Детские инфекционные болезни. Полный справочник

При неосложненном течении заболевания исход остается благоприятным.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее характерный для данного заболевания симптом — жалобы на зуд в области заднего прохода, однако он не явля8 ется строго специфичным. Подобные жалобы предъявляют больные и при других, в том числе тяжелых, заболеваниях (ге8 моррой, злокачественные опухоли прямой кишки, сахарный диабет и др.). В связи с этим для подтверждения диагноза тре8 буется проведение объективного исследования.

Более достоверным является обнаружение взрослых осо8 бей на коже промежности, а затем и подтверждение их видо8 вой принадлежности в лаборатории.

Часто для диагностики энтеробиоза используется обнару8 жение яиц гельминта. В отличие от других червей8паразитов острицы не откладывают яйца в просвете кишечника, в связи с чем определение яиц обычным методом, т. е. при анализе ка8 ла (копрологическое исследование), малоэффективно, так как там яйца остриц обнаруживаются крайне редко.

Более информативным, удобным, а также экономичным методом является определение яиц гельминтов на коже в пре8 анальной области при помощи микроскопии отпечатка или соскоба.

До сих пор наиболее эффективным в диагностике энтеробио8 за у детей остается метод, разработанный Graham еще в 1941 г. Этот метод основан на взятии материала с перианальной обла8 сти в виде отпечатка полиэтиленовой лентой со слоем липкого вещества (скотч). Достоверность метода при трехкратном ис8 следовании с интервалом в неделю со взятием материала

вутренние часы (т. е. до туалета промежности) достигает 93%.

Вдиагностике чаще используется метод перианально8рек8 тального соскоба ватным тампоном, смоченным в 50%8ном водном растворе глицерина или 1%8ном растворе соды. За8 тем тампон промывают, а получившийся раствор ставят в цен8 трифугу и получившийся осадок рассматривают под микроско8 пом. Возможно также для этого использовать шпатель. В этом случае материал соскабливается на предметное стекло и затем исследуется под микроскопом.

501

Существует также метод Гиммельфарба, который заключа8 ется в том, что больному на ночь в перианальную область за8 кладывается ватный тампон. Утром, удалив тампон, его про8 мывают, раствор центрифугируют, а осадок исследуют под микроскопом.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду быстрого распространения инвазии среди тесных коллективов, а также высокой вероятности реинвазии (сам8 озаражения и повторного заражения) лечение должно прово8 диться комплексно. Для успешного лечения требуется строгое соблюдение всех профилактических норм, направленных на предупреждение повторного заражения. Сюда относится строгое соблюдение правил личной гигиены не только боль8 ным, но и всеми контактными в очаге заражения, а также ран8 нее и активное выявление вновь заболевших с применением методов соскоба. Для предотвращения дальнейшего развития очага все заболевшие должны пройти курс лечения одновре8 менно.

В семейных очагах энтеробиоза каждый член семьи должен следить за чистотой рук, по возможности избавиться от при8 вычки грызть ногти и брать пальцы в рот, а мытье рук перед едой должно стать нормой жизни.

Больным рекомендуется носить трусы не только с резин8 кой вокруг пояса, но и вокруг ног, а также менять их ежеднев8 но. Туалет с мылом перианальной области следует проводить перед сном, а также утром после сна.

Довольно эффективным является метод применения очи8 стительных содовых клизм перед сном (клизмы показаны только при наличии зуда в области заднего прохода). Для при8 готовления раствора для клизмы 1/2 ч. л. соды растворяют в 1 стакане кипяченой воды 28−29 °С. Применение клизм на8 правлено на механическое удаление взрослых особей из про8 света прямой кишки.

Желательными являются также ежедневное принятие душа и смена постельного белья с обработкой его высокой темпера8 турой (проглаживание горячим утюгом).

У маленьких детей показано после вечернего туалета промеж8 ности закладывать в область заднего прохода небольшой ватный

502

тампон, предварительно смазанный вазелиновой мазью. Приме8 нение тампона имеет целый ряд положительных эффектов. Он не только предотвращает расползание женских особей паразита, но и избавляет ребенка от мучительного зуда, а также резко сни8 жает вероятность заползания остриц в вагину у девочек.

При соблюдении всех вышеперечисленных рекомендаций больной может избавиться от инвазии и без применения медика8 ментов (не стоит забывать и то, что иногда бывает достаточно лишь соблюдать правила личной гигиены — в этих случаях вы8 здоровление наступает, как правило, через 1–2 месяца, иногда — дольше). Однако при добавлении в схему лечения лекарственных препаратов выздоровление наступает быстрее и надежнее.

Из лекарственных препаратов для лечения энтеробиоза ис8 пользуются пирантел, вермокс, пиперазин, медамин, вормил.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное усилие в профилактике заболевания направлено на инвазированных как источников инфекции. Так достигает8 ся разрыв цепи передачи, предупреждается распространение возбудителя.

Вплановом порядке на энтеробиоз обследуются наиболее значимые в отношении этого заболевания контингенты: дети дошкольных учреждений, ученики 1–58х классов, а также ра8 ботники этих учреждений должны проходить обследование раз

вгод. Работники, связанные с продуктами питания, и прирав8 ненные к ним люди (декретированная категория) подлежат обледованию, а также посещающие плавательные бассейны должны обследоваться до первого посещения. В обязательном порядке проходят обследование дети при поступлении в ста8 ционар любого профиля.

Если при проведении обследования в детском учреждении методом липкой ленты или методом соскоба выявлено более 15% больных энтеробиозом, то обследование прекращается, так как в таком коллективе лечению подлежат все дети. В се8 мейных очагах энтеробиоза обследование проводят методом липкой ленты.

Вслучае обнаружения инвазированных среди работников питания такие люди на время лечения переводятся на другое место работы, не связанное с приготовлением пищи.

503

ГЛАВА 6. ЗАРАЖЕНИЕ ЭХИНОКОККАМИ

Эхинококкоз — заболевание, вызываемое паразитировани8 ем в организме человека личиночной стадии цепня эхинококка (Echinococcus granulosus).

Взрослая особь эхинококка достигает в длину 2,5 см, в ши8 рину — 0,25–0,8 мм. Тело паразита состоит из нескольких члеников, соединенных с помощью короткой шейки с гру8 шевидным сколексом. Последний снабжен приспособления8 ми для фиксации: четырьмя присосками и короной из двух рядов крючьев (28–50).

Членики имеют различное строение. Первые два членика незрелые, третий — гермафродитный и четвертый — зрелый. Зрелый членик, который может достигать в длину 1,27– 3,17 мм, содержит внутри растянутую матку, имеющую цилин8 дрическую форму с боковыми выпячиваниями. Внутри матка содержит большое количество яиц (до 600 штук), которые внешне сложно отдифференцировать от яиц бычьего и свино8 го цепней. Каждое яйцо содержит внутри онкосферу, воору8 женную шестью крючьями.

Взрослая особь эхинококка паразитирует исключительно у животных (собаки, волки, лисицы, шакалы и т. д.), которые являются для нее окончательными хозяевами. Личиночная стадия, которая представлена эхинококковой кистой, обитает в теле промежуточного хозяина — овцы, крупного рогатого ско8 та, свиньи, лошади и т. п., а также человека.

Внешне эхинококковая киста описывается как пузырь, имеющий весьма сложное строение. Оболочка (кутикула), по8 крывающая кисту, состоит из большого количества слоев, ее толщина может достигать 5 мм. На внутренней стороне распо8 ложена тонкая герминативная оболочка (зародышевая). Она дает рост всем образованиям, формирующим кисту: выводко8 вым капсулам со сколексами, дочерним пузырям, кутикуле.

Выводковые капсулы — второй элемент эхинококковой кисты — представляет собой начальный этап развития пара8 зита. Эти небольшие пузырьковидные образования прикре8

505

плены к внутренней стороне оболочки тоненькой ножкой

ирассеяны по всей поверхности кисты. Строение стенки вы8 водковой капсулы идентично строению оболочки, но слои расположены в обратной последовательности, словно это участок вывернутой кутикулы. Таким образом, в выводковых капсулах слоистая оболочка оказывается с внутренней сторо8 ны, а герминативная — снаружи. К стенке каждой выводко8 вой капсулы прикреплены сколексы, имеющие типичное для цепней строение, а все пространство внутри пузыря занима8 ет жидкость, которая выполняет как защитную, так и пита8 тельную функцию для сколексов и выводковых капсул. В этой жидкости часто можно обнаружить так называемый гитадидозный песок, который представляет собой взвешен8 ные в жидкой фазе оторвавшиеся выводковые капсулы

исколексы.

Сростом пузыря он постепенно покрывается снаружи соеди8 нительнотканной оболочкой. Нередко в полости пузыря могут образовываться дочерние кисты, которые имеют аналогичное материнскому строение, причем внутри них могут образовывать8 ся пузыри третьего поколения — внучатные пузыри.

Образование внутри эхинококковой кисты дополнитель8 ных пузырей характеризует течение инвазии у человека и го8 раздо реже встречается у животных. Иногда дополнительные кисты образуются не с внутренней, а с наружной стороны ма8 теринской кисты, в этом случае их называют экзогенными.

Паразитирование личинки эхинококка у животных харак8 теризуется также формированием так называемых ацефало8 цист, не содержащих выводковых капсул и сколексов. По8 добная форма у человека не встречается.

Эхинококкоз широко распространен по всему миру, хотя наиболее часто заболевание регистрируется в южных стра8 нах. Отмечается постепенное снижение заболеваемости от юга к северу. Из8за особенностей жизненного цикла эхино8 коккоз чаще можно наблюдать в районах, где наиболее ра8 звито животноводство (и в первую очередь — овцеводство).

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

В течение своей жизни эхинококк сменяет двух хозяев (био8 гельминт).

506

Окончательным хозяином (организм, в котором происхо8 дит половое размножение взрослых особей гельминтов) может стать представитель псовых (Canidae): собаки, волки, лисицы, хорьки, гиены и т. п.

Промежуточными хозяевами для эхинококка являются многие млекопитающие (в том числе все сельскохозяйствен8 ные животные), а также человек. Надо отметить, что особен8 ности социальной жизни последнего исключают возможность распространения паразитирующей в организме человека ли8 чинки эхинококка, т. е. человек для гельминта является био8 логическим тупиком.

Взрослые особи паразитируют в просвете тонкого кишеч8 ника животного — окончательного хозяина, прикрепляясь к стенке с помощью имеющихся на сколексе присосок. Отор8 вавшиеся зрелые членики под действием перистальтики ки8 шечника пассивно проходят до прямой кишки и выделяются вместе с испражнениями. Возможно и активное выделение члеников, так как они обладают определенной активностью, при этом загрязняется шерсть больного животного. Передви8 жение члеников по поверхности тела животного вызывает зуд, заставляет его слизывать и покусывать перианальную область, загрязняя при этом шерсть на морде и в других ме8 стах. Потираясь о заборы, столбы, стены и т. д., животное за8 грязняет и эти объекты. При попадании на почву членики ввиду своей подвижности могут загрязнять ее в радиусе 25 см. Яйца довольно устойчивы во внешней среде и длительное вре8 мя могут сохранять жизнеспособность. Главенствующее зна8 чение в заражении промежуточного хозяина занимает перо8 ральный путь.

Человек для эхинококка является факультативным (т. е. необязательным, неосновным) промежуточным хозяином, так как не оказывает влияния на распространение возбудите8 ля в окружающей среде, его циркуляцию в природе. В истории медицины, однако, отмечались случаи заражения животных, которые питались пораженными органами человека, удален8 ными хирургическим путем и выкинутыми в больничные мус8 оросборники (И. Ю. Геллер), таким образом, жизненный цикл возбудителя не прерывался.

Попадая в кишечник промежуточного хозяина, кислотоу8 стойчивые оболочки яйца разрушаются (происходит это под действием ферментов кишечного сока), и находящиеся вну8

507

три зародыши оказываются в просвете кишечника. С помо8 щью крючьев они пробивают стенку кишки и попадают в кро8 веносную систему. Затем по системе кишечных (мезентериаль8 ных) и воротной вен онкосферы оказываются в печени. Здесь оседает их подавляющее большинство, в связи с чем наиболее часто эхинококковые цисты образуются именно в печени.

Оставшаяся часть онкосфер через нижнюю полую вену и правую половину сердца попадает в малый круг кровообра8 щения. Это второй барьер на пути их миграции. По частоте об8 наружения эхинококковых кист легкие занимают второе место.

Лишь очень небольшое количество онкосфер проходит оба барьера, не задерживаясь в них. Эти личинки проникают в большой круг кровообращения и могут осесть в любом орга8 не и ткани.

Вне зависимости от локализации оседания онкосфер даль8 нейший путь их развития схож. Они преобразуются в ларвоцис8 ту (эхинококковую кисту), которая имеет сложную строение.

В организм окончательного хозяина возбудитель прони8 кает при употреблении в пищу органов животных с ларвоцис8 тами. Попав в тонкий кишечник, сколексы освобождаются из пузыря и с помощью крючьев и присосок прикрепляются к стенке кишки. Развитие паразита до половозрелой особи происходит за 64–97 дней, а весь срок жизни гельминта в ки8 шечнике окончательного хозяина составляет 5–10 месяцев. Зрелые членики выделяются не в течение всей жизни парази8 та, а лишь 63–113 дней.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Человек, как и другие промежуточные хозяева, заражается

восновном перорально. Распространяясь в организме гемато8 генно (через кровь), онкосферы могут поражать любой орган, однако наиболее часто эхинококковые цисты локализуются

впечени (44–85%), на втором месте стоят легкие (15–20%), и гораздо реже встречается поражение других органов и тка8 ней (почки, мышцы, головной мозг и т. д.).

Каждая онкосфера, оседая в органе, дает начало ларвоци8 сте. Таким образом, в зависимости от количества занесенных

ворган онкосфер могут развиться одна или несколько эхино8 кокковых кист, причем множественные ларвоцисты могут

508

иметь различную локализацию (обнаруживаться в разных ор8 ганах).

Основное влияние эхинококка обусловлено механическим воздействием, а также сенсибилизацией организма (формиро8 ванием повышенной чувствительности). Размеры кист варьи8 руют в значительном диапазоне (от 1 см в диаметре до нес8 кольких литров). Патологическое влияние на орган основано на механическом сдавлении тканей. В зависимости от локали8 зации и размеров самой ларвоцисты будут формироваться раз8 личные симптомы заболевания, к тому же от этих факторов зависит тяжесть заболевания.

Повышенная чувствительность организма формируется под воздействием продуктов жизнедеятельности паразита. Просачивающаяся из пузыря жидкость является чужеродной для организма, и против нее в организме начинает формиро8 ваться специфический иммунитет (вырабатываются антите8 ла). Однако реакцию организма нельзя назвать нормальной. В ответ на патологическое воздействие вырабатывается неаде8 кватное количество защитных факторов, что и называется ги8 перчувствительностью, или аллергией. Подобные патофизиоло8 гические процессы проявляются в виде крапивницы (зудящих кожных высыпаний), а также эозинофилии (повышения коли8 чества эозинофилов) в периферической крови. При спонтан8 ном или травматическом вскрытии эхинококковой кисты и значительном излиянии жидкости формируется довольно тяжелое состояние — анафилактический шок, требующий не8 медленной врачебной помощи. При длительном течении,

атакже при множественном эхинококкозе различной локали8 зации имеет место иммуносупрессия — подавление специфи8 ческого иммунитета организма, что может стать провоцирую8 щим фактором для обострений хронических заболеваний,

атакже для вторичных гнойных осложнений.

Вцелом симптомы заболевания зависят от локализации кист, их количества, размеров, а также от скорости роста. Неменьшее значение имеет состояние организма хозяина. Определенную роль играет наличие сопутствующей патоло8 гии. В этом случае заболевание протекает тяжелее и более дли8 тельно.

Зачастую первые признаки заболевания появляются спустя несколько месяцев, а иногда и лет, после заражения. Происхо8 дит это, как правило, при очередном профилактическом флю8

509

орографическом исследовании либо при случайном обнару8 жении внешних признаков (например, выбухающее из8под ко8 жи образование — киста).

Наиболее часто встречающийся эхинококкоз печени про8 является только при достижении достаточного крупного раз8 мера. В ткани печени нет болевых нервных окончаний, к тому же печень может выполнять свою функцию без значительных нарушений при значительном ее поражении. В связи с этим болезненность появляется, только когда киста начинает ра8 стягивать капсулу органа (в капсуле есть болевые рецепторы, раздражающиеся при растяжении), тем самым вызывая по8 явление тупых ноющих болей. При значительных размерах кисты и воспалительной реакции паренхимы органа возможен приступообразный характер боли.

Течение заболевания делится на три стадии (А. В. Мель8 ников).

Первая стадия — инкубационный период (бессимптом8 ный, скрытый период) — начинается с момента проглатыва8 ния яиц до появления первых симптомов заболевания.

Во второй стадии появляются первые симптомы заболева8 ния. Общие для эхинококкоза любой локализации жалобы на слабость, снижение работоспособности, ухудшение со сто8 роны желудочно8кишечного тракта (потеря аппетита, тошно8 та, рвота, иногда — нарушение стула). На фоне общих про8 явлений возникают и признаки специфической локализации. При эхинококкозе печени больные чувствуют тяжесть и ди8 скомфорт в области правого подреберья, эпигастрия, иногда — болезненность в проекции печени. При ощупывании печени можно обратить внимание на ее увеличение, болезненность. При расположении кисты ближе к поверхности органа можно прощупать и ее либо участок размягчения, в более поздние сро8 ки (когда начинается обызвествление) — деревянистую плот8 ность. При механическом сдавлении большой по размерам лар8 воцисты внутрипеченочных протоков и желчевыводящих путей развивается механическая (подпеченочная) желтуха, ко8 торая проявляется появлением желтой окраски и зуда кожных покровов, в периферической крови при биохимическом ана8 лизе обнаруживается увеличение общего билирубина за счет сначала прямой его фракции, а затем — и непрямой.

На третьей стадии заболевание достигает кульминации своего развития, появляются осложнения (абсцессы, флегмо8

510