
- •1. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения
- •2. Новообразования желчных путей
- •3. Паразитарные заболевания желчных путей
- •4. Врожденные пороки развития желчных путей
- •5. Редкие формы непроходимости желчных путей
- •6. Патологические изменения,
- •7. Предоперационная подготовка
- •8. Обезболивание
- •9. Ведение операционного периода
- •10. Специальные методы операционных исследований
- •11. Операции на желчном пузыре
- •12. Операции на общем печеночно-желчном протоке
- •13. Радикальные операции
- •14. Операции при патологических состояниях, сопутствующих непроходимости желчных путей
11. Операции на желчном пузыре
При непроходимости желчных путей независимо от вызвавших ее причин часто приходится выполнять различные операции на желчном пузыре. В зависимости от показаний это могут быть удаление желчного пузыря, наложение на него наружного желчного свища, использование обходного желчнояузырного соустья или, наконец, просто вскрытие и ушивание пузырной стенки.
ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ
Операция холецистотомии или холецистеидиза с целью удаления из него камней была предложена Loreta (1875). В дальнейшем она не получила распространения из-за частых рецидивов камней после холелитотомии. В настоящее время холецистотомию производят крайне редко для исследования желчного пузыря или при проведении рентгеноманометрии в условиях непроходимости желчных путей.
Техника операции очень простая (рис. 25). Взяв стенку дна пузыря зажимами «москит», его интубируют специальным троакаром для рентгеноманометрии или вскрывают небольшим разрезом. После этого, предварительно полностью отсосав содержимое пузыря, уши-
Рис. 25. Техника операции холецистотомии.
вают место пункции или разреза пузырной стенки непрерывным атравматическим швом и дополнительно пе-ритонизируют.
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Наложение наружного свища на желчный пузырь — хо-лецистостомия впервые была применена Bobbs в 1867 г. у больной с водянкой желчного пузыря. Операция быстро получила широкое распространение и стала способом
Рис.
26. Техника операции
холецистосто-мии.
выбора при хирургическом лечении различных заболеваний желчных путей.
Некоторые хирурги сравнительно широко применяют холецистостомию вплоть до настоящего времени для лечения острого холецистита с целью наружного отведения желчи при панкреатите, а также иногда у больных механической желтухой, вызванной раковой обтурацией гепатикохо-ледоха. Хотя многие рассматривают холецистостомию как «спасительную операцию», ее нельзя считать рациональной при непроходимости магистральных желчных протоков. Наружное отведение желчи обычно ведет к неконтролируемой потере ее, вызывая нарушение электролитного баланса, к появлению ахолии и других осложнений. В связи с этим нами при непроходимости желчных путей холецистостомия почти не применялась.
Техника наложения холецис-тостомы состоит в следующем (рис. 26). Изолировав операционное поле, выводят в рану желчный пузырь, который пунктируют и отсасывают его содержимое. Опорожнив по возможности пузырь, вскрывают его просвет и дополнительно удаляют из-него желчь, камни, гной и т. д. После этого в пузырь вставляют катетер Петцера, который подшивают одним— двумя узловыми швами и дополнительно фиксируют кисетным швом к стенке пузыря. Выведя другой конец катетера наружу, дно пузыря подшивают несколькими швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если подвести дно желчного пузыря к брюшной стенке невозможно, то применяют «холецистостомию на расстоянии», обкладывая дренажную трубку несколькими тампонами.
ХОЛЕЦИСТОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
При непроходимости желчных путей, особенно вследствие их раковой обтурации, часто приходится прибегать к наложению соустья желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тонкой кишкой для внутреннего» отведения желчи.
Идея о возможности подобных операций была впервые высказана Nussbaum в Ш80 г., причем уже в 1882 г. Winiwarter сообщил о неудачной попытке многомомент-ного наложения соустья желчного пузыря с толстой кипь кой при механической желтухе. В 1887 г. Н. Д. Монастырский успешно произвел холецистоэнтеростомию-больной раком поджелудочной железы. В 1889 г. Terier наложил холецистодуоденостому, а в 1893 г. Wichoff и-Angelberger описали наблюдение Gersuny, применившего холецистогастростомию.
Постепенно холецистодигестивные анастомозы становятся нормальным методом при механической желтухе и находят все более широкое применение, особенно в качестве паллиативных операций при.раке панкреато-дуо-денальной зоны. Разработке этих операций во многом способствовали работы А. Г. Радзиевского (1900) v П. А. Герцена (1903), -С. И. Спасокукоцкого (1912), >Ка-usch (191'2), Kehr (1913), а также многих других отечественных и зарубежных хирургов, причем совершенствование их техники не прекращается до наших дней (В. ,В. Виноградов, В. А. Вишневский, В. И. Кочиашви-ли, 1972).
Главными условиями эффективного применения холе-цистодитестивных анастомозов следует считать: 1) свободное сообщение желчного пузыря с гепатикохоледо-хом, 2) значительное расширение пузырного протока, обеспечивающее достаточное поступление желчи, 3) полную блокаду общего желчного протока, когда отток желчи происходит только через желчный пузырь. Это обычно имеет место при раке панкреато-дуоденальной зоны, иногда при «псевдотуморозном» панкреатите и-полных Рубцовых стриктурах терминального отдела общего желчного протока. Напротив, воспалительные изменения, камни, узкий пузырный проток и частично сохраненный отток желчи по гепатикохоледоху обычно не требуют дигестивного соустья из-за недостаточного оттока через него желчи, часто возникающего рубцового
Рис. 27. Техника наложения холецистогастроанастомоза.
сужения анастомоза и послеоперационного холангита. Важным фактором, обеспечивающим успех операции наложения холецистодигестивного анастомоза, является образование широкого соустья, поскольку в противном случае создаются условия для дигестивнобилиарного рефлюкса и холангиостаза, которые вызывают послеоперационный холангит и неизбежность повторной операции.
Холецистодигестивные анастомозы могут предусматривать наложение соустья жечного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тонкой кишкой, причем в оценке преимуществ и недостатков способа операции среди хирургов нет полного единства.
Холецистогастростомия. Как указывают С. И. Спасокукоцкий (1912), В. В. Александров (1921), А. Г. Бржо-
зовский (1950), В. В. Виноградов (1956) и другие авторы преимуществами соустья желчного пузыря с желудком являются простота операции и лучшие непосредственные результаты.
Рис. 28. Техника наложения холе-цистогастроанастомоза аппаратом ПКС-25 (по В. В. Виноградову).
При наложении хо-лецистогастроанас т о-моза вначале аопири-руют путем пункции содержимое желчного пузыря. Затем его дно подшивают в поперечном направлении к передней стенке антраль-ного отдела желудка серо-серозными швами и, вскрыв просвет пузыря и желудка, сшивают их между собой непрерывным обвивным захлестывающим швом, используя хромированный кетгут. Формирование соустья заканчивают наложением серо-серозных швоа на переднюю губу анастомоза. Ширина соустья должна составлять не менее 3—4 см, его следует накладывать поперечно к оси желудка с целью предотвращения дигестивнобилиарного рефлюкса (рис. 27).
В ряде случаев для наложения холецистогастроана-стомоза нами успешно был использован механический шов с помощью аппарата ПКС-25 (рис. 28) по способу, . предложенному В. В. Виноградовым (1965). Для этого тубус сшивающего аппарата проводят через дополнительный разрез тела желудка к передней стенке его ан-трального отдела. Затем конец штока аппарата после прокола стенки желудка соединяют с тубусом аппарата, а головку штока аппарата через разрез дна пузыря вводят в его просвет и фиксируют кисетным ' швом. При сшивании пузыря и желудка, скобками аппарат одновременно иссекает их стенки, что позволяет образовать соустье. Для его герметизации дополнительно накладывают серо-серозные швы. Чтобы уменьшить явления хо-лестаза и разгрузить наложенное соу-.тье, в первые дни
Рис.
29. Схема наружного трансназального
чрезжелудоч-ного
дренажа после наложения
холецистогастроанастомоза (Durante,
1953).
после операции применяют постоянное отсасывание желчи (рис. 29) через проведенный в анастомоз наружный трансназальный зонд (Du-rante, 1953).
Описываемые в литературе модификации техники наложения холецистогастро-стомии имеют главной своей задачей создание различных клапанов или заслонок, которые предупреждают забрасывание желудочного содержимого в желчный пузырь и развитие послеоперационного холангита (Stubenrauch, 1906; Bernhard, MalleWiuy, 1927; Masson, 1930; Roeder, 1931; Spivack, 1940; Zollin-ger, 1940; Durante, 1953; Feretis, 1965). Эти предложения не получили практического применения,поскольку они лишь усложняют проведение операции, но не предотвращают дигестивно-бшш-арного рефлюкса и холангита. По нашим наблюдениям, это значительно проще достигается наложением широкого поперечного анастомоза, исключающего застой в желчных путях, являющийся главной причиной осложнений.
Холецистодуоденостомия. По мнению А. В. Мартынова (1908), Горбандта (1929), В. И. Иоста (1948), наложение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой должно считаться наиболее оправданной операцией, обеспечивающей отведение желчи по естественному пути и наименьшую опасность инфекции желчных путей. Однако технические условия операции, особенно при фиксации пузыря и двенадцатиперстной кишки, обычно создают трудности наложения такого соустья, а в условиях изменения органов панкреато-дуоденаль-ной зоны при раковых поражениях делают это нерацио-
Рис. 30. Техника, наложения холецисгодуоденоанастомоза.
нальным. Мы, как правило, используем холецистодуоде-ностомию лишь в Отдельных случаях, когда вследствие анатомических условий расположения пузыря и двенадцатиперстной кишки при отсутствии изменений последних оправдано их соединение.
Наложение ходецистодуоденоанастомоза производим по общим правилам (рис. 30). Вначале соединяют серб-серозными швами дно желчного пузыря со стенкой двенадцатиперстной кишки, причем во избежание натяжения швов иногда целесообразно частично отделить пузырь от печени и мобилизовать по Кохеру кишку. Затем вскрыв просвет дна пузыря и поперечным разрезом просвет кишки на протяжении 3—4 см, накладывают между ними соустье обвивным захлестывающим швом хромированным кетгутом. Формирование анастомоза заканчивают наложением переднего ряда серо-серозных швов.
Рекомендуемые Lamb ret (1927), Mammana (1955), С: Й. Ворончихиным и И. С. Кузнецовым (1970) способы наложения холецистодуоденоанастомоза.направлены на соЩакйе специальных клапанов, препятствующих забрасыванию дуоденального содержимого. Однако они не пЗлу'чкли' распространения в связи со сложностью техники операции и отсутствием каких-либо преимуществ.. Пй существу это были отдельные публикации. По нашим наблюдениям, для предотвращения .дигестивно-билиар-ного рефл'кжса ори холецистодуоденоанастомозе вполне достаточно наложения широкого поперечного соустья по
Рис. 31. Предотвращение дигестивно-би-лиарного рефлюкса после операции холе-цистодуоденосто м и и путем выключения двенадцатиперст н о й кишки механическим швом (аппарат УКЛ-40) с последующим наложением желудочно-кишечного анастомоза (В. В. Виноградов, 1972).
описанной выше методике. Кроме того, для полного устранения забрасывания дуоденального содержимого через анастомоз, например в условиях дуоденального стаза, это может быть достигнуто выключением двенадцатиперстной кишки; проще всего прошить пилорическую часть желудка аппаратом УКЛ^40 с дополнительной перитонизацией линии шва и последующим наложением гастроэнтероанастомоза (В. В, Виноградов, 1968) (рис.31).
Холецистоэнтероанастомоз. Преимущества соустья желчного пузыря с тонкой кишкой П. А. Герцен (1902), П. Д. Соловов (1907), С. П. Федоров (1934), А. Н. Вели-корецкий (1959), А. А. Шалимов (1964) И большинство зарубежных хирургов видят в легкости такой операции и особенно возможности избежать появления дигестивно-билиарного рефлюкса с помощью выключения кишечной петли, используемой для наложения холецистоэнтероана-стомоза. Однако, по нашим наблюдениям, внутреннее отведение желчи из пузыря в кишечник принципиальных преимуществ не имеет. Необходимость проведения более сложной операции у тяжелобольного с механической желтухой может быть оправдана только по особым показаниям. В связи с этим обычно наложение холеци-стоэнтероанастомоза следует считать наиболее показанным: 1) в силу анатомических условий, если желчный
Рис.
33. Наложение
холецистоэнтероанастомоза
аппаратом
ПКС-25
<В.
В. Виноградов. 1965).
•
пузырь фиксирован и находится в сращениях или, напротив, нельзя использовать для соустья желудок или двенадцатиперстную кишку, 2) при стенозе желудка или дуоденальной непроходимости, 3) в случаях реконструктивных операций на желчных путях, проведении панкреато-дуоденальной резекции и т. п.
Техника наложения холецистоэнтероанастомоза весьма проста (рис. 32). Вначале пункцией эвакуируют содержимое желчного пузыря, а затем, взяв свободную петлю тощей кишки на расстоянии 60 см от связки Трейтца, подводят ее к пузырю. Обычно это удобнее сделать впереди поперечной ободочной кишки. Соустье накладывают шириной 4—5 см, соединяя дно желчного пузыря со свободным краем кишки, цапользуя двухэтажный шов — серо-серозные шелковые кишечные швы и непрерывный обвивной захлестывающий шов хромированным кетгутом на все слои. Кроме того, в ряде случаев нами успешно применялось наложение холецистоэнтероанастомоза механическим швом (рис. 33) сшивающим аппаратом ПКС-25 (В. В. Виноградов, 1965). Для этого, опо-
рожнив желчный пузырь и наложив на его дно кисетный шов, подшивают пузырь к кишке на месте наложения соустья. После этого, вскрыв просвет кишки на расстоянии 20—30 см от места анастомоза, вводят в нее тубус сшивающего аппарата. Над местом наложения соустья в прокол стенки кишки вводят шток аппарата, который соединяют с его тубусом. Вскрыв пузырь, вводят в него головку штока аппарата и, затянув кисетный шов, завинчивают аппарат, оближая до упора стенки анастомо-зируемых органов, и производят их сшивание. При этом нож аппарата иссекает ткани кнутри от наложенного механического шва, образуя соустье, которое дополнительно перитонизируют. Вынув аппарат из просвета кишки, ушивают последнюю или накладывают здесь эн-тероэнтероанастомоз.
Во избежание дигестивно-билиарного рефлюкса при холецистоэнтероанастомии обычно прибегают к дополнительным оперативно-техническим приемам (рис. 34). Для этого может быть использовано: 1) межкишечное соустье приводящей и отводящей кишечных петель холе-
Исходя из указанных предпосылок, мы в качестве стандартного способа холецистоэнтероанастомоза используем наиболее простую технику операции — наложение межкишечного соустья на длинной кишечной петле, приводящее колено которой выключаем прошиванием механическим швом, благодаря чему фактически образуется У-образное кишечное соустье, но техника операции значительно упрощается. Методы, создающие в кишке клапаны и заслонки, не могут быть нами рекомендованы, так как это усложняет операцию, часто не достигает цели и способствует возникновению холангиостаза.
Результаты холангиодигестивных анастомозов у большинства авторов часто неблагоприятны, особенно при раке, причем, по данным отдельных хирургов, летальность составляет от 20 до 35% (А. Г. Бржозовский, 1950; П. Н. Прокофьев, 1955; В. В. Виноградов, 1956; В. И. Витлин, 1967; П. В. Котик, 1968, и др.).
Рис. 34. Различные способы холецистоэнтероанастомоза. а —' обычный холецистоэнтероанастомоз без добавочного межкишечного соустья (Н. Д. Монастырский, 1887); б — холецистоэнтероанастомоз с добавочным межкишечным соустьем (П. А. Герцен, 1903); в — холецистоэнтероанастомоз с У-образным межкишечным соустьем (П. А. Герцен. 1903); г—холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и пересечением его приводящей петли (Kausch, 1913); д — холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли путем перевязки ее лигатурой (Нерр, 1958; А. А. Шалимов, 1962) или прошиванием аппаратом УК.Л-40 (В. В. Виноградов, 1965).
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Операция удаления желчного пузыря впервые была произведена Langenbuch в 1882 г. больной калькулезным холециститом. Постепенно холецистэктомия становится методом выбора хирургического лечения, воспалительных явлений, камней, опухолей, паразитарных инвазий
и других патологических состояний желчного пузыря. Однако если одновременно имеется непроходимость <ма-гистральных желчных протоков, удаление желчного пузыря может быть нерационально и его иногда приходится использовать для отведения желчи.
Рис. 35. Антеградная холецист-эктомия «от дна». Желчный пузырь после отделения от ложа печени, перевязки пузырной артерии и перевязки пузырного протока удаляют.
В зависимости от имеющихся условий холецистэк-томию 'производят антеград-но «от дна», ретроградно «от шейки» либо атипически, при этом настаивать на обязательном удалении желчного пузыря каким-либо одним стандартным способом мы считаем неправильным, поскольку это затрудняет проведение операции.
Холецистэктомия от дна считается наиболее простым способом операции, особенно при сращениях или наличии воспалительного инфильтрата. В подобных случаях это васлуживает предпочтения и может считаться оправданным, хотя выделение пузыря обычно происходит более травматично и сопровождается кровотечением.
Операцию начинают с последовательного отделения пузыря от печени, начиная от дна вплоть до шейки тупым или острым путем. После выделения шейки пузыря с помощью препаровки обнажают, перевязывают шелком и пересекают пузырную артерию. Далее пересекают пузырный проток и удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока используют для рентгеноманометриче-ского исследования, после чего ее перевязывают (рис.35). Холецистэктомия от шейки. Выделяют, перевязывают и пересекают пузырную артерию. Затем производят выделение, интубацию и пересечение пузырного протока. Далее шейку желчного пузыря захватывают зажимом и ретроградно отделяют желчный пузырь от печени (рис. 36). Это дает возможность проводить операцию почти бескровно, под контролем зрения отойти от желчных протоков и легче удалить желчный пузырь.
Рис. 36. Ретроградная холецистэктомия «от шейки».
а — выделение шейки желчного пузыря; б — пересечение пузырного протока;
в — выделение и перевязка пузырной артерии; г — удаление желчного пузыря.
Комбинированный способ холецистэктомии (В. В. Виноградов, 1967). Учитывая преимущества и недостатки удаления желчного пузыря как от дна, так и от шейки, мы в настоящее время часто применяем комбинированный способ холецистэктомии (рис. 37). При этом вначале выделяем, перевязываем и пересекаем пузырную артерию. Затем перевязав шейку пузыря, берем на зажим и пересекаем вблизи от нее пузырный проток. После этого последовательно удаляем желчный пузырь от дна (антеградно), причем это значительно облегчает гидравлическая препаровка новокаином, который вводим для отделения стенки пузыря от ложа печени. Преимущест-
Рис. 37. Комбинированный способ холецистэктомии «от шейки и от дна».
Атипичные способы холецистэктомии. При значительных изменениях желчного 1пузыряг особенно в области шейки, иногда возникают трудности его удаления. Во-первых, это имеет место ятри воспалительных инфильтратах и опухолях, когда в общий конгломерат вовлечены желчный пузырь и. элементы пече-ночно - дуоденаль ной связки, во-вторых, если склерозир о в а н н ы й, сморщенный желчный пузырь тесно спаян с общим печеночно-желчным протоком, в-третьих, при синдроме Миризи, когда желчный пузырь образует свищ с гапатикохоледохом.
В подобных случаях иссечение пузыря обычно производят атипично. При этом может возникнуть необходимость вскрытия просвета желчного пузыря. Для этого удаляют его содержимое, а затем под контролем введенного пальца последовательно выделяют стенки пузыря (рис. 38) во избежание повреждения желчных протоков и сосудов (С. П. Федоров, 1934). В других случаях используют так называемый мукоклаз, когда вскрыв просвет желчного пузыря, иссекают по возможности стенки (рис. 39), а оставшуюся их часть выжигают злектрокоа-гулятором (А. В. Вишневский, 1951; Pribram, 1928).
Независимо от способа удаления желчного пузыря оно, как правило, предусматривает перевязку пузырной артерии, обработку культи пузырного протока и закрытие дефекта пузырного ложа печени.
Перевязку пузыре ной артерии обычно производят, накладывая на нее шелковую лигатуру, но в отдельных случаях приходится прибегать к пристеночному атравматиче-скому шву на дефект печеночной артерии в месте отхождевия от нее пузырной артерий.
Рис.
38. Иссечение запаянных в сращениях
стенок желчного пузыря
по пальцу, введенному в его просвет (С.
П. Федоров, 1934).
Рис.
39. Мукоклаз желчного пузыря (Pribram,
1928; А. В. Вишневский,
1951).
Рис. 41. Обработка пузырного ложа печени и перитонизация после холецистэктомии.
а — ушивание пузырного ложа при субсерозной холецистэктомии; б — ушивание пузырного ложа наложением непрерывного, обвивного захлестывающего шва через ткань печени.
Предлагавшиеся ранее (во избежание недостаточности культи пузырного протока) скручивание, перегиб и т. п. в настоящее время оставлены. Это лишь усложняет операцию, но не гарантирует от опасности подобного осложнения, поскольку его чаще всего вызывает оставшаяся неустраненной желчная гипертензия при скрытой непроходимости желчных путей.
а —> перевязка культи пузырного протока двумя лигатурами; б — перевязка культи пузырного протока с дополнительным ее прошиванием; в — прошивание широкой культи пузырного протока аппаратом УУС (В. В. Виноградов, 1965); г—^ушивание широкой культи пузырного протока матрацным швом, узловыми" швами или непрерывным обвивным швом; д — пластическое закрытие дефекта-на месте культи пузырного протока лоскутом шейки желчного пузыря (Hess, 1961); е — ушивание обширного дефекта в области культи пузырного протока при синдроме Миризи на Т-образном дренаже (Leger, 1968).
Рис. 42. Клиновидное иссечение сегмента печени вместе с желчным пузырем и последующим сближением краев и ушиванием (С. П. Федоров, 1934).
Рис. 44. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии по Спасокукоцкому.
ся невозможным, то лучшим способом является дренирование через нее гепатикохоледоха Т-образной трубкой (Leger, 1968) (рис. 40, е).
Обработку пузырного ложа печени после холецистэктомии проще всего достичь наложением непрерывного обвивного 1захлестывающего кетгутового шва, если удаляли желчный пузырь субсерозно (рис. 41, а). При невозможности последней накладывают швы через ткань печени (рис. 41,6), В случае ригидной склерозирован-ной ткани пузырного ложа и невозможности ее ушивания можно применить ее коагуляцию электроножом. Наконец, когда при раке желчного пузыря производят клиновидное иссечение прилегающего сегмента паренхимы, то после остановки кровотечения их края сшивают (рис. 42). Операцию холецистэктомии заканчивают перитони-зацией культи пузырного протока и пузырной артерии элементами печеночно-дуоденальной связки, накладывая узловые шелковые швы. В некоторых случаях культю пузырного протока перитонизируют отдельно по способу Мартынова (рис. 43).
В зависимости от условий операции брюшная полость после холецистэктомии может быть зашита наглухо или дренирована. Для этого мы обычно используем резиновую трубку с 'боковым окном, которое лигатурой фиксируем к париетальной брюшине по способу Спасокукоцкого (рис. 44).