14. Операции при патологических состояниях, сопутствующих непроходимости желчных путей

Непроходимость желчных путей может быть обусловлена функциональными нарушениями вследствие дуоденаль­ного стаза, хронического гепатита, цирроза печени, а так-

же холестаза. В этих условиях решающую роль в уст­ранении непроходимости желчных путей нередко при­обретают специальные методы оперативных вмеша­тельств.

Дуоденальный стаз. Как показали наблюдения С. И. Спасокукоцкого (1930), А. Н. Бакулева и Т.П.Ма­ каренко (1931), Kellog (1921), Wilkie (1928), дуоденаль­ ный стаз может создавать застой в системе желчных пу­ тей, симулируя их первичное поражение. Отсюда В. Н. Шамов (1948), Е. В. Смирнов (1961), П. Н. На­ палков (1963), О. Б. Милонов (1969) придают важную роль дуоденальному стазу при заболеваниях желчных путей и рекомендуют устранять его специальными мето­ дами оперативного лечения. Обычно производят резек­ цию желудка на выключение с наложением У-образного желудочно-кишечного соустья. Это позволяет разгрузить двенадцатиперстную кишку, предотвратить рефлюкс дуо-

денального содержимого в желчный и панкреатический протоки, а также обеспечить декомпрессию желчных пу­тей и протоков поджелудочной железы. Предложения производить при дуоденальном стазе дуоденоэнтероана-стомоз, рассечение трейтцевой связки, перемещение ме-зентериальных сосудов в настоящее время оставлены, их делают только по специальным показаниям. В неко­торых случаях дуоденальная непроходимость действи­тельно лежит в основе патологических изменений желч­ных путей, но встречается, по нашим наблюдениям, крайне редко. Во всяком случае, как указывают В.М. Си-тенко и А. И. Нечай (1972) и как свидетельствует опыт нашей работы, дуоденальный стаз не наблюдается столь часто, как об этом сообщается в литературе последних лет, тем более что объективные методы его диагностики еще не могут считаться достаточно надежными.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

При дискинезиях желчных путей могут иметь место на­рушения желчевыделения, вызывающие холестаз. Преж­де всего это нередко наблюдается при недостаточности фатерова сосочка, которая сопровождается дигестивно-билиарным рефлюксом, затрудняющим нормальный от­ток желчи. Для предотвращения их применяют ряд one-

ративных методов. Отдельные рекомендации перевязы­вать общий желчный проток и накладывать с ним билиодигестивные соустья распространения не получили, поскольку при этом практически сохраняются те же па­тологические условия и остается панкреато-дигестивный рефлюкс. В связи с этим для повышения тонуса запира-тельного аппарата фатерова сосочка Mallet-Guy (1942) предложил производить симпатэктомию. С той же целью различные операции на симпатической нервной системе рекомендуют De Takans и Walters (1957), Rienhoff, Cat-tell, Hess (1961).

В. В. Виноградов (1962) при недостаточности фатеро­ва сосочка предложил спирт-новокаиновую блокаду сол­нечного сплетения. Она заключается в том, что последо­вательно вводят вокруг правого чревного нерва, лежа­щего «наружи и рядом с нижней полой веной, и в область солнечного сплетения, расположенного около чревной артерии, 10 мл 0,25% раствора новокаина, а за­тем, не смещая иглы, — 5мл 80% спирта. Это простая и малотравматичная операция дает хороший и стойкий эф­фект, как нами отмечено, у 12 из 15 больных.

По наблюдениям П. Н. Напалкова (1963), И.М.Таль-мана (1963), И. Д. Житнюка (1966), А. Ф. Греджева (1972) и ряда зарубежных хирургов, причиной непро­ходимости желчных путей является так называемый пе-рихоледохеальный лимфаденит. Это требует удаления увеличенных лимфатических узлов, могущих вызвать сдавление общего желчного протока. Однако даже при резко выраженном перихоледохеальном лимфадените мы никогда не наблюдали сдавления лимфатическими узлами желчных протоков и их непроходимости, за ис­ключением случаев метастатического поражения раком. Такой же точки зрения придерживается и Hess (1961). Вследствие этого мы обычно не иссекаем увеличенные лимфатические узлы, тем более что наблюдающаяся картина может быть объяснена холангитом или пораже­нием печени; при этом следует выполнять принципиаль­но иные способы оперативного вмешательства.

Необходимо также 'предостеречь от применения раз­личных операций, в частности от обходных дигестивно-билиарных анастомозов при чисто функциональных фор­мах нарушений моторной функции желчных путей, осо­бенно при так называемых дискинезиях, тем более что последние бывает крайне трудно выявить даже с по-

мощью специальных методов операционных исследова­ний. Желчеотводящий анастомоз гепатикохоледоха с двенадцатиперстной или тонкой кишкой в этих случаях обычно целесообразен лишь при «большом холедохе» (Gignoux, 1965), когда, как указывал еще С. П. Федо­ров, возникает его полная атония и он оказывается функционально выключенным в силу этих изменений.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

Стойкая непроходимость желчных путей нередко сочета­ется с паренхиматозными поражениями печени. Особен­но это касается так называемого холестатического гепа­тита и билиарного цирроза печени при длительной обтурации внепеченочных желчных протоков, когда про­исходит блокада мелких желчных ходов печени.

Как указывает А. Ф. Блюгер (1962), а также как сви­детельствуют 3 наших наблюдения, весьма эффективным методом лечения холесгатических форм гепатита оказа­лось дренирование общего желчного протока и промыва­ние его теплым раствором новокаина на протяжении 2 нед.

При билиарном циррозе печени оперативное лечение применяют с целью восстановления свободной проходи­мости внепеченочных желчных путей. При этом если па­тологический процесс не чрезмерно запущен, можно ожидать обратного развития цирротических изменений и стойкого выздоровления больного.

В ряде случаев если наряду с непроходимостью жел­чных путей имеется гепатит, сопровождающийся пече-ночно-клеточной желтухой, для устранения последней может быть произведена операция денервации пече­ночной артерии, предложенная Mallet-Guy (1947). Это улучшает артериальное кровоснабжение печени, способ­ствует регенерации клеточных элементов паренхимы и нормализации ее функционального состояния. В СССР денервация печеночной артерии была выполнена В. В. Виноградовым (1960). В настоящее время наш опыт составляет 40 подобных вмешательств. Изучение этих наблюдений показало, что денервация печеночной артерии в большинстве случаев быстро приводит к уменьшению, а в дальнейшем к полному исчезновению желтухи, возникшей вследствие хронического паренхи-

ной железы определяют пульсацию печеночной артерии, которую в этом месте после рассечения париетальной брюшины тупо диссектором выделяют из окружающих тканей (рис. 94). Это требует известной осторожности из-за возможности кровотечения при повреждении лежа­щих рядом левой желудочной вены и обычно гиперпла-зированного крупного лимфатического узла. Выделен­ную артерию берут на держалки, а в ее адвентицию вво­дят несколько миллилитров новокаина. Затем глазным скальпелем делают продольный разрез длиной до 2 см и с помощью диссектора осторожно выделяют окутываю­щие в виде футляра артерию многочисленные нервные веточки солнечного сплетения. Захватив края этого «футляра», иссекают его в виде муфты на протяжении 1-—2 см. Иногда можно повредить сопутствующую нерв­ному сплетению артериальную веточку, при этом следу­ет наложить пристеночный сосудистый шов. Операцию заканчивают перитонизацией выделенного артериально­го ствола.

Рис. 94. Техника операции денервации печеночной артерии.

матозного гепатита. Однако денервация печеночной ар­терии сравнительно малоэффективна при выраженном циррозе печени (В. В. Виноградов, Ю. Ф. Пауткин, 1972).

Операцию начинают с отведения кверху печени и кни­зу желудка, после чего рассекают малый сальник. Соот­ветственно верхнему краю головки и тела поджелудоч-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подведя итог сказанному, легко убедиться, что непрохо­димость желчных путей является по существу одной из главных проблем этиологии, патогенеза, диагностики и хирургического лечения самых разнообразных заболева­ний гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зон. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания и далеко не удовлетворительными методами их лечения. Послед­нее касается не только злокачественных новообразова­ний, но и даже, казалось бы, банальных осложнений желчнокаменной болезни и холецистита.

За последние годы во многом были пересмотрены привычные взгляды. Это касается в первую очередь раз­личных осложнений холецистита, удельный вес которых значительно возрос в обычной больничной практике. Большие успехи достигнуты и в более ранней диагности­ке различных опухолей печени, желчных путей, поджелу­дочной железы и фатерова сосочка, причем наметился реальный прогресс в их лечении. Очевидны также дости­жения в разработке новых способов хирургических вме­шательств при реконструктивных операциях на желчных путях. Успешно, разрабатываются операции хирургиче­ской коррекции врожденных аномалий желчных прото­ков. Наконец, новые методы исследования по-иному ос­вещают проблему паразитарных заболеваний печени и желчных путей.

Все это сделало оправданным изложение проблемы непроходимости желчных путей в свете накопленного на­ми опыта, который включает свыше 1500 операций. Это представляется нам достаточным для объективной оцен­ки применяющихся операций, а также критики опыта других хирургов. Одновременно мы далеки от мысли считать проблему непроходимости желчных путей пол­ностью решенной. В первую очередь это касается вопро­сов ее диагностики, так как применение современных

рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других специальных методов исследования открывает новые перспективы. Достигнут определенный прогресс в совершенствовании хирургической техники отдельных операций, которые еще не так давно рассматривались как казуистика, а в настоящее время уже прочно зареко­мендовали себя непосредственными и отдаленными ре­зультатами.

Настоящая работа не претендует на полное и исчер­пывающее изложение всех проблем непроходимости желчных путей. Главным мы считали необходимость от­разить состояние вопроса на сегодня и успехи за послед­ние годы. При этом многие выдвинутые положения выте­кают из личного опыта, и поэтому мы не стремились при­водить многочисленные литературные ссылки или от­дельные казуистические сообщения.

Конечная цель работы — напомнить и указать, как трудна борьба с непроходимостью желчных путей, хотя уже многое достигнуто. Но это далеко еще не является пределом, требуя дальнейших исследований и работы в данном направлении.