10. Специальные методы операционных исследований

Помимо ревизии брюшной полости, для уточнения диаг­ноза непроходимости желчных путей с целью выбора ме­тода операции необходимы специальные диагностические методы. В-современных условиях для этого в основном используют операционную рентгеноманометрию желчных путей и холангиоскопию. Кроме того, приходится произ­водить диагностическую холедохотомию и зондирование желчных протоков и иногда дуоденотомию для осмотра фатерова сосочка.

РЕНТГЕНОМАНОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Рентгеноманометрическое исследование желчных путей заключается в проведении манометрии, дебитометрии и их контрастного рентгенологического исследования по

Рис. 20. Различные способы интубации желчных путей, а —пункция троакаром желчного пузыря; б — введение канюли через пузырный проток до удаления желчного пузыря; в — введение канюли в культю пузыр­ного протока после холецистэктомии; г — введение канюли в общий желчный проток; д — исследование через наружный дренаж общего желчного протока.

ходу операции. С помощью манометрии и дебитометрии удается установить функциональное состояние и тонус запирательного аппарата желчных путей, а с помощью холангиографии — их анатомические изменения.

В зависимости от характера патологического процес­са и уровня блокады желчных путей рентгеноманометри-ческое исследование проводят через желчный пузырь, пузырный проток, гепатикохоледох или внутрипеченоч-ные желчные протоки (рис. 20). Интубация желчного пузыря обычно необходима при раковой обтурации тер­минальных отделов общего желчного протока, чтобы установить, есть ли сообщение пузыря с печеночными

протоками для внутреннего отведения желчи из печени. Исследование через пузырный проток обычно применяют после холецистэктомии, когда следует выявить состояние магистральных желчных протоков. При невозможности использования желчного пузыря и пузырного протока обычно приходится прибегать к непосредственной инту- бации гепатикохоледоха. Наконец, при непроходимости желчных путей в воротах печени производят интубацию внутрипеченочных желчных протоков. :

Интубацию желчного пузыря обычно производят спе­циальными троакарами, применяемыми для его пункции. Интубацию пузырного протока и гепатикохоледоха удоб­нее всего осуществлять металлическими канюлями или полиэтиленовыми катетерами, которые затем фиксируют лигатурами во избежание подтекания желчи. Пункции внутрипеченочных протоков удобнее всего делать обыч­ными инъекционными иглами.

Операционная манометрия

Манометрия желчных путей в качестве метода опера­ционной диагностики заключается в определении вели­чины давления в желчных путях после введения в них жидкости. При этом жидкость в кишечник поступает под определенным давлением, зависящим от тонуса желчных путей и запирательного аппарата фатерова сосочка. Вна­чале происходит наполнение жидкостью желчных путей и повышение в них давления. Повышенное давление, пре­одолев резистентность сфинктера Одди, вызывает эва­куацию жидкости в кишечник. Затем величина давления снижается и стабилизируется на уровне прекращения опорожнения желчных путей. В соответствии с этим ос­новными манометрическими показателями принято счи­тать: 1) исходное давление — давление до введения жид­кости в желчные пути; 2) давление наполнения — давле­ние во время поступления жидкости в желчные пути; 3) давление прохождения —давление, при котором на­чинается эвакуация жидкости из желчных путей; 4) ос­таточное давление-—давление, при котором заканчива­ется поступление жидкости из желчных путей.

В нормальных условиях показатели давления соот­ветствуют определенным величинам, не изменяясь при повторных исследованиях; напротив, при патологическомсостоянии желчных путей • манометрические показатели резко меняются, что указывает на нарушение желче-выделения

Рис. 21. Аппарат для деби-тохолангиоманометрии желчных путей (В. В. Вино­градов, 1969).

а — стойка аппарата и крон­штейн для крепления к опера­ционному столу; б -— водный ма­нометр со шкалой; в — колба для перфузии физиологического раствора; г — цилиндр шприца для дебитомет'^ии; д — система соединительных трубок; е — ни­велир..

В настоящее время имеется несколько способов про­ведения холангиоманометрии. Они различаются по прин­ципиальным особенностям техники и применяемой аппа­ратуре. Сюда могут быть отнесены рентгеноманометрия по методу, предложенному Caroli (1939—1949), холан-гиоманометрия по методу, разработанному Mallet-Guy (4942—1947), и кинезиметрия, которую применил РоШе-их (1956). В условиях практической работы наиболее простым и удобным оказался метод манометрии по Мал-ле-Ги. При этом способе учитывают лишь один показа­тель— величину остаточного давления после его стаби­лизации по окончании перфузии жидкости в желчные пути. Для определения давления используют специаль­ный аппарат типа барографа-анероида с воздушной пе­редачей, записывая показатели давления на кимографе в сантиметрах водного столба после введения в желч­ные пути физиологического раствора шприцем под произвольным давлением. Регистрируемые показатели давления имеют вид характерных кривых, которые сохраняют идентичный вид при повторных исследовани­ях, а давление после стабилизации всегда устанавли­вается на одном и том же уровне. Величина последнего для желчного пузыря составляет в норме 180—-220 мм вод. ст., а при исследовании желчных прото­ков — около il20 мм вод. ст. При патологическом состоя­нии желчных путей отмечают повышение или снижение . этих показателей, изменение формы кривых и величины давления после его стабилизации.

Для упрощения метода Малле-Ги, требующего спе­циальной аппаратуры, нами предложен и применяется более упрощенный способ (В. В. Виноградов, Э. В. Гриш-кевич, Ю. Ф. Пауткин, 1964). С этой целью используем стеклянный водный манометр (рис. 21), который с по­мощью тройника соединен с колбой и системой для вве­дения жидкости в желчные пути. Манометр смонтирован на подвижном штативе, который Можно стерилизовать-, и прикреплять к операционному столу. Во время иссле­дования в манометре создают давление 400 мм вод. ст. и затем производят из него перфузию жидкости в тече­ние 30 с, определяя величину остаточного давления до 5 раз. В норме величина давления в общем желчном про-

токе соответствует показателям от 100—110 до 150— 160 мм вод. ст., причем при повторных исследованиях цифры остаточного давления оказываются одинаковыми. Для Получения точных данных необходимо соблюдать определенные технические условия проведения маноме­трии во избежание искажения показателей давления и диагностических ошибок: 1) правильно производить ин­тубацию желчных путей; 2) использовать манометр, сое­динительные трубки и интубационные канюли достаточ­ного диаметра; 3) следить за полной 'герметизацией системы и отсутствием в ней иузырьков воздуха; 4) при­менять для перфузии только теплый изотонический раст­вор хлорида натрия; 5) устанавливать нулевое деление манометра на уровне интубации желчных путей. Одно­временно необходимо учитывать, что некоторые фарма­кологические вещества, используемые для наркоза (мор­фин, пантопон, ганглиоблокирующие препараты и др.), могут вызывать нарушение тонуса желчных путей и из­вращать показатели давления.

Операционная дебитометрия

Для определения функционального состояния желчных путей может быть использована дебитометрия. Этот ме­тод основан на определении количества жидкости, про­ходящей при перфузии через желчные пути в единицу времени.

Нами для дебитометрии был использован метод,, предложенный Besangan (1965). Из шприца емкостью-100 мл производят перфузию жидкости в желчные пути, помещая шприц на определенном уровне. При этом в норме величина дебита жидкости составляет на уровне 150 мм вод. ст. от 5 до 8 мл/мин, на уровне 200 мм вод. ст. — от 10 до 12 мл/мин и на уровне 300 мм вод. ст. — 20—25 мл/мин.

В патологических условиях отмечается изменение по­казателей расхода жидкости, который резко уменьшает­ся при обтурации желчных путей и увеличивается при недостаточности их сфинктерного аппарата.

Ряд исследователей (В. М. Ситенко, 1968; Л. Б. Ду-берман, 1970) считают преимуществом дебитометрии пе­ред манометрией большую простоту этого метода и бо­лее точное отражение гидродинамических изменений при патологических состояниях желчных путей. Однако, как свидетельствуют наши исследования у 300 больных, ко­торым одновременно были проведены манометрия и де­битометрия, манометрические показатели более точно отражали изменения желчных путей, хотя в ряде случа­ев с помощью дебитометрии выявлялись изменения сфинктерного аппарата фатерова сосочка, которые нель­зя было определить при манометрии. В связи с этим мы считаем наиболее целесообразным одновременное ис­пользование общих методов, которые наиболее точно от­разят имеющиеся изменения со стороны желчных про­токов и особенно фатерова сосочка (В. В. Виноградов, В. Н. Корнеев, 1971).

Данные манометрии и дебитометрии существенно об­легчают диагностику непроходимости желчных путей, свидетельствуя о нарушении желчевыведения, хотя, ес­тественно, с помощью этих данных невозможно опреде­лить причину непроходимости последних. Для этого нуж­но использовать другие методы операционного исследо­вания. Роль их особенно важна в тех случаях, когда отсутствует органическое препятствие оттоку желчи и

желчная гипертензия носит динамический характер, что требует также ее устранения для' восстановления нор­мального тока желчи.

Операционная холангиография

Метод операционной холангиографии предложен арген­тинским хирургом Mirizzi в 1931 г. В настоящее время он стал основным методом интраоперационного исследо­вания желчных путей, значительно расширив возмож­ности распознавания различных патологических со­стояний их.

Техника операционной холангиографии состоит во введении по ходу операции контрастного вещества в желчные пути с их последующим рентгенологическим ис­следованием. В настоящее время обычно используют се­рийную операционную холангиографию, делая после вве­дения контрастного вещества несколько рентгеновских снимков. Это позволяет определить не только анатоми­ческое состояние желчных путей, но и их функциональ­ную способность (В. В. Виноградов, 1964; Mirizzi, 1948; Mallet-Guy, 1957, и др.).

В качестве контрастных веществ для операционной холангиографии могут быть использованы йодированные масляные препараты, например йодолипол или различ­ные водорастворимые органические йодсодержащие ве­щества: кардиотраст (диодон), триомбрин (уротраст), гипак и др. Масляные контрастные вещества не смеши­ваются с желчью, вытесняя последнюю, делают более четким изображение желчных путей и не влияют на их тонус. Одйако значительная вязкость масляных кон­трастных веществ затрудняет определение эвакуаторной способности желчных протоков, а попадание пузырьков воздуха нередко вызывает артефакты на рентгенограм­мах. Водорастворимые контрастные вещества, смеши­ваясь с желчью, дают менее четкую рентгенологическую картину, но зато лучше выявляют ее детали и позволяют определять быстроту эвакуации контрастного вещества. Следует всегда иметь в виду, что эти препараты могут оказывать раздражающее действие на желчные пути, что может вести ,к артефактам. Во избежание последних они Должны иметь концентрацию не выше 30% и быть ще­лочной или нейтральной реакции. Количество контраст-

ного вещества для операционной холангиографии обычно составляет около 20 мл, но резко увеличив вается, достигая более 100 мл в условиях механиче­ской желтухи или значительного расширения желчных, путей.

Техническое оснащение для выполнения операцион­ной холангиографии предусматривает рентгеноопераци-онный стол или специальный туннель для помещения кассеты с рентгеновской пленкой. Мы используем пере­движную стандартную рентгеновскую-установку РУ-780 и получаем высококачественные снимки при следую­щем техническом режиме: напряжение 75 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция от 3 до 6 с при фокусном рас­стоянии 40—50 см. Стандартный размер снимка 30X40 ом.

Во время операционной холангиографии для получе­ния качественных снимков необходимо: 1) полностью освободить операционное поле от металлических инстру­ментов и других рентгеноконтрастных предметов; 2) вво­дить контрастное вещество без пузырьков воздуха; 3) выключить на время снимка дыхательные движения больного; 4) положение кассеты с пленкой должно соот­ветствовать проекции желчных путей; 5) подобрать пра­вильный режим снимка. Первый снимок делаем с неко­торой гиперпрессией в момент окончания введения кон­трастного вещества для получения картины всех желчных путей. Через 3 мин производим второй снимок, с помощью которого определяем степень эвакуации контрастного ве­щества из желчных путей и их функциональную способ­ность.

В настоящее время для операционной холангиогра­фии все шире применяется рентгенотелевидение с элек­тронно-оптическими усилителями. Этот метод дает возможность визуально наблюдать в динамике рентгено-контрастное изображение желчных путей в незатемнен-ном помещении на экране телевизора, которое может быть заснято с помощью фото- или киносъемки, либо на | видеомагнитофон. Несмотря на эти преимущества рент-генотелевидения, его диагностическая ценность ниже обычных методов исследования вследствие меньшей чет­кости выявляемых деталей рентгенологической картины. Кроме того, современная рентгенотелевизионная аппара­тура сложна в эксплуатации и дорога (В. В. Виногра­дов, 1971).

Диагностическое значение рентгеноманометрического исследования желчных путей

В настоящее время не вызывает сомнений, что деби-тометрия, манометрия и холангиография значительно об­легчают операционную диагностику различных заболе­ваний желчных путей. Прежде всего это подтверждают результаты хирургического лечения, которые гораздо" лучше, когда оно проводится под рентгеноманометриче-ским контролем. В связи с последним следует настаивать на систематическом применении его при всех операциях на желчных путях. Отрицание отдельными авторами: правильности этого положения чаще всего объясняется' недостаточным опытом подобных интраоперационных-исследований. Приводимые ими данные обычно хуже ре­зультатов операционных статистик, когда рентгеномано-метрическое исследование является правилом, а не ис­ключением (В. В. Виноградов, 1964; Arianoff, 1947; Mal­let-Guy, 1953; Hess, 1955, и др.).

При непроходимости желчных путей с помощью ма-нометрии обычно устанавливают желчную гипертензию, указывающую на блокаду желчевыделения, и определя­ют ее степень. Однако это еще не дает возможности уточнить причину нарушения оттока желчи, хотя часта выявляет ее механический или динамический характер. Остаточное давление в условиях непроходимости желч­ных путей может оставаться на одном уровне при пов­торных определениях. В некоторых случаях оно прогрес­сивно растет по мере переполнения желчных путей жид­костью. Иногда вначале нормальное давление, затем повышается, постепенно стабилизируясь на высоком уровне. Наконец, в отдельных случаях, если имеющееся препятствие в желчных путях не вызывает нарушения от­тока желчи, давление оказывается нормальным. По су­ществу аналогичная картина наблюдается при дебитоме-трии, когда удается выявить более или менее выражен­ное уменьшение количества перфузируемой жидкости. Практически это имеет значение, если дебит, определяе­мый при давлении в 300 мм вод ст., снижается ниже 15 мл/мин. Изменения показателей манометрии и деби-тометрии желчных путей при их непроходимости пред­ставлены в табл. 18.

При изменении показателей манометрии и дебитометрии важная роль в уточнении характера патологического процесса принадлежит рентгеноконтрастному исследова­нию, С его помощью можно определить локализацию об-турации желчных протоков, установить ее причину (кон­кременты, панкреатит, стеноз фатерова сосочка, рубцо-вое сужение гепатикохоледоха, опухоли) или, напротив, только их динамический характер (рис. 22).

Отдельными рентгенологическими признаками орга­нической непроходимости желчных путей могут быть полное или частичное нарушение пассажа контрастного вещества по желчному протоку, его супрастенотическое расширение, видимые тени конкрементов, деформация стенок желчных протоков, их сужение или полная заку­порка с присущими абтурации опухолью признаками.

Следует иметь в виду, что динамические нару­шения, вызывающие желчную гипертензию функциональ­ного характера, по данным манометрии и дебитометрии, одновременно сопровождаются рентгенологической кар­тиной, свидетельствующей об отсутствии органических признаков поражения.

Таким образом, при непроходимости желчных путей сочетанное проведение манометрии, дебитометрии и хо-лангиографии дают возможность: 1) определить блокаду оттока желчи в различных участках гепатобилиарной системы, 2) установить причину непроходимости желч­ных путей, ее локализацию и степень обтурации. или, на-лротив, свидетельствовать о динамическом характере на-

Рис. 22. Операционная холангиограмма после холецистэктомии Оп­ределяется умеренное расширение желчных протоков, сужение' тер­минального отдела холедоха в области фатерова сосочка, деформа­ция его в интрапанкреатической части и рефлюкс в панкреатический-

рушения желчевыведения, 3) контролировать восстанов­ление проходимости желчных путей после операции.

При проведении рентгеноманометрического исследо­вания не следует, однако, полностью исключать возмож­ность диагностических ошибок из-за неправильной ин­терпретации полученных данных или возникновения артефактов, что создает ложное впечатление о патологи-

Рис. 23. Проведе­ние холангиоско-

пии.

ческом процессе желчных путей. Возможными источни- ками ошибок могут быть технические погрешности в проведении исследования, раздражающее действие упот- |ребляемых для перфузии веществ, а также извращение нормального тонуса желчных протоков от применения ^: лекарственных препаратов во время наркоза. Непра- вильная интерпретация рентгенологической картины мо­жет быть вызвана попаданием воздуха в желчные пути, неправильным положением интубационной канюли, под­теканием контрастного вещества, сдавленней или нало­жением друг на друга отдельных участков желчных пу­тей. Неуверенность в точности полученных при рентге-номанометрическом исследовании данных обычно ведет к повторному исследованию или использованию других диагностических методов.

ХОЛАНГИОСКОПИЯ

Для уточнения диагноза при поражении желчных путей значительные перспективы открывает эндоскопическое исследование — холангиоскопия.

Идея эндоскопического исследования желчных прото­ков принадлежит Bakes (1923). Mclver (1941) предло­жил для этого специальный прибор, но он не получил распространения. Wildegans (1953) разработал совре­менную конструкцию холедохоскопа, что позволило при­менять холангиоскопию в клинической практике. Холе-дохоскои представляет собой металлический тубус диаметром 7—8 мм, изогнутый на конце. В него вмонти­рованы оптическая система, источник света и канал для промывания жидкостью желчных путей. Конец холедо* хоскопа вводят в общий желчный или в общий печеноч­ный проток после холедохотомии или через культю расширенного пузырного тфотока. В 'последнее время по­явились усовершенствованные фиброхоледохоскопы меньшего диаметра, которые более удобны для осмотра желчных путей и имеют мощное освещение для фото-или киносъем'ки (рис. 23).

Как показывают исследования (В. Р. Пурмалис, 1970; Wildegans, 1960; Griessmann, 1961; Schein, 1964; Risharol, 1960, и собственные наблюдения), при холедо-хоскопии легко осмотреть общий печеночный проток и

внутрипеченочные протоки, а также общий желчный проток и фатеров сосочек (рис. 24). Это позволяет уви­деть в них конкременты, замазкообразную массу, явле­ния холангита, стриктуры желчных протоков, новообра­зования и патологические изменения фатерова сосочка.

Большое диагностическое значение холангиоскопия имеет для обнаружения мелких конкрементов и микро­литов, которые не определяются при операционной хо-лангиографии или другими методами. Холангиоскопия значительно повышает возможности распознавания и уточнения форм холангита. Наконец, с помощью эндо­скопического исследования можно более точно устано­вить некоторые изменения фатерова сосочка, особенно при отечных формах папиллита и рубцовых деформаци­ях сосочка.

По нашим данным, включающим 150 наблюдений, фиброхолангиоскопия — весьма перспективный метод операционного исследования желчных путей, необходи­мо дальнейшее его клиническое изучение и накопление опыта.

Рис. 24. Картина различных участков желчных путей пои холангио-скопии (норма).

ОПЕРАЦИОННАЯ РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Несмотря на возможности, которые открывают специ­альные методы исследования, в ряде случаев решаю­щее значение все же остается за осмотром, пальпацией, а также зондированием желчных путей.

Диагностическая холедохотомия не потеряла своего значения в качестве заключительного метода исследова­ния желчных протоков при их непроходимости, особен­но в сомнительных случаях для окончательного подтвер­ждения или отрицания патологического состояния гепатикохоледоха и фатерова сосочка. С такой принципи­альной возможностью всегда следует считаться и было бы неправильно ориентироваться на отказ от холедохо-томии или противопоставлять ее другим методам иссле­дования. Это в полной мере относится к пробной. дуоде-нотомии 'при подозрении на поражение фатерова сосочка, особенно на возможность его новообразования.

Операционную ревизию желчных протоков следует, конечно, проводить по соответствующим показаниям, в связи с чем технику этих вмешательств подробно приво­дим ниже.