8. Обезболивание

Способ обезболивания больных с непроходимостью желч­ ных путей необходимо определять индивидуально а .за­ висимости от предполагаемого оперативного вмешатель­ ства, тяжести состояния больного с учетом преимуществ и недостатков методов анестезии. ■ si'ii ; )

В современных условиях, основным методом :dSm€w ливания является интубационный смешанный и комбинни. рованный наркоз с применением миорелаксантовш Его преимущества — надежность обезболивания» хороша^;,рен лаксация брюшной мускулатуры,: вбзможность управлеч

ния физиологическими функциями организма и сокраще­ние времени проведения операций, что особенно важно при сложных хирургических вмешательствах. Однако наркоз у больных преклонного возраста с сопутствующи­ми заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосуди­стой системы, осложненных желтухой, гнойной интокси­кацией и функциональной недостаточностью печени — весьма трудная и ответственная задача, С этой целью необходимо исключать гепатотропные наркотические ве­щества, предотвращать во время операции гипоксию, способствующую развитию недостаточности печени, и уменьшать побочные действия наркоза на органы дыха­ния и кровообращения.

С практической точки зрения правильно проведенный современный наркоз полностью удовлетворяет всем этим условиям. В связи с этим в последние годы мы практи­чески не применяем другие способы обезболивания. На основании накопленного опыта нами может быть реко­мендована следующая общая схема проведения наркоза при операциях на желчных путях (И. Л. Кондорская, Р. А. Маркосян).

Лремедикация должна быть минимальной и заклю-, чаться в назначении накануне операции легких снотвор­ных и антигистаминных препаратов: фенобарбитала (лю­минал) 0,1 г, димедрола 0,05 г. Непосредственно за час до операции вводят 1—2 мл 1% раствора промедола с целью вызвать анальгезию и одновременно 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения бронхиальной секреции и снятия спазма желчных путей во избежание извращения данных рентгеноманометрии, вызванных вве­дением промедола. Перед началом наркоза больному вводят интраназально -в желудок тонкий зонд для пол­ной эвакуации содержимого желудка, чтобы предотвра­тить регургитацию его и облегчить проведение операции на органах брюшной полости.

Для вводного наркоза мы обычно используем вну­тривенное введение 0,2—0,25 мл 1 % раствора тиопентал-натрия. Однако такой вводный наркоз противопоказан больным" с резко выраженной механической желтухой, :острой гнойной интоксикацией и с явлениями печеночной недостаточности из-за токсического действия барбитура- той на печень. В подобных случаях для вводного нарко- за лучше применить ингаляцию закиси азота с кислоро- :дом а соотношении 3 :1.

Интубацию производим после введения миорелаксан-тов деполяризующего типа, например дитилина (листе-нон) в количестве 0,1—0,15 мл. Основной наркоз лучше всего проводить закисью азота или эфиром. Испытав другие наркотические вещества — хлороформ, фторотан, предион (виадрил), мы убедились в преимуществе заки­си азота или эфира как вполне надежных, наименее ток­сичных и наиболее безопасных анестетиках. При тяже­лых операциях лучшим оказывается сочетание закиси азота с эфиром. Из миорелаксантов используем препара­ты недеполяризующего типа, например тубокурарин-хло-рид, который выделяется почками и не токсичен для пе­чени, что позволяет проводить длительные операции (действие его легко прекратить введением прозерина). Миорелаксанты деполяризующего типа дитилин (листе-нон, мио-релаксин) и. др. следует использовать лишь для относительно кратковременных операций и при от­сутствии выраженного поражения печени, так как при недостатке продуцируемой печенью псевдохолинэстера-зы, вызывающей гидролиз этих препаратов, может на­блюдаться извращение¹ их действия и могут возникать -осложнения.

Главное внимание при проведении наркоза должно быть направлено на предупреждение гипоксии, резко усиливающей гепатотропное действие всех наркотических веществ и являющейся одним из ведущих факторов, вы­зывающих печеночную недостаточность-. В связи с этим важное значение имеет предупреждение технических по­грешностей ведения наркоза и проведение адекватной окситенации больного, с помощью управляемого дыхания. Это обычно предупреждает осложнения и сводит к мини­муму риск наркоза-лри сложных и длительных операциях У самых тяжелых.больных. Применение в современных условиях иных способов наркоза нежелательно в связи с большей их опасностью, особенно потенцированного наркоза, поскольку введение ганглиоблокирующих пре­паратов и веществ фенотиазинового ряда, вызывая ге-патотоксическое действие, извращает нормальные ком­пенсаторные реакции и приводит к резкой гипоксии пе­чени. Наш опыт применения нейролептаналыгезии также Не выявил ее существенных преимуществ перед закисно-эфирным наркозом, тем более что ее проведение требует ^специального опыта и использования часто дефицитных препаратов.