5. Редкие формы непроходимости желчных путей

Наряду с воспалительными заболеваниями, травматиче­скими повреждениями, Рубцовыми стриктурами, новооб­разованиями, паразитарными инвазиями и врожденными пороками развития желчных путей непроходимость их .может вызываться рядом других причин, например об-турацией желчных путей при спаечной болезни, перихо-ледохеальным лимфаденитом, а также холангиостатиче-ским гепатитом и динамическими формами холестаза.

На спаечный процесс, который может вызывать сдав-ление желчных протоков и их непроходимость, указыва­ют и ряд других авторов. Они приводят наблюдения, когда желтуха якобы возникала на фоне спаечного про­цесса, а проводившееся оперативное лечение сводилось только к разъединению сращений. На нашем материале, включающем свыше 150 операций при непроходимости

желчных путей и опыт 300 повторных хирургических вме­шательств на гепатикохоледохе, мы ни разу не наблю­дали непроходимости желчных путей, обусловленной спаечным процессом. Такой же точки зрения придержи­ваются У. А. Архипов с соавт. (1971) и другие хирурги. В связи с этим, по-видимому, правильнее считать, что в подобных случаях непроходимость желчных путей обу­словлена другими факторами, которые остаются нерас­познанными.

Мы также придерживаемся мнения, что наблюдаю­щийся рядом авторов перихоледохеальный лимфаденит не может вызывать непроходимость желчных путей. Опи­сание таких случаев П. Н. Напалковым (1957), Р. П. По­стниковым (1961), А. А. Хачатряном (1964), А. Ф. Гред-жевым (1972) малоубедительно и недостаточно докумен­тировано рентгеноманометрическими данными, тем более что обширный перихоледохеальный лимфаденит часто сопутствует гепатиту, протекающему с явлениями парен­химатозной желтухи, который может симулировать не­проходимость желчных путей. Наблюдая так называе­мый перихоледохеальный лимфаденит более чем у 30¹ больных, мы ни разу не видели сдавления гепатикохоле-доха увеличенными лимфатическими узлами и изменений данных рентгеноманометрии в этих случаях, за исключе­нием нескольких наблюдений, когда имели место мета­стазы рака, а у одного больного — лимфогранулематоз-лимфатических узлов печеночно-дуоденальной связки. Отсюда более правильно считать, что перихоледохеаль­ный лимфаденит не причина, а следствие непроходимости желчных путей и возникает при холецистите и холан-гите в результате воспалительной реакции регионарных лимфатических узлов (Pribram, 1930).

Причиной непроходимости желчных путей иногда ока­зывается так называемый холангиостатический гепатит, при котором поражение печеночных клеток сочетается с холестазом мелких желчных канальцев печени. Послед­нее нередко наблюдается также при билиарном циррозе печени, вызванном длительной непроходимостью внепе-ченочных желчных протоков. (3. А. Бондарь, 1956; А. Ф. Блюгер, 1962; А. С. Логинов, 1973, и др.). По существу в этих случаях сочетаются паренхиматозная в механическая желтухи, в связи с чем заболевание протекает особенно тяжело и трудно поддается ле-

ЦРНИК1.

Главный клинический симптом заболевания — стой­кая желтуха, если при этом увеличена печень и налицо признаки хронического гепатита. Показательны измене­ния результатов биохимических исследований и соответ­ствующих печеночных проб. В то же время при транспа­риетальной холангиографии обнаруживается нормаль­ная картина желчных лутей, а при лапароскопии выявляются характерные для гепатита изменения пече­ночной ткани.

При радиоизотопном исследовании обнаруживаются признаки гепатита с одновременной блокадой выде­ления желчи на уровне печени. Точный диагноз уста­навливают путем биопсии печеночной ткани.

Методы консервативного лечения холангиостатиче-ских форм гепатита: кортикостероиды, желчегонные, азатиаприн (имуран) и т. п. малоэффективны, хотя и могут несколько улучшить состояние больных. Только хирургическое лечение в некоторых случаях может дать определенный эффект. Для этого прибегают к наружно­му дренированию общего желчного протока и его про­мыванию новокаином (А. Ф. Блюгер, 1962; В. В. Вино­градов, 1973). Для лучшей васкуляризащии печени может быть сделана денервация печеночной артерии (Mallet-Guy, 1948, и др.).

Помимо механических причин, непроходимость желч­ных путей иногда вызывают функциональные факторы, нарушающие условия желчевыделения. К таким факто­рам прежде всего должны быть отнесены дуоденальный стаз и непроходимость двенадцатиперстной кишки, кото­рые обусловливают вторичный застой желчи в гепато-билиарной системе. Описаны многочисленные наблюде­ния, когда дуоденальный стаз и дуоденальная непрохо­димость сопровождались различными патологическими изменениями со стороны желчных путей (А. Н. Бакулев, 1931; С. И. Спасокукоцкий, 1948; В. Н. Шамов, 1948; Е. В. Смирнов, 1960; П. Н. Напалков, 1963; О. Б. Ми-лонов, 1969; И. А. Слобожашшн, 1972).

Клиническая картина дуоденальной непроходимости малохарактерна; главное ее проявление — вторичные из­менения со стороны желчных путей и поджелудочной же­лезы, протекающие как хронический холецистит, желту­ха, холангит, рецидивирующий панкреатит и т. д. Неко­торую ясность при постановке диагноза дуоденального стаза и дуоденальной непроходимости может внести

рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки. Однако наиболее важное значение имеет опреде­ление давления в двенадцатиперстной кишке — дуодено-метрия, которая подтверждает диагноз (В. И. Соколов и др., 1968; Д. Л. Пиковский, 1971; И. А. Слобожанкин, 1972).

При поражении желчных путей, вызванных дуоде­нальным стазом, применяют хирургическое лечение, на­правленное на выключение двенадцатиперстной кишки путем резекции желудка и наложения дуоденоеюнально-го соустья с целью декомпрессии и отведения содержи­мого двенадцатиперстной кишки в тонкий кишечник (Е. В. Смирнов, 1961; П. Н. Напалков, 1963; Г. Г. Кара­ванов, 1966; Я. Д. Витебский, 1968; О. Б. Милонов, 1969, и др.).

В некоторых случаях причиной динамической непро­ходимости желчных путей может быть недостаточность фатерова сосочка, сопровождающаяся дигестивно-били-арным рефлюксом, который затрудняет отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

При недостаточности фатерова сосочка производят различные вмешательства на симпатической нервной си­стеме с целью повышения тонуса запирательного аппа­рата его. Мы успешно применили спирт-новокаиновую блокаду солнечного сплетения у 15 больных (В. В. Ви­ноградов, '1962).

Часто описываемые в литературе в качестве причины непроходимости желчных путей их функциональные на­рушения— так называемые дискинезии — до настоящего времени недостаточно изучены, поэтому нельзя отрицать возможности нарушения тонуса желчных путей и их за­пирательного аппарата чисто функционального характе­ра. В пользу этого свидетельствуют экспериментальные данные и ряд клинических наблюдений (С. П. Федоров, 1934; Е. С. Шахбазян, 1954; И. М. Тальман, 1963; Вос-kus, 1946; Pavel, 1959; L. Gloucal, 1962; Madjar, 1962, и др.). Однако выявить чисто функциональный характер этих изменений специальными методами исследования желчных путей или невозможно, или оказывается, что в основе страдания лежат скрыто протекающие органи­ческие изменения печени, желчных протоков, фатерова сосочка или двенадцатиперстной кишки, вызывающие нарушение желчевыделения. На опыте 1510 операций при непроходимости желчных .путей мы никогда не мог-

8»

ли доказать ее чисто функциональный характер и отне­сти за счет дискинезии даже в тех случаях, когда причи­на заболевания до конца оставалась неясной. В связи с этим нам кажется, что в эту группу многие авторы (чаще интернисты) относят случаи заболевания желчных пу­тей, когда их действительная причина не была установ­лена, а диагноз оказывался часто декларативным, особенно с позиций кортико-висцеральной теории (Т. В. Курцин, Е. С Шахбазян и др.).

Таким образом, непроходимость желчных путей вы­зывают самые различные заболевания, по существу ох­ватывающие почти все патологические состояния, с ко­торыми хирургам при оперативных вмешательствах на печени и магистральных желчных протоках, а также на соседних органах, таких, как поджелудочная железа или двенадцатиперстная кишка, приходится иметь дело. Кли­ническая картина заболевания весьма полиморфна, требует специальных диагностических методов иссле­дования и проведения сложных хирургических вмеша­тельств.