Детские инфекционные болезни. Полный справочник

иВ8система иммунитета (Т — клетки8лейкоциты, поражаю8 щие вирус, В — биологически активные вещества, способ8 ствующие гибели вируса) распознают чужеродный агент вну8 три организма и образуют защитную систему, распознавая

ипоражая вирус гепатита А. Помимо активации иммунной системы, активируются и процессы восстановления самой пе8 чени. У большинства детей наступает полное выздоровление. Уже через 3 месяца после начала болезни структура печени полностью восстановлена. Если же у ребенка снижен иммуни8 тет, формируется длительное, затяжное течение болезни. Уве8 личивается продолжительность воздействия вируса на гепато8 циты, и поражения печени могут быть существенными. Но все же и у таких детей механизмы защиты преобладают над пов8 реждающим действием вируса и дети выздоравливают. Хро8 нического течения гепатита А не бывает.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При типичной клинической картине гепатита А в процессе болезни происходит смена 5 последовательных периодов: ин8 кубационный, начальный, или продромальный (преджелтуш8 ный), разгар (желтушный), постжелтушный и период выздо8 равления (реконвалесценции).

Инкубационный период — это период, начинающийся с момента попадания вируса гепатита А в организм ребенка

изаканчивающийся с момента появления первых клиниче8 ских проявлений болезни. У гепатита А он составляет обычно 15–30 дней. В этом периоде нет никаких проявлений болезни, но в крови ребенка, зараженного гепатитом А, уже можно об8 наружить антиген к вирусу гепатита А и повышенную актив8 ность ферментов печени (АлАт, АсАт и др.).

Начальный, или преджелтушный период, начинается с мо8 мента появления первых клинических симптомов заболевания

изаканчивается с появлением желтушной окраски кожи и сли8 зистых у больного ребенка. Начинается гепатит А остро с по8 дъема температуры до 39 °C. Ребенок слаб, жалуется на голов8 ную боль, тошноту, может возникать рвота ранее съеденной пищей, а затем и желчью. Рвота будет приносить ребенку вре8 менное облегчение. От еды ребенок в этом периоде отказыва8 ется. Так же он может жаловаться на тупые, постоянные боли

421

или чувство давления и распирания в правой половине живо8 та сразу под ребрами. Но боли могут носить и спазмообразный характер, поэтому взрослые часто путают эти боли с похожи8 ми при приступе аппендицита, желчнокаменной болезни или холецистите. В этом периоде нарушается деятельность кишеч8 ника, нарушения не имеют специфического характера и могут варьироваться от метеоризма (повышенного газообразования) до поноса или, что чаще, запора. Через 2–3 дня ребенок начи8 нает чувствовать себя лучше, температура приходит в норму, рвоты, как правило, уже не бывает. Но ребенок остается вя8 лым, слабым, может беспокоить тошнота. Если в этом периоде пальпировать область печени у ребенка, то ребенок пожалуется на чувство болезненности при надавливании, печень будет уве8 личена в размере. К концу преджелтушного периода более чем у половины больных будет несколько обесцвечен кал. Родители должны непременно обратить на это внимание и обратиться к врачу, даже если всех вышеперечисленных симптомов, кроме последнего, у ребенка не будет. Так как у некоторых детей сим8 птомы начального периода могут быть настолько слабо выра8 жены, что, кроме легкого недомогания, ребенка может ничего не беспокоить и первым признаком будет изменение окраски кала к более светлому. При типичном же течении болезни запо8 дозрить гепатит А не составляет труда. Характерные признаки интоксикации — тошнота, рвота, высокая температура, голов8 ная боль, слабость — в сочетании с увеличением, уплотнением

иболезненностью печени сразу должны натолкнуть родителей

иврача на мысль о вирусном гепатите. Диагностика часто упро8 щается характерной эпидемической ситуацией в детском кол8 лективе или в районе по месту жительства. Окончательно же подтверждается диагноз лабораторными тестами (повышенная активность практически всех печеночно8клеточных фермен8 тов). Продолжительность преджелтушного периода равна 4– 8 дням. Но следует помнить, что продолжительность любого из периодов, как и клиническое течение носит, строго индивиду8 альный и продолжительность может удлиняться до двух недель или укорачиваться вплоть до 1–2 дней.

Следующий период болезни — период разгара заболева8 ния, или желтушный период. Начинается он с момента по8 явления желтушности кожных покровов и слизистых у ребен8 ка и одновременно с ярко выраженного улучшения общего состояния ребенка. Почти половина больных детей с момента

422

начала желтушного периода чувствуют себя удовлетворитель8 но. Появление желтушности носит этапный характер: вначале появляется желтушность склер, затем лица и туловища, сли8 зистой оболочки ротовой полости. Чуть позднее появляется желтушность конечностей. Нарастает желтушность быстро, и чаще всего родители замечают, что ребенок желтеет как бы за одну ночь. Желтушность имеет разную степень выраженно8 сти от умеренной до интенсивной и проходит за 10–13 дней. Последние дни желтушность держится в складках кожи, скле8 рах и ушных раковинах.

Впериод желтухи печень максимально увеличивается, край уплотняется, печень резко болезненна при пальпации (это связа8 но с перерастяжением увеличенной печенью капсулы). В период желтухи кал обесцвечен, а моча приобретает темный оттенок (по цвету напоминающий темное пиво). В этом периоде печеночные пробы изменены максимально, это касается и печеночных фер8 ментов, и билирубина, и белка крови, и многих других показате8 лей. Изменения со стороны других органов и систем незначи8 тельны. Могут быть некоторые изменения со стороны сердечно8сосудистой системы в виде несколько уреженного сердцебиения, при аускультации сердца врач может услышать акцент второго тона на легочной артерией, некоторую «нечисто8 ту» первого тона. Но эти изменения не имеют под собой наруше8 ний в органах кровообращения, а носят скорее приспособитель8 ный характер. Желтуха быстро нарастает и несколько медленнее снижается, максимального проявления желтушность кожных покровов достигает на 7–108й день от момента первых клиниче8 ских проявлений, после этого желтуха начинает постепенно сни8 жаться и сопровождается значительным улучшением состояния ребенка — он начинает хорошо есть, проявляет активность, у не8 го улучшается настроение. В это время у ребенка наблюдается полиурия — увеличенное количество суточной мочи (больше 1–2 л в зависимости от возраста). Кал приобретает свой нормаль8 ный цвет, это сопровождается таким же постепенным обесцве8 чиванием мочи. Еще 7–10 дней будут спадать и полностью исче8 зать все симптомы желтушного периода, и по истечении этих дней с момента исчезновения желтушности кожных покровов начинается постжелтушный период.

Вэтот период медленно приходят в норму размеры печени, но в крови остаются повышенными показатели печеночно8 клеточных ферментов и другие лабораторные показатели.

423

Последний, пятый, период восстановления характеризует8 ся полной нормализацией размеров печени и ее функций. В этот период дети могут быстро утомляться, жаловаться на нерезкие боли в животе. При лабораторной диагностике могут иногда быть незначительно повышены показатели ферментов печени, могут быть снижены и нарушены соотношения белков плазмы и т. д. Также в этот период может еще сохраняться не8 большое увеличение печени. Период восстановления длиться около 2–3 месяцев.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гепатита А складывается из типичных кинических проявлений, данных эпидемиологической обстановки и лабо8 раторных показателей.

Важными клиническими проявлениями, которые дол8 жны натолкнуть родителей и других взрослых на возмож8 ность заболевания гепатита у ребенка, — это кратковремен8 ный подъем температуры тела на фоне снижения аппетита, тошноты, рвоты, полного отказа от пищи, головной боли, плохого сна, резкой и выраженной слабости. Эти симптомы не имеют строгой специфичности, но должны насторожить взрослых. Диагностика упрощается, если ребенок предъя8 вляет жалобы на боли в области печени, а врач при осмотре обнаружит ее увеличение и болезненность. Этот симптом считается ведущим в клинике начального периода гепатита А, и через 1–2 суток, как правило, кал обесцвечивается, а моча темнеет.

Эти клинические симптомы в сочетании с эпидемиологиче8 скими признаками делают диагноз вирусного гепатита А прак8 тически очевидным. Под эпидемиологическими признаками подразумевается наличие среди контактных лиц детей больных вирусным гепатитом или больных с неизвестным диагнозом, но с высокой температурой, с подозрением на ОРВИ. Такой контакт обычно имеет место за 2–4 недели до появления кли8 нических признаков.

Лабораторные данные бывают специфическими и неспе8 цифическими. Специфические — сам вирус или его антигены или антитела, неспецифические — показатели веществ, отра8 жающие поражение гепатоцитов.

424

Специфическая диагностика основана на определении в сыворотке крови ребенка специфических антител, для это8 го используют широко применяемые в лабораторной диагно8 стике методы — иммуноферментный, радиоиммунный. Эти методы позволяются определить антитела и поставить диагноз еще до момента появления первых клинических симптомов (например, в случае установления больного гепатитом А среди контактных с ребенком лиц). Эти антитела обнаруживаются даже при атипичном, скрытом, течении болезни.

Неспецифические методы основаны на установлении факта поражения гепатоцитов и дают возможность оценить тяжесть поражения. Наибольшее значение имеет определение активно8 сти печеночно8клеточных ферментов, показателей белкового обмена (содержание белка и его фракций в плазме) и пигмент8 ного обмена печени (показатель билирубина в крови).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В начальный период вирусного гепатита А часто ошибоч8 но ставится диагноз ОРВИ. Это происходит из8за того, что симптомы интоксикации в начальную стадию вирусного гепа8 тита А: лихорадка, головная боль, слабость, тошнота, рвота на фоне высокой температуры сходны с таковыми при ОРВИ. Кроме того, в ряде случаев при вирусном гепатите А можно обнаружить покраснение слизистой ротоглотки, заложен8 ность носа. Для дифференциальной диагностики имеет зна8 чение наблюдение за динамикой заболевания. При вирусном гепатите А на фоне нормализации температуры не происхо8 дит снижение выраженности симптомов интоксикации, как это бывает при ОРВИ, а, наоборот, симптомы интоксикации могут даже усиливаться, при этом будут нарастать диспепси8 ческие расстройства. Следует обратить внимание на не свой8 ственные респираторным вирусным инфекциям неоднократ8 ную рвоту, длительную тошноту, отвращение к пище, увеличение размеров печени, болезненность при нажатии на область правого подреберья.

Ошибки в диагнозе могут возникать из8за некоторой схо8 жести клинических проявлений гепатита А и кишечных ин8 фекций и заболеваний желудочно8кишечного тракта, на8 пример острого аппендицита, глистной инвазии и др. Но, как

425

правило, трудности в распознании заболевания возникают

втечение первых двух суток. Затем обращают на себя внима8 ние отсутствие, как при кишечных инфекциях, у больного ге8 патитом А частого жидкого стула вслед за рвотой, появление стула с патологическими примесями, урчание и спазмообраз8 ные боли в кишечнике. При гепатите А если и есть болевые ощущения в животе, то они ограничены зоной правого подре8 берья.

При глистной инвазии могут быть некоторое сходство сим8 птомов и связанные с этим диагностические ошибки, но, как правило, ситуация проясняется через 1–2 дня по мере про8 грессирования клинических проявлений вирусного гепатита А. При глистной инвазии больные могут жаловаться на сла8 бость, боли в животе, плохой аппетит, тошноту и даже рвоту, но жалобы редко прогрессируют и наблюдаются в течение нескольких месяцев.

Остро возникающие, часто спазмообразные боли в животе при гепатите А иногда симулируют острый аппендицит, холе8 цистит, панкреатит и т. д. Но такие диагностические ошибки, как правило, связаны не столько со схожестью симптомов этих заболеваний, сколько с некомпетентностью врача. Следует прежде всего обратить внимание на отсутствие болезненности при пальпации живота, боль ограничена строго правым подре8 берьем, отсутствие напряжения мышц брюшного пресса, живот мягкий и присутствие этих симптомов раздражения брюшины при аппендиците, остром холецистите и панкреатите. Конечно, следует упомянуть о важности лабораторных показателей кро8 ви, так как они помогут определить диагноз гепатита А даже

всложных бессимптомных или малосимптомных течениях за8 болевания.

Такое клиническое проявление гепатита А, как желтуха, также свойственна и другим заболеваниям, что может вызвать диагностические ошибки. Например, желтушность кожных покровов и слизистых свойственна для надпеченочной желту8 хи, т. е. желтухи, вызванной усиленным распадом эритроци8 тов (клеток крови) при наследственных и приобретенных ге8 молитических анемиях, массивных кровоизлияниях и т. д. Часто за вирусный гепатит принимают сфероцитарную ане8 мию и другие анемии, обусловленные патологией гемоглоби8 на. Но эти ошибки вызваны недооценкой данных анамнеза: практически в 100% случаев анемия, вызванная патологией

426

гемоглобина, имеет наследственный характер и диагностиро8 вана у взрослых родственников.

В случае гемолитической анемии (анемии при обширных кровоизлияниях в органы и ткани) на фоне желтухи моча не меняет оттенок, а остается светлой.

Часто возникают диагностические трудности при диффе8 ренциальной диагностике гепатита А и печеночных желтух при синдроме Жильбера, болезни Ротора, Дабина8Джонсона. В этих случаях имеют значение данные о наследственном ха8 рактере патологии. Кроме того, следует обратить внимание, что при данных патологиях процесс имеет хроническое течение и периоды обострения, т. е. ухудшение состояния в виде жел8 тухи возникает на фоне стрессовых для организма состояний: физической, психоэмоциональной перенагрузок, обострение других хронических патологий, ОРВИ и т. д.

Желтушность кожных покровов также может в редких слу8 чаях наблюдаться при инфекционном мононуклеозе. Но в слу8 чае мононуклеоза желтуха бывает слабо выражена и не до8 минирует в клинической картине. На первое место среди клинических проявлений выступает увеличение селезенки, шейных лимфатических узлов, миндалин. Очень редко прово8 дят лабораторную дифференциальную диагностику монону8 клеоза и гепатита А.

С желтухой может протекать и лептоспироз. Отличить эти заболевания можно по другим клиническим проявлениям: при лептоспирозе больные всегда жалуются на интенсивную болезненность в икроножных мышцах, характерен и внешний вид больного лептоспирозом — одутловатое лицо, инъекция сосудов склеры, кожные высыпания. Затем на первый план вы8 ходят симптомы поражения почек и ЦНС. Зачастую возника8 ет необходимость в дифференцировке подпеченочных жел8 тух, т. е. желтух вследствие механического препятствия оттоку желчи, от вирусного гепатита А.

Для подпеченочных желтух характерна высокая интенсив8 ность болей (например, при закупорке печеночного протока желчным камнем), и симптомы застоя желчи выражены более интенсивно: желтушность кожных покровов сопровождается нестерпимым зудом, на коже больных видны расчесы. Для от8 личия гепатита А от механических желтух важно проверить симптомы Ортнера (поколачивание ребром ладони по середине правых и левых реберных дуг с болезненностью справа), харак8

427

терных для желчнокаменной болезни, и симптом Курвуазье, характерный для опухолевого процесса.

Важно помнить, что, помимо осмотра и лабораторных ме8 тодов диагностики, в постановке правильного диагноза игра8 ет роль ультразвуковое исследование печени и органов желу8 дочно8кишечного тракта, эндоскопия, рентгенологическое исследование, а также лапароскопия при особо сложных слу8 чаях. Именно поэтому необходимо своевременное обращение к врачу в специализированное медицинское учреждение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Больных вирусным гепатитом А лучше лечить в домашних условиях. К моменту постановки диагноза, т. е. при появлении первых ярких клинических проявлений гепатита А в виде жел8 тушности кожных покровов и склер, больные уже не опасны для окружающих в эпидемиологическом плане. Так как виру8 сный гепатит А, как и любая другая инфекция, вызывает сни8 жение иммунной защиты ребенка, он становится более воспри8 имчивым к другим инфекциям, а в условиях медицинского учреждения вероятность заражения ОРВИ, пневмониями и другими вирусными гепатитами достаточно велика. Следует также учитывать, что госпитализация является большим стрес8 сом для ребенка и никак не способствует его выздоровлению, поэтому в случаях, когда нет острой необходимости в круглосу8 точном пребывании в медицинском учреждении, ребенка луч8 ше оставить на домашнем лечении. Оптимальным комплексом лечебных мероприятий является рациональный двигательный режим, оптимальное лечебное питание, препараты, способ8 ствующие выведению желчи, минеральные воды и витамино8 терапия.

Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, т. е. от самочувствия больного. При стертом и малосимптомном течении режим может быть полупостельным уже с первых дней начала желтушного перио8 да. При тяжелых же формах постельный режим следует соблю8 дать весь период интоксикации и около недели от момента на8 чала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации прошли, детей переводят на полупостельный режим. Критерии расширения двигательного режима — это общее состояние ре8

428

бенка и его аппетит. Признаком положительной динамики также является снижение желтушности кожных покровов.

Оптимальный двигательный режим для больных гепати8 том А: постельный режим до 38го дня желтушного периода, до 20– 308го дня заболевания — полупостельный режим. Ща8 дящий режим соблюдается 2–4 недели после полного выздоро8 вления. Под щадящим режимом подразумевается освобожде8 ние от занятий спортом и другими видами физической нагрузки 3–6 месяцев.

Лечебное питание при вирусном гепатите А должно быть полноценным, высококалорийным. Из рациона необходимо исключить сало, маргарин, жирные колбасы, свинину, мяс8 ные консервы, жирную рыбу, маринады, острые сыры, чес8 нок, редьку, редис, шоколад, пирожные, торты, конфеты, копчености, грибы, орехи, горчицу, майонез перец.

Рекомендуется составлять рацион из белка в виде творога, молока, кефира, нежирного мяса (говядины, телятины, кури8 цы), нежирной рыбы и нежирных сыров. Жиры даются в ви8 де сливочного и растительного масел. Углеводы даются в ви8 де каш, хлеба, макаронных изделий, картофеля, сахара. Соотношения белковой пищи к углеводной пищи и жирам должно быть как 1 : 4 : 1.

Ребенку можно есть варенье, пастилу, сухофрукты, свежие овощи и фрукты, легкие салаты, кисели и желе.

В период особенно выраженной интоксикации ребенку необходимо давать обильное питье. Если ребенок жалуется на тошноту, следует давать ему чай с лимоном или молоком, отвары шиповника, компоты из сухофрутов, щелочные мине8 ральные воды или подслащенную воду. Очевидно, что в пер8 вые дни болезни, когда особенно выражена интоксикация, ре8 бенок будет отказываться от еды. Важно в этом периоде обильное питье, которое следует разнообразить соками, мож8 но давать желе, сладкий чай, молочные каши. Но нельзя допу8 скать насильственного кормления. Это может только утяже8 лить симптомы заболевания, а при тяжелом течении, еда противопоказана в первые сутки. Ограничения в диете следу8 ет соблюдать 2–3 месяца от начала заболевания.

Медикаментозная терапия. Как правило, больные гепати8 том А не нуждаются в назначении специфической противови8 русной терапии. Медикаментозное лечение таких больных ограничивается назначением желчегонных средств: магния

429

сульфата, фламина и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать аллохол, холензим, препараты, норманизую8 щие функцию печени. А в период выздоровления можно назна8 чать отвар бессмертника, курузных рылец.

Всегда положителен эффект от витаминотерапии, особенно важно назначение витаминов группы В (В1, В2, В6), а также С и РР внутрь. Лечение витаминами проводят 10–15 дней. Из других препаратов в период выздоровления можно назначить эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день после еды 2–4 недели.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

После выздоровления все дети подлежат диспансерному наблюдению у врача8инфекциониста или, если нет возможно8 сти — у врача8педиатра. Первый осмотр проводится на 40–608й день после начала заболевания, второй — через 3 месяца. При положительной динамике и отсутствии каких8либо оста8 точных явлений ребенок снимается с учета.

ПРОФИЛАКТИКА И МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТ; НЫХ

Самым важным звеном в организации профилактики ви8 русного гепатита А является ранняя диагностика заболевания. Контактных лиц в течение 35 дней от момента изоляции боль8 ного ежедневно наблюдает врач8инфекционист или другой медработник. Ежедневно проводят осмотр склер, отмечают раз8 мер печени, фиксируют окраску мочи и кала. При появлении признаков заболевания детей срочно изолируют от коллектива и по возможности направляют в диагностическое отделение для постановки точного диагноза. Для предотвращения зараже8 ния строго контролируются качество питьевой воды и продук8 тов питания, уделяют особое внимание гигиеническим меро8 приятиям.

Для профилактики вирусного гепатита А у населения име8 ет важное значение введение нормального иммуноглобулина. Плановая профилактика проводится в местности с высоким уровнем заболеваемости. Экстренная профилактика прово8

430