увеличивается вязкость крови. Все это способствует появлению кровоизлияний, кровотечений и отмиранию кле8 ток органов. В результате нарушения кровоснабжения вну8 тренних органов их функции нарушаются, и развивается ор8 ганная недостаточность. Вирус пагубно действует на печень, поджелудочную железу, центральную нервную систему, эндо8 кринные железы и органы желудочно8кишечного тракта. На8 иболее подвержены действию вируса почки. Их капсулы уве8 личиваются, растягиваются и даже разрываются. Ткани почек, поврежденные вирусом, отмирают, а сосуды почек закупорива8 ются тромбами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Развитие заболевания имеет определенную этапность. Выделяют пять периодов болезни: инкубационный, лихора8 дочный, олигурический, полиурический и период выздоро8 вления.

Инкубационный период (скрытый, без каких либо клини8 ческих проявлений) продолжается до 1,5 месяца, чаще соста8 вляет 2–3 недели.

Лихорадочный период. Начало заболевания острое. Уже на 1– 28й день от начала заболевания отмечается повышение темпера8

528

туры тела до 38–40 °С. Лихорадка может продолжаться до 10 дней. Общее состояние ребенка очень сильно страдает. Он на8 чинает жаловаться на слабость, повышенную утомляемость, недомогание, озноб, снижение аппетита. Нередко наблюдают8 ся жажда, тошнота, рвота (1–2 раза в сутки при легком течении заболевания и многократная — при тяжелом). Появляются бо8 ли в мышцах, костях и суставах. Практически у всех детей от8 мечаются сильная головная боль, как правило, в лобных и ви8 сочных областях, головокружение. Постепенно появляются жалобы на болезненность при движении глазных яблок, нару8 шение зрения в виде двоения или сетки перед глазами, свето8 боязнь. Нередко дети жалуются на боли в животе, а именно в верхней половине живота или в поясничной области.

При осмотре больной ребенок — заторможенный, вялый. Отмечается нарушение сна: бессонница ночью, ночные кош8 мары, сонливость днем. Лицо ребенка — несколько отекшее. Лицо, шея, верхняя часть туловища, слизистые оболочки глаз и рта — покрасневшие. На слизистой оболочке рта (нёба, щек, губ) появляются мелкие, красные пятна (энантема), к кото8 рым через 1–2 дня присоединяются мелкие участки кровоиз8 лияний. Язык обложен белым налетом, больше — у корня. От8 мечается сухость во рту, чувство першения в горле. Частота сердечных сокращений меньше возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление сни8 жено. При прощупывании отмечается болезненность в верх8 ней половине живота. Живот напряженный. При постукива8 нии по поясничной области (над почками) определяется умеренная болезненность. У ребенка появляются склонность к запору или, наоборот, разжиженный стул.

Выявляются изменения на электрокардиограмме: снижение обменных процессов в миокарде, нередко — нарушение вну8 трижелудочковой проводимости и блокада правой ножки пучка Гисса.

Олигурический период начинается с 3–48го дня заболева8 ния. Свое название этот период получил в связи с тем, что именно в это время появляется поражение почек, и суточное количество мочи резко уменьшается (до 300–500 мл вплоть до полного отсутствия мочеиспускания), т. е. развивается олигурия. Быстро нарастают признаки поражения почек. Боли в пояснице усиливаются. По характеру боль ноющая, режущая, нередко — нестерпимая. Ребенок ведет себя край8

529

не беспокойно, так как старается занять удобное положение, при котором боль хотя бы немного уменьшится. Выделяемая моча становится красноватого оттенка или цвета мясных по8 моев. Особенностью этого периода является выраженное несоответствие между степенью повышения температуры тела и тяжестью состояния больного ребенка, так как темпе8 ратура снижается, а состояние не только не улучшается, но и резко ухудшается. Усиливаются головная боль и боли в животе.

Кожные покровы бледные, влажные, отмечается некото8 рая синюшность губ. С 3–48го дня заболевания на коже по8 являются мелкие точечные, а иногда в виде полос кровоиз8 лияния. Сыпь располагается на лице, шее, в подмышечных впадинах, на туловище, реже — в паховых складках. Кровоиз8 лияния в слизистую оболочку глаз — обширные, распростра8 ненные. Появляются синяки в местах уколов, после неболь8 ших ушибов. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища у дево8 чек, рвота с прожилками крови, стул с примесью крови. При тяжелом течении заболевания выявляются кровоизлия8 ния во внутренние органы.

Частота сердечных сокращений еще более уменьшается. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление снижено. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы. При поколачивании или надавливании на поясничную область отмечается резкая болезненность. Увеличение печени и селезенки сохраняется.

Выявляются изменения в общем анализе мочи, подтвер8 ждающие глубокое поражение почек:

1)снижение удельного веса до 1005–1001;

2)появление эритроцитов, в среднем 20–100 клеток в поле зрения. Характерны не только микрогематурия (небольшое количество эритроцитов без видимых изменений окраски мочи), но и макрогематурия (моча имеет красную окраску);

3)обнаруживается белок (протеинурия);

4)эпителиальная ткань в большом количестве, выявляются цилиндры (белковые слепки почечных канальцев). Изменения появляются и в анализах крови.

1.Отмечается повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и уве8 личение скорости оседания эритроцитов до 40–60 мм/ч, что говорит о воспалительной природе патологического процесса.

530