В. В. ВИНОГРАДОВ

П. И. ЗИМА

В. И. КОЧИАШВИЛИ

НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Москва

Медицина

1977

«Относительно законности хи­рургического вмешательства при непроходимости желчевы-водящих путей не может быть двух мнений. Симптомы так тягостны, что отведение желчи является настоятель­ной необходимостью».

С. И. СПАСОКУКОЦКИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Тяжесть клинической картины и трудность лечения непроходимости желчных путей всегда привлекали вни­мание хирургов. Именно такие больные составляют наи­более сложную труппу при различных заболеваниях ге-патобилиарной и панкреато-дуоденальной системы. Учи­тывая наиболее яркие признаки страдания, обычно раньше его рассматривали как «механическую желту­ху», (хотя, по существу, понятие непроходимости желч­ных путей всегда выходило за более узкие рамки данно­го понятия. Отсюда мы, начав с изучения механической желтухи, закономерно столкнулись с трудной проблемой непроходимости желчных путей в ее современном аспекте.

Что касается этиологии заболевания, то некоторые его причины все еще остаются неясными и требуют даль­нейшего разрешения. Последнее прежде всего относится к динамическим формам непроходимости желчных пу­тей. Кроме того, несомненно, нуждаются в более глубо­ком изучении как воспалительные поражения гепатоби-лиарной системы, так и особенно отдельные формы их опухолей. Наконец, широкому кругу хирургов мало из­вестны редко встречающиеся причины нарушения желче-выделения, обусловленные врожденными аномалиями билиарной системы, ее травматическими повреждения­ми, Рубцовыми стриктурами, инородными телами, а также поражения желчных путей при глистных инва­зиях и некоторых других патологических состояниях.

Другим важным вопросом является изучение патоло­гических состояний, возникающих вследствие непроходи­мости желчных путей и являющихся ее осложнением. Сюда должны быть отнесены желчная гипертензия, хо-

лестаз, а также холемия и ахолия, определяющие общие патоморфологические и патофизиологические нарушения вследствие блокады желчевыделения, что нередко и ха­рактеризует общую клиническую картину заболевания. Не только при скрытых формах течения, но и в слу­чаях его выраженной симптоматики распознать непро­ходимость желчных путей, установить ее причины часто бывает очень трудно. Современные условия диктуют не­обходимость широкого использования специальных диа­гностических методов. В связи с этим наряду с оценкой клинической симптоматики здесь имеет значение приме­нение ряда лабораторных, рентгенологических, радио­изотопных, эндоскопических и других методов исследова­ния желчных путей.

Для устранения непроходимости желчных путей обычно требуется хирургическое лечение. В зависимости от характера заболевания, уровня блокады желчных про­токов и других условий применяются для этой цели опе­рации различные как по характеру, так и по степени сложности. Отсюда возникает важная задача — опреде­лить выбор показаний к рациональному способу опера­тивного пособия, рекомендовать необходимую хирурги­ческую технику и наметить пути их дальнейшего разви­тия.

В свете поставленных задач нам кажется необходи­мым осветить сложную проблему непроходимости желч­ных путей на основе накопленного опыта. Фактическим материалом для этого послужили данные о 1510 опера­циях, произведенных нами в 1-й Градской больнице име­ни Н. И. Пирогова, Центральной больнице Министерства здравоохранения РСФСР, Институте хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР и на кафедре хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Эти наблюдения освещают клиническую картину, роль диагностических методов и результаты проводившихся хирургических вмешательств, чтобы наметить наиболее рациональные способы лечения непроходимости желч­ных путей. Мы сочли необходимым иллюстрировать ра­боту оригинальными рисунками, большинство которых выполнены одним из ее авторов — В. И. Кочиашвили.

Важность проблемы непроходимости желчных путей позволяет нам надеяться, что данная работа окажется полезной для хирургов.

I.

ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Факторы, вызывающие непроходимость желчных путей, весьма разнообразны. Это могут быть многочисленные заболевания печени, желчного пузыря, магистральных желчевыводящих протоков, фатерова сосочка, а также смежных органов, первичное поражение которых вызы­вает обту.рацию гепатобилиарной системы. Заболевание может быть обусловлено желчнокаменной болезнью, воспалительными изменениями желчного пузыря и желчных протоков или поражением поджелудочной же­лезы и фатерова сосочка. Нередко оно является следст­вием травматических повреждений и Рубцовых сужений магистральных желчных протоков или наличия в них инородных тел. Весьма часто обтурацию желчевыводя­щих (путей вызывают первичные или метастатические опухоли гепатобилиарной или панкреато-дуоденальной зоны. В других случаях причиной заболевания служат глистные инвазии или, наконец, врожденные пороки развития желчных путей.

Как показывает изучение литературы и материалов отдельных авторов, клиническая картина непроходимо­сти желчных путей отличается значительным разнообра­зием. Это зависит как от характера наблюдений, так и от направленного изучения определенных групп больных, исключая даже влияние других факторов. Вследствие такого положения весьма трудно привести точные стати­стические данные о частоте конкретных причинных фак­торов, вызывающих непроходимость желчных путей.

По нашим данным, обычная частота страдания в ус­ловиях клинических хирургических учреждений Москвы была следующей (табл. 1).

Эти данные в основном совпадают с наблюдениями 3. А. Бондарь (1952), В. И. Францева (1958), А. Н: Ве-ликорецкого (1962), У. А. Арипова с соавт. (1971) и др. Одновременно следует отметить, что мы не располагали достаточным материалом по врожденным аномалиям и

Таблица 1

ПРИЧИНЫ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

	Число наб-
Характеристика заболевания	людений
Желчнокаменная болезнь и ее осложнения '	927
Холедохолитиаз	524
Панкреатит	415
Стеноз фатерова сосочка	242
Холангит	185
Травмы, стриктуры, свищи и инородные тела желчных
протоков	80
Опухоли гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной
зоны 2	570
Паразитарные заболевания печени и желчных путей	10
Врожденные пороки развития желчных путей	3
Всего...	1510

Различные воспалительные заболевания часто сочетались. Не включены больные с пробной лапаротомией.

паразитарным заболеваниям желчных путей, которые редко встречаются в обычной хирургической практике, исключая больничные учреждения с краевой патологией и специализированные педиатрические клиники.

1. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения

Воспалительные заболевания, сопутствующие калькулез-ному холециститу, служат одной из наиболее частых причин непроходимости желчных путей. Согласно нашим данным, они имели место у 927 (61,3%) из 1510 боль­ных. В большинстве случаев мы наблюдали калькулез-ный холецистит, сопровождавшийся холедохолитиазом, панкреатитом, стенозом фатерова сосочка, холангитом, которые вызывали обтурацию или*иногда динамическую непроходимость желчных путей. При этом нередко от­дельные причины, дающие обтурацию магистральных желчных протоков, сочетались и должны были рассмат­риваться в качестве конкурирующих факторов.

Желчнокаменную болезнь, несомненно, следует счи­тать наиболее частой причиной воспалительных заболе­ваний желчных протоков и их непроходимости. В насто­ящее время установлено, что в подавляющем большин­стве случаев первичное образование камней происходит в желчном пузыре. Лишь у незначительного числа боль­ных при гемолитической болезни, нарушениях пигмент­ного обмена и застое желчи наблюдается первичное ка-мнеобразование в печени и в желчных протоках. Так, по статистическим данным В. В. Виноградова (1967), Mal­let-Guy (1953), Mirizzi (1957), Hess (1961) и других авторов, первичное образование камней в пузыре от­мечается у 97—99%, а в желчных протоках только У 1-3%.

Изучение морфогенеза калькулезного холецистита по­казывает, что вначале имеет место хроническое воспа­ление желчного пузыря, протекающее как с образовани­ем, так и без образования камней или с возникновением холестероза желчного пузыря. В пользу этого свидетель­ствует развитие в желчном пузыре так называемого ше­ечного сфинктера Люткенса, который отсутствует в норме и бывает при патологии в качестве компенса­торного механизма только при воспалительных измене­ниях желчного пузыря (В. В. Виноградов, 1970). По ме­ре развития воспалительного процесса, в условиях вре­менного затруднения оттока желчи из желчного пузыря в последнем могут обнаруживаться конкременты. При­чиной их образования служат воспалительные измене­ния стенки пузыря, изменения состава желчи и ряд дру­гих факторов, значение которых еще окончательно не установлено. Камни и цикличное течение воспалитель­ных процессов в желчном пузыре приводят к прогресси­рующему течению калькулезного холецистита. Чаще все­го вначале постепенно прогрессирует хронический вос­палительный процесс, который последовательно сменя­ется гипертрофической, переходной и атрофической ста­диями .морфологических изменений в желчном пузыре. Для первой—гипертрофической фазы характерны ги­пертрофия слизистой оболочки желчного пузыря, иногда с явлениями воспалительного полипоза, особенно в об­

ласти инфущщбулярной части и шейки пузыря, что мо­жет даже вызывать их обтурацию. Одновременно отме­чается гипертрофия мышечной оболочки пузыря и, как уже указывалось, образуется мышечный жом шейки пу-

зыря —сфинктер Люткенса. По мере развития хрониче­ского воспаления в его переходной стадии в слизистой и .мышечной оболочках желчного пузыря начинается ат-рофический процесс, который сочетается с остающими­ся еще гипертрофическими изменениями последних. На­конец, в заключительной атрофической фазе процесса наблюдаются резкие изменения слизистой оболочки вплоть до полного ее исчезновения. Происходят атрофия мышечных элементов пузыря и их -замещение рубцовой тканью, иногда с явлениями гиалиноза и кальцииоза. Наличие камней способствует возникновению изменений желчного пузыря в виде изъязвлений его стенки и уси­ливает воспалительный процесс.

Наиболее резкие изменения бывают при осложнен­ных формах калькулезного холецистита, чаще всего при остром воспалении желчного пузыря — остром холеци­стите. Последний обычно обусловлен блокадой пузырно­го протока или шейки желчного пузыря в результате их воспаления или обтурации камнем, что приводит, поми­мо застоя желчи, к инфицированию содержимого пузы­ря, вызывая различные проявления острого холецисти­та, начиная от катаральных и кончая гангреной пузыря с его перфорацией.

Хронический и острый воспалительный процессы в желчном пузыре нередко сопровождаются непроходи­мостью магистральных желчных протоков. Согласно на­шим данным, на 2200 операций при калькулезном холе­цистите непроходимость желчных путей наблюдалась в 713 (32,4%) случаях. При этом непроходимость желч­ных путей органического характера вследствие холедохо-литиаза, стеноза фатерова сосочка, панкреатита и воспа­лительных сужений имелась у 658 (92,3%) больных. Кроме того, в 55 (7,7%) наблюдениях, несмотря на сво­бодную проходимость желчных протоков, отмечалась их динамическая непроходимость, обусловленная наруше­нием их моторики или изменением тонуса сфинктерного аппарата.

Из отдельных факторов, вызывающих непроходи­мость желчных путей, следует в первую очередь указать на камни желчных протоков — холедохолитиаз, сопутст­вующий панкреатит и стенотические изменения фатерова сосочка. Кроме того, несомненную роль в качестве вре­менного фактора, нарушающего¹ отток желчи, иногда иг­рают холангит и воспалительные изменения желчных

протоков. Нередко патологические процессы, вызываю­щие блокаду оттока желчи, сочетаются, вследствие чего бывает трудно решить вопрос, что является ведущим.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Одним из наиболее частых факторов, ведущих к обтура-ции желчных протоков, являются конкременты — холе­дохолитиаз. По статистическим данным В. В. Виногра­дова и 3. А. Цхакая (1967), Mallet-Guy (1933), Mirizzi (1957), Hess (1961), камни желчных протоков обнару­живаются у 20—30% больных желчнокаменной бо­лезнью, при этом они могут служить причиной непрохо­димости желчных путей, а также вызывать холангит, рубцовые стриктуры желчных протоков, панкреатит, сте­ноз фатерова сосочка и другие осложнения.

Механизм возникновения холедохолитиаза может быть различным. Первичное образование камней желч­ных протоков бывает редко и встречается не более чем у 1—3% лиц. Обычно это наблюдается при нарушениях пигментного обмена и повышенном выделении билиру­бина при гемолитической 'болезни, а кроме того, при вос­палительных и Рубцовых стенозах желчных протоков, сопровождающихся холангиостазом и хроническим ин­фицированием желчи.

У подавляющего большинства больных имеет место вторичный холедохолитиаз, который возникает в резуль­тате миграции камней в желчные протоки из желчного пузыря. Это доказывают исследования, определяющие идентичность структуры и состава конкрементов, кото­рые находят одновременно в пузыре и желчных прото­ках. Попадание камней из пузыря в желчные протоки происходит при их прохождении через пузырный проток или иногда вследствие образования внутренних свищей между пузырем и гепатикохоледохам.

Изучение характера камней при холедохолитиазе об­наруживает наличие смешанных холестериново-пигмент-ных или холестериново-известковых конкрементов воспа­лительного происхождения, образующихся в пузыре. Но такие конкременты, имеющие наложения вокруг своего ядра, возникают при длительном нахождении в просвете протока. В отличие от них первичные камни желчных протоков обычно имеют пигментный состав и встречают­ся редко.

При холедохолитиазе наблюдаются множественные или реже одиночные камни. Так, нами одиночные камни обнаружены у 85 (16,2%), а множественные — у 439 (83,8%) больных. Размеры камней протоков весьма раз­личны— от микролитов до конкрементов размером 2— 5 см. При множественном холедохолитиазе чаще нахо­дят камни мелкого и среднего размера. Крупные камни, напротив, нередко оказываются одиночными.

Локализацией камней может быть любой участок желчных протоков. Однако чаще их находят на местах физиологических сужений протоков — в фатеровом со­сочке, панкреатической части общего печеночного прото­ка или в области конфлуенса.

При холедохолитиазе, помимо симптомов калькулез-ного холецистита, часто можно выявить ряд изменений со стороны других органов гепатобилпарной системы. При исследовании печени обычно диагностируют гепа­тит, билиарный цирроз, застойные явления и ангиохолит, а иногда и множественные абсцессы, особенно при со­путствующем холедохолитиазу гнойном холангите. Со стороны желчных протоков при наличии в них камней отмечают расширение гвпатикохоледоха, утолщение его стенки и воспалительные изменения. Однако отсутствие видимых изменений желчных протоков никогда не мо­жет полностью исключить наличие в них конкрементов. Весьма часто может быть также сочетание холедохоли-тиаза с панкреатитом и стенозом фатерова сосочка, поэтому одно удаление камней нередко не восстанавли­вает полностью проходимость желчных протоков. Наибо­лее тяжелые изменения обнаружены в случаях так назы­ваемого синдрома Миризи, когда образуется свищ между желчным пузырем и общим печеночно-желчным протоком.

Различная локализация камней в протоках и сопутст­вующие им осложнения приводят к значительному поли­морфизму заболевания. В связи с этим клиническая кар­тина холедохолитиаза, хотя и обнаруживает ряд харак­терных призяаков, но не постоянна.

Основные признаки холедохолитиаза — болевой синд­ром, явления холангита и непроходимости желчных пу­тей, вызывающие механическую желтуху. Боли при коле-дохолитиазе обычно бывают острыми в виде приступов разной продолжительности. Чаще отмечаются постоян­ные боли в правом подреберье разной интенсивности. У

некоторых больных бывают боли в подложечной об­ласти. При сопутствующем холедохолитиазу панкреати­те боли локализуются в левом подреберье. Иногда тече­ние холедохолитиаза может быть скрытым.

При обострениях нередко могут возникнуть явления холангита в виде ознобов, лихорадки, общей гнойной ин­токсикации, которые чаще всего появляются вслед за болевым приступом и постепенно стихают под влиянием консервативного лечения. Одновременно, а часто и само­стоятельно отмечается механическая желтуха, вызван­ная обтурацией камнем общего желчного протока. В большинстве случаев желтуха при холедохолитиазе пре­ходящего характера и приблизительно у ²/з больных быстро или постепенно проходит. Однако во многих слу­чаях развивается стойкая обтурация желчных путей и тогда желтуха носит постоянный характер, а интенсив­ность ее нередко нарастает. Следует иметь в виду, что почти у 40% больных холедохолитиаз может протекать не вызывая желтухи, поскольку сохраняется проходи­мость желчных путей или возникающая желчная гипер-тензия остается компенсированной. Наряду с этим бы­вают случаи, когда скрыто протекающий холедохолитиаз вызывает стойкую обтурацию гепатикохоледоха и меха­ническую желтуху.

Наряду с описываемой картиной холедохолитиаза наблюдаются и другие варианты его течения: 1) бессим­птомная форма, когда клинические данные, свидетельст­вующие о возможности камней протоков, отсутствуют и наблюдающаяся картина напоминает по своему течению холецистит или панкреатит; 2) перитонеальные формы, когда налицо картина острого живота, характеризующая острый холецистит; 3) септические формы, при которых ведущую роль в симптоматике определяет острый гной­ный холангит.

Распознать холедохолитиаз в типичных случаях обычно нетрудно, поскольку клиническая картина соот­ветствует хроническому или острому холециститу, проте­кающему с механической желтухой, что позволяет запо­дозрить холедохолитиаз, хотя его могут симулировать также панкреатит, стеноз фатерова сосочка или другие причины обтурации желчных протоков. Наиболее труд­ны для диагностики бессимптомные формы камней желч­ных протоков, когда признаки заболевания обычно соот­ветствуют картине холецистита или панкреатита. Острый

холецистит и острый панкреатит также не дают возмож­ности сами по себе распознать холедохолитиаз и мысль о нем чаще всего возникает лишь при появлении желту­хи или симптомов холангита.

В связи с этим диагноз холедохолитиаза на основа­нии только клинических данных часто достоверно не устанавливает камни желчных протоков; для этого тре­буются специальные методы исследования.

Дуоденальное зондирование не может служить досто­верным методом распознавания холедохолитиаза и лишь указывает на возможность обтурации желчных протоков. Значительно большее практическое значение имеет рент­генологическое исследование. Оральная холеграфия и особенно внутривенная холеграфия при сочетании с то­мографией гепатикохоледоха в ряде случаев помогают в выявлении в последнем одиночных или множествен­ных конкрементов. Однако диагностические возможности этого метода ограничены, поскольку при симптомах жел­тухи, холангита и гепатита исследование не проводят, а косвенные признаки, свидетельствующие о холедохоли-тиазе, часто оказываются недостоверными. Значительно лучшие результаты дает транспариетальная холангио­графия, хотя проводить ее нередко противопоказано из-за гнойного воспаления желчных путей и опасности перитонита. Отдельные указания на возможность выявления холедохолитиаза с помощью радиоизотопного ис­следования не могут считаться убедительными (наиболь­шее значение оно имеет для установления механической обтурации желчных -путей). Дуоденоскопия в сочетании с трансдуоденальной холангиографией в ряде случаев выявляет конкременты общего печеночно-желчното про­тока. Однако опыт этих исследований еще недостаточен, чтобы считать их надежными для диагностики холедо­холитиаза.

Таким образом, современные методы дооперационных исследований далеко не всегда подтверждают наличие холедохолитиаза. Отсюда вытекает принципиальное по­ложение: достоверными должны считаться только иссле­дования желчных протоков в процессе операции, во из­бежание случайного просмотра или оставления камней. В связи с этим рентгеноманометрическое исследование, холангиоскопия и, наконец, осмотр и зондирование про­токов должны быть обязательным этапом операции у больных желчнокаменной болезнью.

Наш опыт свидетельствует о том, что применение рентгеноманометрического исследования во время опе­рации значительно облегчает нахождение камней желч­ных протоков. Важное значение, особенно при мелких конкрементах, имеет холангиоскопия, которая является наиболее точным способом распознавания холедохолити­аза, особенно при внутрипеченочных конкрементах, а также камнях, располагающихся в складках слизистой оболочки или в углублениях терминальной части обще­го желчного протока.

Лечение камней желчных протоков только оператив­ное. Главной задачей при этом является, во-первых, уда­ление желчного пузыря при калькулезном холецистите как «главной лаборатории образования камней» (С. П. Федоров); во-вторых, необходимость по возмож­ности наиболее полного удаления камней из самих про­токов; в-третьих, устранение сопутствующих холедохоли-тиазу изменений желчных протоков, восстановление сво­бодного оттока желчи в кишечник и создание условий, предотвращающих рецидив заболевания.

Проведение холецистэктомии мы считаем всегда не­обходимым даже при отсутствии камней в желчном пу­зыре, поскольку удаление только одних камней желчных протоков и сохранение желчного пузыря может в даль­нейшем вызывать рецидив заболевания. С этой точки зрения известный пример, когда профессор А. В. Марты­нов произвел академику И. П. Павлову лишь холедохо-литотомию, сохранив желчный пузырь, должен являться не правилом, а исключением. В этом нас убеждают мно­гочисленные наблюдения, когда камни образуются даже в остававшихся не полностью удаленных шейке желчно­го пузыря и культуре пузырного протока.

Для удаления камней обычно производят холедохо-томию. Чаще всего приходится делать супр а дуоденаль­ное вскрытие общего желчного протока. Значительно ре­же, обычно при вклиненных камнях фатерова сосочка, возникает необходимость производить трансдуоденаль­ную папиллотомию или трансдуоденальную холедохото-мию. Наконец, в отдельных случаях приходится прибе­гать к ретродуоденальному вскрытию общего желчного протока. По нашим данным, частота супрадуоденальной, ретродуоденальной и трансдуоденальной холедохотомии у 524 больных с камнями желчных протоков соответст­венно

составляла 423 (81%), 5(1%) и 96 ('18%).

По удалении камней из желчных протоков весьма важно правильно решить вопрос о способе завершения операции. Это, как известно, может предусматривать на­ложение глухого шва на рану протока, его наруж­ное дренирование или создание билиодигестивных ана­стомозов.

Глухой шов общего печеночно-желчного протока при холедохолитиазе несомненно может считаться вполне до­пустимым и показанным, когда имеются единичные кон­кременты, отсутствуют явления холангита, восстановле­на полная проходимость гепатикохоледоха, а стенка последнего позволяет надежно наложить швы. Одновре­менно не должно быть резкого расширения протока, ина­че при нарушенной его перистальтике создаются условия для камнеобразования и рецидива заболевания.

Наружное дренирование гепатикохоледоха после уда­ления из него камней наиболее оправдано, если имеют­ся гнойный холангит или резкие воспалительные измене­ния стенки протока, что не позволяет накладывать на него швы, а также, когда желчная гипертензия требует для их устранения временной декомпрессии желчных путей.

Необходимость применения билиодигестивных ана­стомозов при холедохолитиазе чаще всего возникает при множественных камнях желчных протоков с наличием микролитов, песка и замазки, когда нельзя полностью гарантировать удаление всех конкрементов и имеется опасность рецидива заболевания. Кроме того, даже при условии полного удаления камней билиодигестивное со­устье может оказаться необходимым при одновременной обтурации общего желчного протока из-за его сужения, панкреатита или стеноза фатерова сосочка. Наконец, желчеотводящее соустье всегда обязательно при очень резком расширении гепатикохоледоха для восстановле­ния нормального пассажа желчи в кишечник. Сравнивая различные способы билиодигестивных анастомозов при желчнокаменной болезни, следует признать нерацио­нальным использование для отведения желчи желчно­го пузыря, тем более что он должен быть удален, так как его изменения в дальнейшем вызывают осложнения. Поэтому в качестве нормального метода чаще всего ис­пользуют наружную супрадуоденальную холедоходуоде-ностомию, которая обеспечивает наилучшие условия от­ведения желчи из гепатикохоледоха. Наряду с этим при

вколоченных камнях фатерова сосочка или при изолиро­ванном стенозе последнего может быть оправдана и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

В соответствии со сказанным нами при завершении холедохотомии, выполняемой по поводу холедохолитиа-за и сопутствующих ему осложнений, были проведены следующие операции (табл. 2).

Таблица 2

СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ХОЛЕДОХОТОМИИ ПРИ КАМНЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Характер операции	Число больных
	всего	•умерло
Глухой шов раны гепатикохоледоха Наружное дренирование гепатикохоледоха Билиодигестивные анастомозы супрадуоденальные трансдуоденальные	185 61 195 83	7 8 9 9
В с его...	524	33(6,3%)

Согласно представленным данным, результаты лечения холедохолитиаза в целом сравнительно благо­приятны. Послеоперационная летальность в среднем сре­ди наших больных составила 6,3%, что зависело от характера (производившегося вмешательства, тяжести состояния больных, способа завершения операции на те-латикохоледохе и от ряда других условий.

Приведенные нами данные в целом совпадают с на­блюдениями других авторов (В. М. Лисиенко, 1964; Д. Л. Пиковский, 1964; И. Б. Розанов, 1965; Э. И. Галь_т перин, 1966, и др.). Они показывают, что холедохолити-аз — несомненно серьезное заболевание, опасность кото­рого значительно увеличивается, если конкремент вызы­вает непроходимость желчных путей, протекающую с яв­лениями механической желтухи и холангита.

Отдаленные результаты лечения холедохолитиаза не могут считаться полностью удовлетворительными, по­скольку никогда нельзя исключить рецидив заболевания даже если, казалось бы, устранены все условия, способ-

ствующие камнеобразованию в желчных протоках. По нашим данным, из 200 больных калькулезным холеци­ститом, у 50% которых на операции был обнаружен хо-ледохолитиаз, стеноз фатерова сосочка или панкреатит, и обследованных через 5 лет, рецидив холедохолитиаза в результате просмотра или оставления камней наблю­дался у 4 больных. Это еще раз подчеркивает важность применения современных методов операционной диагно­стики, а также необходимость шире прибегать в сомни­тельных случаях к диагностической холедохотомии и на­ложению билиодигестивных анастомозов по соответст­вующим показаниям.

СТЕНОЗ ФАТЕРОВА СОСОЧКА

До недавнего времени стеноз фатерова сосочка рассмат­ривали как редкое заболевание. Его распознаванию ме­шало отсутствие характерной клинической картины и точных методов исследования. В связи сэтим обычно сте­ноз фатерова сосочка удается диагностировать лишь во время операции; особенно помогают этому современные методы операционных исследований желчных путей.

Впервые стеноз фатерова сосочка был описан в 1884 г. Laugenbuch, который рекомендовал рассекать со­сочек для удаления вклиненных камней и при наличии его Рубцовых сужений. Однако длительное время сте­ноз фатерова сосочка обнаруживают лишь в отдельных наблюдениях (Archibald, 1913). В 1926 г. аргентинские хирурги Del Valle и Donovan описали клиническую симптоматику и патоморфологические изменения при сте­нозе фатерова сосочка, а также рекомендовали папилло-ефинктеротомию для восстановления оттока желчи. Вве­дение в клиническую -практику операционной холангио-графии позволило Colp, Doubilet и Gerber (1936—1937) установить, что стеноз фатерова сосочка часто служит причиной обтурации желчных путей и панкреатических протоков. Широкое применение. рентгеноманометриче-ского исследования установило, что стеноз фатерова со­сочка нередко вызывает непроходимость желчных путей и является одной из наиболее частых ее причин. За ру­бежом об этом свидетельствуют работы Arianoff (1947), Mallet-Guy (1947), Hess (1961), Нерр (1962), Stefanini (1968) и др. Это же подтверждают наблюдения отечест-

венных хирургов (В. В. Виноградов, 1958; А. В. Смир­нов, 1960; Н. А. Захаров, 1963; Д. Л. Пиковский, 1964; Э. В. Гришкевич, 1965, и др.).

По данным разных авторов, частота стеноза фатерова сосочка в тех учреждениях, где систематически произ­водят рентгеноманометрическое исследование во время операции, составляет от 15 до 30%. По нашим данным, из 926 больных, подвергнутых операции на желчных про­токах при доброкачественных заболеваниях, стеноз фа­терова сосочка был выявлен у 242 (26,1%) больных.

Причины стеноза фатерова сосочка различны. В от­дельных случаях, по-видимому, это врожденное сужение фатерова сосочка, являющееся причиной образования «идиоматических» кист общего желчного протока (В. В. Виноградов и др., 1970). В других случаях сте­ноз фатерова сосочка является следствием воспалитель­ных изменений сосочка при заболеваниях двенадцати­перстной кишки в результате дуоденита и панкреатита. Наконец, по нашим данным, в отдельных случаях непро­ходимость фатерова сосочка и его сужение вызывают до­брокачественные аденомы папиллы. Как показывают наблюдения Del Valle и Donovan, Bengolea и Negry, Mallet-Guy, Hess, Dogliotti и других авторов, чаще всего имеет место вторичный стеноз фатерова сосочка, разви­вающийся при желчнокаменной болезни вследствие от-хождения песка и мелких камней, а также 'воспаление его при холапгите и других патологических процессах. Некоторые авторы (Doubilet, 1958; Mallet-Guy, 1958; Pavel, 1959) наряду с органическими стенозами фатеро­ва сосочка указывают на возможность функционального спазма сфинктера (Эдди рефлекторного характера, воз­никающего как при заболеваниях желчных путей, так и при поражениях других органов — панкреатите, дуоде­ните, язвенной -болезни.

Морфологические изменения, сопровождающие стеноз фатерова сосочка, весьма вариабельны. Иногда обнару­живают лишь отек и лейкоцитарную инфильтрацию его. В других случаях находят атрофический или гипертро­фический процесс в слизистой оболочке фатерова дивер­тикула, нередко с гиперд^Разией -железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний. Кроме того, могут отмечаться измёлерия мышечного аппарата сфинк­тера Одди, развитие в л^м соединитеЛмюй ткани, а так­же склеротических и' Рубцовых изменений. Возникшее

сужение фатерова сосочка может распространиться на его устье, дивертикул, а также на выводные отделы об­щего желчного л панкреатического протоков.

Указанные изменения вызывают нарушение оттока желчи, явления желчной гипертензии, а в наиболее тя­желых случаях — холангиостаз и картину механической желтухи. Одновременно вследствие блокады панкреати­ческих протоков развиваются застойные и воспалитель­ные изменения поджелудочной железы в виде хроничес­кого рецидивирующего панкреатита. Часто стеноз фате­рова сосочка сочетается с холедохолитиазом, холангитом и стенозирующим панкреатитам, при этом все эти фак­торы могут играть роль конкурирующих причин, обу­словливающих непроходимость желчных путей.

Клиническая картина стеноза фатерова сосочка мало характерна, так как основные симптомы заболевания в виде болевого синдрома, обтурации желчных путей, хо-лангита и панкреатита могут зависеть от других причин. Стеноз фатерова сосочка является чаще всего одним из осложнений желчнокаменной болезни и преимуществен­но наблюдается у женщин в среднем и пожилом возра­сте. Боли при стенозе фатерова сосочка отмечаются у 90% больных, но они не могут служить его патогномо-ничным признаком. Непроходимость желчных путей с механической желтухой у больных со стенозом фатерова сосочка встречается приблизительно в половине случаев, причем обычно холангиостаз носит временный характер, а желтуха бывает ремиттирующей. У 30—40% больных стеноз фатерова сосочка сопровождается картиной реци­дивирующего панкреатита. Специальные исследования также часто не позволяют точно распознать его стеноз. Многомоментное дуоденальное зондирование в некото­рых случаях указывает на нарушение проходимо­сти сфинктера Одди, хотя эти данные не всегда досто­верны.

Из рентгенологических исследований определенное значение имеет внутривенная холеграфия, при которой наблюдается расширенный гепатикохоледох с сужением его терминального отдела, задержкой эвакуации конт­растного вещества в двенадцатиперстную кишку и отсут­ствием динамики рентгенологической картины после вве­дения антиспастических средств. К сожалению, такие признаки стеноза фатерова сосочка выявляются редко, и это затрудняет точную диагностику. Значительно боль-

ше сведений дает лапароскопическая холавгиография. Однако последняя может быть предпринята сравнитель­но редко. В ряде случаев, особенно при лапиллитах и аденомах фатерова сосочка, несомненную пользу может принести фибродуоденоскопия и неопосредственный ос­мотр сосочка.

Все специальные дооперационные методы исследова­ния желчных путей малоэффективны для распознавания стеноза фатерова сосочка, поэтому для постановки диа­гноза наиболее ценно тщательное исследование желч­ных путей во время операции.

При простом визуальном осмотре и ощупывании желчных протоков, включая область фатерова сосочка, редко выявляется его сужение. Большое значение имеет зондирование общего желчного протока, поскольку о стенозе фатерова сосочка свидетельствует невозмож­ность проведения через него зонда диаметром менее 3 мм. Весьма ценные данные можно получить путем ма­нометрического исследования. При стенозе фатерова со­сочка оно позволяет обнаружить наличие желчной ги­пертензии свыше 160—180 мм вод. ст. При проведении дебитометрии по способу Безансона величина дебита жидкости в 1 мин с гиперпрессией в 300 мм вод. ст. в случаях стеноза фатерова сосочка обычно не превыша­ет 15 мл. При установлении диагноза стеноза фатерова сосочка, особенно при определении характера сужения (отек сосочка, склероз сфинктера и т. д.), важные све­дения можно получить с помощью кинезиметрии. Одна­ко длительность такого исследования, его сложность, а также трудности интерпретации полученных данных, значительно обесценивают этот метод.

Операционная холангиография несомненно позволяет в ряде случаев установить стеноз фатерова сосочка. По­казателем этого служит расширение гепатикохоледоха и сужение его терминального отдела, имеющего нередко характерный вид «гусиного пера», «пальца перчатки», «дна пробирки» и т. п. Дополнительными признаками являются стойкий и на значительном протяжении реф-люкс контрастного вещества в панкреатический проток и особенно задержка эвакуации -контрастного вещества из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. При хо-ледохоскопии в отдельных случаях также удается наблю­дать сужение фатерова сосочка, отсутствие ритмичных сокращений сфинктера Одди и деформацию от

верстия

сосочка. Применение указанных методов исследования, особенно при их сочетании с данными зондирования, позволяет в (большинстве случаев достаточно точно рас­познать наличие стеноза фатерова сосочка даже при со­четании его с другими причинами, вызвавшими обтура-цию гепатикохоледоха.

В соответствии с клиническими данными и показате­лями операционных исследований мы выделяем три сте­пени стеноза фатерова сосочка (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, 1963).

I степень стеноза характеризуется нарушением эваку- аторной функции сосочка, которая, однако, остается ком­ пенсированной. При этом остаточное давление в общем желчном протоке не превышает 200 мм вод. ст. Рентге­ нологически выявляется частичная его проходимость. Во время зондирования буж диаметром 3 мм с усилием уда­ ется провести через сосочек.

II степень стеноза фатерова сосочка характеризуется выраженной картиной заболевания: желчные пути рас­ ширены, остаточное давление в них достигает при мано- метрии 200—300 мм вод. ст., рентгенологически отмеча­ ют картину стенозирования в области сосочка; провести через него зонд диаметром 3 мм не удается.

При стенозе фатерова сосочка III степени блокада от­тока желчи протекает с явлениями декомпенсации, что клинически проявляется механической желтухой. Оста­точное давление при манометрии свыше 300 мм вод. ст., рентгенологически отмечается блокада эвакуации желчи в области фатерова сосочка; провести через него зонд

не удается.

Лечение при стенозе фатерова сосочка может зави­сеть от характера изменений и степени стеноза. Дело в том, что при отеке фатерова сосочка и явлениях папил-лита, когда процесс имеет еще обратимый характер, а блокада оттока желчи выражена нерезко, может само­стоятельно восстановиться проходимость желчных путей. В связи с этим в подобных случаях нередко удается из­бежать оперативных вмешательств, поскольку, напри­мер, бужирование фатерова сосочка и дренирование ге­патикохоледоха в дальнейшем дают стойкое излечение. Напротив, рубцово-склеротические изменения сосочка требуют их устранения для восстановления нормального оттока желчи или наложения обходного билиодигестив-ного анастомоза.

По нашим данным, из 242 больных, у которых был выявлен стеноз фатерова сосочка, специальные опера­тивные вмешательства, направленные на его устранение и восстановление нормального пассажа желчи в кишеч­ник, произведены у 155 (64%) больных (табл. 3).

Таблица 3

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СТЕНОЗЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА

Число больных

Характер операции

всего умерло

Бужирование фатерова сосочка 87 2

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия 56 3

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 91 11 Комбинированная холедоходуоденостомия и

папиллосфинктеротомия 8 2

Всего... 242 18(7,4%)

Внаиболее легких случаях, когда удавалось прове­сти бужирование фатерова сосочка, мы часто заканчи­вали на этом операцию. Это дало возможность у значи­тельной части больных папиллитом достигнуть выздоров­ления в связи с обратным развитием воспалительного процесса. Последнее во многом объясняет, почему не­которые авторы ставят под сомнение наличие легких фор:м стеноза фатерова сосочка (В. М. Ситенко, А. И. Не-чай, А., В. Смирнов и др.).

При выраженном стенозе для его устранения и вос­становления оттока желчи, возможно, необходимы будут операции: папиллосфинктеротомия или наружный супра-дуоденальный холедоходуоденоанастомоз. В настоящее время не прекращается дискуссия о преимуществах и не­достатках этих оперативных методов, которые часто рас­цениваются как конкурирующие. Согласно нашим на­блюдениям, такая точка зрения не может считаться правильной хотя бы потому, что с принципиальных пози­ций как папиллосфинктеротомия, так и холедоходуодено­стомия должны определяться как билиодигестивные со­устья, а поэтому следует говорить о конкретных показа­ниях к тому или иному оперативному вмешательству.

Папиллосфинктеротомия наиболее оправдана при изолированном стенозе фатерова сосочка, когда этого достаточно для восстановления нарушенного оттока желчи. Наряду с этим папиллосфииктеротомия может оказаться нерациональной при значительном распрост­ранении сужения по терминальному отделу общего желч­ного протока, стенозирующем панкреатите, препятству­ющем поступлению желчи из вышележащих отделов желчных путей, а также представлять опасность при вос­палительных изменениях стенки двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка и при остром панкре­атите.

В таких условиях несомненные преимущества имеет наложение наружного супрадуоденального холедоходуо-деноанастомоза, который обеспечивает надежное отведе­ние желчи и устранение непроходимости желчных путей. Однако при небольшом диаметре гипатикохоледоха или его воспалении холедоходуоденостомия может оказаться неэффективной, и тогда предпочтение должно быть от­дано папиллосфинктеротомии.

Наконец, в некоторых случаях могут быть показан­ными одновременно папиллосфинктеротомия и супрадуо-денальная холедоходуоденоанастомия. Это обычно быва­ет в условиях стенозирующего панкреатита, когда об­ходной холедоходуоденоанастомоз устраняет непроходи­мость желчных путей, а папиллосфинктеротомия восста­навливает проходимость панкреатического протока, что очень важно при панкреатите.

Согласно нашим данным, непосредственная леталь­ность при стенозе фатерова сосочка составила 7,4% и за­висела от вида проводившегося оперативного вмешатель­ства. Изучение отдаленных результатов показывает, что устранение стеноза фатерова сосочка обеспечивает хо­роший и стойкий результат лечения независимо от ха­рактера оперативных вмешательств, если было достигну­то адекватное восстановление оттока желчи. Наряду с этим, наш опыт повторных операций при постхолецист-эктомическом синдроме показывает, что у значительного числа таких больных именно стеноз фатерова сосочка, вызывавший непроходимость желчных путей, служит частой причиной рецидива заболевания. Обычно это име­ет место, когда во время операции не применяли специ­альных методов исследования, а стеноз фатерова сосоч­ка не обнаруживали и не устраняли. Отсюда следует

придавать большое значение распознаванию и устране­нию далеко нередко встречающегося стеноза фатерова сосочка, служащего одной из важных причин непроходи­мости желчных путей.

ПАНКРЕАТИТ

Панкреатит весьма часто сочетается с различными забо­леваниями желчных путей и нередко вызывает непро­ходимость общего желчного протока вследствие распро­странения воспалительного процесса или в результате сдавления его головкой поджелудочной железы.

Согласно нашим наблюдениям, острый и хронический панкреатит является различными фазами единого пато­логического процесса, который может временами зати­хать и периодически обостряться. В связи с этим выделе­ние острого и хронического панкреатита как отдельных форм заболевания в значительной степени условно и их более (правильно рассматривать как клинические вариан­ты течения этого страдания. Кроме того, по своему происхождению 1могут (быть выделены первичный панкреатит, когда возникающий патологический процесс начинается в поджелудочной железе, и вторичный панкреатит, возникающий как осложнение заболевания других органов (холецистит, холедохолитиаз, стеноз фа­терова сосочка и др.).

При непроходимости желчных путей наиболее часто встречается сочетание холецистита с панкреатитом, что позволяет выделить их в самостоятельную форму забо­левания—_; холецистопанкреатит. По данным разных ав­торов, холецистопанкреатит возникает у 30—60% боль­ных с воспалительными заболеваниями желчных путей. Более редко наблюдается первичный панкреатит, когда вследствие острого или чаще хронического поражения головки поджелудочной железы происходит стенозиро-вание общего желчного протока вплоть до полной обту-рации его. Чаще всего это имеет место при хронических формах заболевания — так называемом склерозирующем индуративном панкреатите и псевдотуморозном хрониче­ском панкреатите, когда происходит уплотнение и гипер­трофия ткани головки поджелудочной железы. По на­шим данным, хронический холецистопанкреатит встреча­ется в 60%, псевдотуморозный — в 15% и склерозирую-¹

щий — в 5 % случаев. Непроходимость желчных путей при острых формах панкреатита можно наблюдать у 20% больных, 'причем чаще всего это бывает при холе-цистопанкреатите.

Клиническая картина панкреатита при острой и хро­нической его формах различна. Острые формы сопро­вождаются характерным болевым синдромом, причем в случаях сочетания панкреатита с воспалением желчных путей боли локализуются чаще в правом подреберье или в подложечной области, а при изолированном пораже­нии поджелудочной железы — в эпигастральной области и области левого подреберья. У некоторых больных мож­но отметить характерную иррадиацию болей в позвоноч­ник, левую половину грудной клетки; иногда боли носят опоясывающий характер. Часто наряду с болями отме­чается рвота.

Состояние больных зависит от степени поражения поджелудочной железы. Наиболее тяжелое оно при пан-креонекрозе. Положение больного, окраска кожных по­кровов, состояние сердечно-сосудистой системы могут не изменяться или, напротив, в тяжелых случаях характе­ризоваться крайней тяжестью состояния (бледность и цианоз кожных покровов, иногда картина шока). При исследовании живота чаще наблюдается вздутие с нали­чием или отсутствием симптомов раздражения брюши­ны и картина динамической кишечной непроходимости. Основными клиническими признаками вовлечения в па­тологический процесс желчных путей являются харак­терный анамнез желчнокаменной болезни и иктерич-ность склер.

Подтверждение диагноза острого панкреатита воз­можно лабораторным исследованием амилазы крови и мочи, содержание которой в них резко повышается. Од­новременно можно выявить повышение содержания ли­пазы и трипсина в крови. В некоторых случаях повыша­ется уровень сахара в крови. Важное значение для рас­познавания диагноза острого панкреатита имеет иссле­дование ферментов поджелудочной, железы в перитоне-альном экссудате и проведение лапароскопии, при кото­рой можно видеть геморрагический выпот, наличие сте-атонекрозов на париетальной и висцеральной брюшине, а также стекловидный отек в области малого сальника.

Клиническая симптоматика хронических форм панк­реатита мало характерна. Основные симптомы — это бо-

ли в верхней половине живота, диспепсического явления, поносы или запоры, нарушение общего состояния боль­ных. Для диагностики известное значение имеет исследо­вание внешней секреции поджелудочной железы: опре­деление в дуоденальном соке содержания амилазы, ли­пазы и трипсина, а также объема панкреатической сек­реции и количества в ней гидрокарбонатов. В некоторых случаях выявить панкреатит помогает рентгенологичес­кое исследование; при обзорной рентгенографии иногда видны очаги обызвествления при калькулезном панкреа­тите. Кроме того, может быть применена париетография поджелудочной железы путем наложения ретропневмо-перитонеума с одновременным раздуванием желудка и последующей рентгенографией (или томографией) под­желудочной железы. В ряде случаев изменения головки поджелудочной железы, косвенно свидетельствующие о панкреатите, определяются при дуоденографии в состоя­нии искусственной гипотонии. Помимо этого, для рентге­нологического исследования поджелудочной железы мо­жет быть также использована селективная ангиография чревной артерии и спленопортография. Важную роль в диагностике непроходимости желчных путей, обуслов­ленной панкреатитом, играют оральная или внутривен­ная холангиография, а также лапароскопическая холан-гиография. В последнее время для распознавания пан­креатита начал получать распространение метод радио­изотопного исследования поджелудочной железы и про­ведение ее сцинтиграфии. Для этого используют радио­изотоп ⁷⁵Se 'Метионина с последующим динамическим изучением накопления его активности в поджелудочной железе на быстродействующих гамма-установках или в гамма-камерах.

Несмотря на сложность .исследований, их результа­ты при хроническом панкреатите часто не могут доста­точно точно подтвердить диагноз, а также выявить объ­ем и характер поражения поджелудочной железы. В свя­зи с этим решающая роль принадлежит операционной диагностике.

При вовлечении в патологический процесс желчных путей при панкреатите часто приходится выполнять спе­циальные операции, направленные на восстановление нарушенного оттока желчи. Выбор оперативного метода при этом во многом зависит от обнаруженных изменений как со стороны желчных путей, так и самой поджелу-

дочной железы. В случаях, когда при холецистите опре­деляются явления сопутствующего реактивного панкреа­тита, но по данным рентгеномаяометрического исследо­вания нет выраженной желчной гипертензии, обычно можно ограничиться лишь операцией на желчных путях. В большинстве случаев она приводит к стиханию воспа­лительных явлений в поджелудочной железе. При обна­ружении холедохолитиаза, холангита и расширения желчных протоков, при сохранении последними проходи­мости необходимо наружное дренирование гепатикохоле-доха для его декомпрессии и удаления инфицированной желчи, что также обусловливает стихание явлений пан­креатита. Наряду с этим при панкреатите, вызвавшем непроходимость общего желчного протока вследствие сдавления его головкой поджелудочной железы, следует наложить наружный супрадуоденальный холедоходуоде-ноанастомоз для восстановления оттока желчи. Наконец, при стенозе фатерова сосочка и одновременной блокаде желчного и панкреатического протока показана папил-лосфинктеротомия. Однако следует иметь в виду, что в случаях острого панкреатита, даже при резких наруше­ниях проходимости желчных путей, холедоходуоденосто-• мия и папиллосфинктеротомия могут оказаться невыпол­нимыми из-за воспалительных изменений желчных про­токов, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной же­лезы, которые могут вести к недостаточности швов со­устья и другим осложнениям. В связи с этим операцию приходится ограничивать наружной холедохостомией.

Блокада и непроходимость желчных путей при пан­креатите может носить механический характер при сдав-лении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Наряду с этим нередко возни­кает динамическая непроходимость общего желчного протока, когда его сдавление отсутствует, но воспали­тельные изменения стенки вследствие перехода патоло­гического процесса с головки поджелудочной железы нарушают моторную функцию холедоха, что нарушает желчевыделение. При этом, несмотря на свободную про­ходимость его, устанавливаемую зондированием, данные манометрии выявляют выраженную желчную гипертен-зию, а рентгенологически отмечается нарушение свобод­ной эвакуации контрастного вещества в кишечник. Осо­бенно наглядно это при рентгенотелевизионном исследо­вании, обнаруживающем при введении контрастного ве-

щества в общий желчный проток резкие нарушения егс двигательной функции (В. В. Виноградов, 1963).

При динамической непроходимости желчных путей вызванной панкреатитом, часто методом выбора являет­ся наружное дренирование гепатикохоледоха, которое благодаря временной декомпрессии желчных путей поз­воляет устранить желчную гипертензию и холангиостаз, что способствует обратному развитию воспалительных явлений в поджелудочной железе. При явном механиче­ском сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы обычно необходимо на­ложить наружный холедоходуоденоанастомоз. Это обес­печит наиболее быстрое отведение желчи, тем более что проходимость желчных протоков может не восстановить­ся самостоятельно и при завершении операции наруж­ным дренированием гепатикохоледоха в дальнейшем все равно потребуется наложение билиодигестивного анасто­моза. Важно также подчеркнуть, что при панкреатите относительные преимущества всегда на стороне наруж­ной супрадуоденальной холедоходуоденостомии, по­скольку внутренняя холедоходуоденостомия или папил­лосфинктеротомия из-за механической или динамической блокады вышележащих отделов общего желчного прото­ка не могут обеспечить отведения желчи. Отсюда приме­нение папиллосфинктеротомии при панкреатите мы огра­ничиваем лишь случаями изолированного стеноза фате­рова сосочка или сочетанием ее с холедоходуоденояна-стомозом.

О характере операций, произведенных нами у 415 больных с непроходимостью желчных путей, вызванных панкреатитом, можно судить по данным табл. 4.

Как показывают приведенные данные, наиболее часто при панкреатите, вызывавшем непроходимость желчных путей, использовались различные билиодигестивные ана­стомозы. Общая послеоперационная летальность у боль­ных этой группы составила 6,2%.

Отдаленные результаты лечения холецистопанкреати-та не могут быть признаны удовлетворительными и зна­чительно хуже результатов операций при холедохолити-азе и стенозе фатерова сосочка. Это обычно обусловлено рецидивирующим характером самого панкреатита, кото­рый часто не поддается консервативному лечению и мо­жет в дальнейшем потребовать специальных операций на поджелудочной железе.

Таблица 4

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПАНКРЕАТИТЕ

Характер операции	Число больных
	всего	умерло
Холецистостомия Холецистогастростомия Холецистоэнтеростомия Супрадуоденальная холедоходуоденостомия Наружный дренаж гепатикохоледоха Глухой шов раны гепатикохоледоха	8 13 2 237 91 64	4 13 7 2
В сего...	415	26(6,2%)

СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Одной из частых причин непроходимости желчных путей являются доброкачественные стриктуры магистральных желчных протоков. Их разделяют на воспалительные и травматические. В первом случае причиной стриктуры являются воспалительные изменения стенки желчного протока вследствие самого патологического процесса ге-патобилиарной системы; иногда стриктуры возникают при переходе воспалительных изменений с других орга­нов. Нередко воспалительные стриктуры желчных прото­ков вызывает холедохолитиаз. Чаще всего это встречает­ся лри синдроме Миризи, когда образуется свищ между пузырем и гепатикохоледохом, происходит обту-рация последнего камнями и одновременно может воз­никать воспалительное сужение стенок протока на том или ином уровне. Описан также ряд наблюдений про­грессирующего сужения внепеченочных желчных прото­ков при длительном хроническом воспалении — о'блитери-рующем холангите (Э. В. Гришкевич, 1968; В. М. Ситенко, А. Н. Нечай, 1972; Glenn, I960; Olivier, 1961; Warren, 1964, и др.). Происхождение этого заболевания остается неясным. Оно встречается редко и нами не наблюдалось. Среди других причин воспалительных стриктур гепа­тикохоледоха иногда имеет место первичный воспали­тельный процесс в печеночно-дуоденальной связке — так

называемый педункулит (И. М. Тальман, 1963). У неко­торых больных воспалительное сужение общего печеноч-но-желчного протока может возникать в результате пенетрации дуоденальных язв (В. М. 'Ситенко, А. И. Не­чай, 1962). Наконец, в отдельных казуистических наб­людениях причиной рубцового сужения желчных прото­ков оказывались дивертикулы двенадцатиперстной кишки, протекавшие с явлениями воспаления, подпече-ночные гнойники и другие процессы.

В целом воспалительные стриктуры желчных прото­ков встречаются редко, вследствие чего трудно предста­вить точные статистические данные об их частоте. Со­гласно данным большинства авторов, они встречаются лишь у 10—15% больных со стриктурами желчных про­токов различного происхождения. По нашим данным, они наблюдались значительно реже и отмечены лишь у 3 больных, которым потребовалось хирургическое лече­ние по поводу непроходимости желчных путей.

Второй и наиболее частой причиной образования стриктур желчных протоков являются их травматические повреждения. Стриктуры желчных путей после случай­ных травматических повреждений брюшной полости встречаются крайне редко и обычно главной причиной их возникновения служат операционные ранения желч­ных протоков. Частота таких стриктур в целом невелика, так как ранение желчных путей при операциях состав­ляет от 0,1 до 1% (Kehr, 1913; С. П. Федоров, 1934; Е. В. Смирнов, 1961; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968, и др.). На 2200 произведенных нами операций на желч­ных путях при их доброкачественных поражениях трав­матическое повреждение желчных протоков отмечалось в 19 (0,9%) наблюдениях. Одновременно следует ука­зать, что в связи с трудностями лечения травматических стриктур гепатикохоледоха чаще всего таких больных наблюдают в учреждениях, которые специально занима­ются реконструктивной хирургией желчных путей. Из зарубежных хирургов наиболее обширными статистиче­скими сведениями располагают Cattell и Braasch (1959) — 1000 операций; Walters (1962) —500 операций; Warren (1964)—500 операций; Champeau (1965)—200 операций; Нерр (1965) —150 операций. В СССР наи­большим числом наблюдений располагают Б. С. Роза­нов, Б. А. Петров и Э. И. Гальперин, П. Н. Напалков, Е. М. Боровый, Б. А. Королев и Д. Л. Пиковский,

Н. И. Махов и В. И. Шуваева, 3. А. Топчиашвили, А. И. Краковский и особенно Е. В. Смирнов и С. Д. По­пов. На нашем материале травматические стриктуры ге-патикохоледоха, когда проводилось их оперативное лече­ние, наблюдались у 80 (8,6%) больных.

Повреждения гепатикохоледоха происходят во вре­мя операций на желчных путях и чаще всего при холе-цистэктомии. Кроме того, травма дистального отдела общего желчного протока иногда имеет место при резек­ции желудка, особенно при иссечении дуоденальных язв. Условия, способствующие случайному повреждению магистральных внепеченочных желчных протоков, раз­личны. Прежде всего к ним могут быть отнесены анома­лии развития и разнообразные варианты положения желчных протоков, которые трудно предвидеть, особенно если операцию проводят в резко измененных тканях ле-ченочно-дуоденальной связки.

Сложность операции при воспалительных и инфильт-ративных изменениях желчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки делает возможным случайное ранение даже нормально расположенных желчных про­токов. Обычно это происходит при остановке внезапно возникшего кровотечения, когда в зажим в спешке зах-ватьгвают магистральный желчный проток, либо при от­делении припаянного к холедоху желчного пузыря, осо­бенно если между ними имелся внутренний желчный свищ. Описаны наблюдения, когда накладывали зажим, перевязывали и пересекали гепатикохоледох, ошибочно принимаемый за пузырный проток. Случайному повреж­дению желчных протоков обычно способствуют отсутст­вие необходимых условий при проведении операции, не­достаточная квалификация хирургов и неправильная тех­ника оперирования. В связи с этим травматические пов­реждения желчных протоков чаще всего наблюдаются при экстренных операциях по поводу острого холецисти­та, проводимых в ночное время малоопытными хирурга­ми, отсутствии квалифицированных помощников и недо­статочном обезболивании. Этому же способствуют непра­вильно выбранный и недостаточно широкий доступ, попытки остановки кровотечения из элементов печеноч-но-дуоденальной связки с помощью зажимов, особенно когда гепатикохоледох предварительно не был выделен, а также другие ошибки проведения операции на желч­ных путях (Е. В. Смирнов, 1957).

Согласно данным большинства авторов, при операци­ях на желчных путях наиболее часто наблюдается трав­матическое повреждение общего желчного протока, за­тем общего печеночного протока и, наконец, долевых пе­ченочных протоков. Во время резекции желудка чаще всего происходит ранение терминального отдела холедо-ха в его ретродуоденальной и панкреатической части или в области фатерова сосочка.

Если ранение желчных протоков замечено в ходе опе­рации, то следует немедленно восстановить цельность и проходимость желчного протока тем или иным спосо­бом. Для этого обычно ушивают поврежденную стенку протока, часто используя одновременно его наружное дренирование. Наружное дренирование обычно облегча­ет восстановление целостности протока и наложение на него швов, а также обеспечивает отсутствие подтекания желчи в брюшную полость. Для этого наиболее удобно использовать Т-образные дренажные трубки, чреспече-ночный дренаж или приходится прибегать к наружной холедохостомии по способу Керте или А. В. Вишневско­го. Следует подчеркнуть, что применение погружных и скрытых дренажей обычно неэффективно и в дальней­шем может вызывать различные осложнения, поэтому для отведения желчи в подобных ситуациях необходимо использовать лишь управляемые дренажи с выведением дренажной трубки наружу через ткань печени или же­лудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку.

При невозможности ушивания дефекта или сшивания концов пересеченного протока следует наложить желче-отводящее соустье. Для этого чаще всего накладывают анастомоз гепатикохоледоха с двенадцатиперстной или тонкой кишкой. Главную трудность при этом обычно представляет узость просвета желчных протоков, что значительно усложняет формирование соустья. В связи с недостаточностью опыта отдельных хирургов вопрос о преимуществах и недостатках того или иного способа проведения такой реконструктивной операции требует дальнейшей разработки. Мы считаем в подобных случа­ях наиболее правильным придерживаться общих прин­ципов наложения билиодигестивных анастомозов, как это производят при панкреато-дуоденальной резекции, если общий желчный проток не расширен, используя предложенные для этого методы (А. А. Шалимов, 1961; В. В. Виноградов, 1962; Н. С. Макоха, Ю. А. Зыков,

1972; Cattell, Warren, 1953; Leger, Brehant, 1956; Ho­ward, Jordan, 1960, и др.)- В отдельных случаях усло­вия операции и тяжесть состояния больного могу! вынужденно заставить ограничиться наружным дрениро­ванием пересеченного желчного протока с целью образо­вания наружного желчного свища, который в дальней­шем устраняют при повторной реконструктивной опера­ции на желчных путях (С. П. Федоров, 1934).

Как показывают многочисленные наблюдения, трав­матические повреждения желчных пророков часто оста­ются незамеченными во время операции. При доста­точном дренировании брюшной полости это обычно вы­зывает образование полного или неполного желчного свища. В других случаях при перевязке протока или его значительном сужении развивается стойкая непроходи­мость желчных путей с явлениями обтурационной жел­тухи.

В области повреждения протока независимо от ха­рактера последнего обычно возникает рубцовое сужение, причем развитие рубцовой ткани часто носит избыточ­ный характер, захватывая стенки желчного протока на довольно значительном протяжении. Одновременно в области свища может наблюдаться формирование фиб-розно-рубцового канала, который иногда оказывается очень узким. Окружающие рубцы дополнительно сдав­ливают и деформируют стенки желчных протоков. Раз­витие патологических изменений может протекать по ти­пу сегментарных сужений желчных путей, а иногда и то­тальных поражений, причем этому часто способствуют явления хронического холангита, сопутствующего нару­шенному оттоку желчи.

Помимо случайных повреждений желчных протоков, причиной образования стриктур гепатикохоледоха явля­ются неправильно проведенные хирургические вмеша­тельства на гепатикохоледохе. В одних случаях травму слизистой желчных протоков вызывает исследование их зондами, гцшщами или ложкаэди во время удаления и по­иска камней, в других случаях сужение протока возни­кает от наложения швов или в результате неправильно­го применения дренажа, когда на месте его введения образуется рубцовое сужение¹. В ряде случаев стрикту­ры возникают при образовании билиодигестивных ана­стомозов. Это может иметь место при наложении слиш­ком узкого соустья или в результате его рубцевания.

Причины данного осложнения еще недостаточно выяс­нены, но их предупреждение, по-видимому, может быть достигнуто: 1) наложением максимального широкого со­устья; 2) тщательным сопоставлением слизистой оболоч­ки желчного протока и кишечника; 3) сохранением мак­симального кровоснабжения гепатикохоледоха во избе­жание ишемического некроза его слизистой оболочки.

Согласно нашим данным, причины возникновения и локализация стриктур желчных протоков были следую­щими (табл. 5).

Таблица 5

РУБЦОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Причина стриктуры	Уровень поражения				Всего
	пече­ночные прото­ки	область кон-флуен-са	общий желч­ный проток	тоталь­ное по­раже­ние
Операционная травма Рубец после операции Холангит	11 5	4 1	16 23 16	4	31 29 20
Всего...	16	5	55	4	80

Исследование больных с непроходимостью желчных путей, вызванной их Рубцовыми стриктурами, имеет за­дачей подтвердить имеющееся сужение магистральных желчных протоков, определить его локализацию, протя­женность, причину возникновения, а также показания к операции и ее способ.

Клинически стриктуру магистральных желчных про­токов чаще всего можно предположить, если имело мес­то повреждение желчного протока во время операции и образование в послеоперационном периоде желчного сви­ща или если появилась обтурационная желтуха непос­редственно после операции на желчных путях. При этом следует иметь в виду, что выявить воспалительные стрик­туры по клиническим данным удается редко, поскольку их симптоматика может "быть сходной с холедохолитиа-зом, панкреатитом и другими заболеваниями, вызыва­ющими непроходимость желчных путей. Из специальных

методов исследования, дуоденальное зондирование, как правило, не дает четких результатов. Основное значение имеет рентгенологическое исследование больного, при­чем главная роль при наличии наружного желчного сви­ща обычно принадлежит фистулохолангиографии; иног­да проводят чрескожную гепатохолангиографию. Такие исследования позволяют получить весьма ценные дан­ные, указывающие на непроходимость желчных путей, помочь уточнению местоположения стриктуры, характе­ра последней. Иногда удается выявить рентгеноконтра-стное изображение желчных путей с помощью внутри­венной холеграфии, хотя последняя чаще дает отрица­тельный результат в связи с возникшими механической желтухой, холаигитом или из-за ускоренного выведения желчи через наружный желчный свищ. Указания на це­лесообразность фистулохолангиоскопии в наших наблю­дениях не нашли подтверждения. В ряде случаев наибо­лее достоверные данные могли быть получены лишь при пробной лапаротомии, которая нередко позволяет вы­брать и целесообразный метод лечения.

При стриктурах общего печеночно-желчного протока их лечение может быть только хирургическим. В настоя­щее время предложены и рекомендуются самые различ­ные методы оперативного лечения стриктур желчных протоков. К ним могут быть отнесены:

1. операции, направленные на восстановление прохо­ димости желчного протока. Для этого применяют бужи- рование стриктуры, ее рассечение, резекцию места суже­ ния протока с последующим его восстановлением или протезирование протока различными способами;

2. операции наложения различных билиодигестивных анастомозов для отведения желчи в кишечник;

3. операции ретроградного отведения желчи из вну- трипеченочных желчных протоков;

4. операции фистулоэнтеростомии.

Как показывают многочисленные работы хирургов (И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968; Е. В. Смирнов, С. Д. Попов, 1969; Cattell, 1948; Walters, 1950; Нерр, 1955; Dogliotti, Fog-liati, 1958; Campeau, 1966, и др.), значение различных видов оперативных вмешательств при стриктурах желч­ных путей неодинаково.

Бужирование или продольное рассечение стриктуры желчного протока с последующей поперечной пластикой

ее практически не применяются из-за наличия в боль­шинстве случаев обширности поражения и плохих ре­зультатов. Значительно большее распространение, со­гласно наблюдениям Cattell, Warren и др. зарубежных хирургов, получает резекция протоков с последующим их сшиванием на дренажной трубке. Однако оценка этих операций показывает, что они в большинстве случа­ев дают лишь временный эффект и нередко затем требу­ют повторных хирургических вмешательств из-за образо­вания рестеноза желчного протока или обтурации дре­нажей. Поэтому, несмотря на значительное число наблю­дений (Lahey, Cattell, Braach, Walters, Warren и др.), этот метод не должен рассматриваться как способ вы­бора, хотя и может оказаться оправданным у некоторых больных.

Отдельные предложения производить пластическое восстановление гепатикохоледоха при его стриктурах с помощью различных трансплантатов или протезов не получили распространения. Согласно данным много­численных экспериментальных исследований и клиниче­ских наблюдений для формирования стенок желчных протоков использовали лоскуты, выкроенные из желуд­ка, двенадцатиперстной или тонкой кишки, желчного пузыря, пузырного протока, артериальных и венозных сосудов. Помимо этого, для пластики гепатикохоледоха применяли также различные трубки из резины, каучука, пластмасс, декальцинированных костей, виталиума и т. д. Однако опыт этих наблюдений неизменно давал отрицательный результат как в ближайшие, так и в от­даленные сроки из-за появления рестеноза или обтура­ции протеза желчными солями и пигментами. Причиной этого, по-видимому, является невозможность восстано­вить таким способом нормальную моторную функцию желчных протоков, что в конечном итоге вновь приводит к их непроходимости.

Наиболее широко применяются для устранения не­проходимости желчных путей при их стриктурах раз­личные билиодигестивные анастомозы. Главным преиму­ществом этих операций является создание условий для стойкого внутреннего отведения желчи. В зависимости от имеющихся условий при этом чаще всего применяют различные желчеотводящие соустья гепатикохоледоха или магистральных печеночных протоков с двенадцати­перстной или тонкой кишкой. Результаты таких опера-

ций можно рассматривать как удовлетворительные, хотя нередко возможно вновь образование стриктуры. Во из­бежание этого разработаны и предложены различные технические варианты их проведения. Невозможность ис­пользования для отведения желчи общего печеночно-желчного протока иногда вынуждает прибегать к нало­жению ретроградных билиодигестивных анастомозов с долевыми, сегментарными или периферическими внутри-печеночными протоками. Эти операции, описанные Dog-liotti, Long-mire, Soupault, Couinaud, Champeau и др., од­нако, менее эффективны и по своим результатам уступают антеградному отведению желчи, когда билио-дитестивное соустье накладывают непосредственно с ге-патикохоледохом.

Часто рекомендуемое в литературе (И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Е. В. Смирнов, С. Д. Попов, 1969, и др.) внутреннее отведение желчи при стриктурах желч­ных протоков и их свищах путем фистулоэнтеростомии не может быть признано рациональным. Обычно при этом развивается рубцовое сужение в области свищевого хода и вновь возникает рецидив заболевания.

Таким образом, из различных оперативных методов наиболее целесообразными при стриктурах желчных протоков являются |билиодигестивные анастомозы, при­чем конкретный выбор способа операции определяется характером патологического процесса, особенностями морфологических изменений и функциональных наруше­ний в зоне оперативного вмешательства. Согласно на­шим данным, у 80 больных со стриктурами желчных протоков были произведены следующие оперативные В1мешательства (табл. (6).

Как показывают приведенные данные, в. большинст­ве случаев мы применяли различные билиодигестивные анастомозы. Общая летальность составила 13,7%. Сле­дует отметить также, что у ряда больных возник реци­див заболевания. Это потребовало в 6 случаях проведе­ния повторных операций.

В целом наши непосредственные и отдаленные ре­зультаты хирургического лечения стриктур желчных про­токов совпадают с результатом наблюдений других ав­торов (табл. 7).

Согласно приведенным наблюдениям, проблема лече­ния стриктур желчных протоков окончательно еще не решена и требует дальнейших исследований и накопле-

Таблица 6

«ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРИКТУРЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Характер операции	Число больных
	всего	умерло
Бужирование стриктуры Пластика протока на «потерянном» дренаже Наружная холедохостомия Холецистогастро-, дуодено- *я еюностомия Холедоходуодено- и еюностомия Гепатикодуодено- и еюностомия Гепатохолангиогастростомия	3 2 1 6 7 58 3	1 1 1 1 5 2
Всего...	80	11(13,7%)

Таблица 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Автор	Число опери­рованных		Отдаленный результат
	всего	умерло	осмот­рено	хоро­ший
Е. В. Смирнов, С. Д. Попов (1969) Н. И. Махов, Ю. А. Травкин (1971) Б. А. Петров, Э. И. Гальперин (1971) В. М. Ситенко, А. И. Нечай (1972) Собетвенные наблюдения (1973)	111 31 8 43 80	14 6 5 4 11	78 25 23 60	52 8 50 19 36

лия опыта. Однако тяжесть состояния таких больных вынуждает проводить им самые тяжелые оперативные вмешательства по жизненным показаниям, которые на­правлены на устранение непроходимости желчных путей.

ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ

Неустраненная при операции непроходимость желчных путей в ряде случаев может вызвать образование наруж­ных желчных свищей, которые имеют различный харак-

тер. Различают свищи полные и неполные, постоянные-и временные, рецидивирующие, смешанные и т. д. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, а при не­полных выделение желчи наружу происходит лишь ча­стично. Постоянные свищи не имеют склонности к за­крытию, напротив, временные свищи могут полностью за­крываться или лишь периодически рецидивировать. При смешанных свищах выделяется не только желчь, но и содержимое других органов. Все это вызывает очень большое разнообразие вариантов патологоанатомических изменений и клинического течения различных желчных свищей.

В основе возникновения желчных свищей всегда ле­жит непроходимость общего желчного протока, которая поддерживается оставшимися в нем конкрементами, сте­нозом фатерова сосочка, панкреатитом, рубцовой стрик­турой или иногда недостаточностью швов желчеотводя-щего соустья. Клинический диагноз наружного желчно­го свища обычно не вызывает трудностей, поскольку наружная фистула, из которой поступает желчь, легко­подтверждает это. Значительно труднее установить ха­рактер имеющегося свища, его локализацию по отноше­нию к общему желчному протоку, а также причину образования фистулы. Главное значение здесь прежде всего имеют рентгенологические исследования, которые предусматривают фистулохолангиографию, транспарие­тальную холангиографию и другие способы рентгеноло­гического исследования. В некоторых случаях можно» также произвести эндоскопию через свищ, хотя сделать, это часто не удается.

Наружные желчные свищи клинически сопровожда­ются, помимо наружного подтекания желчи, механиче­ской желтухой, когда отведение желчи наружу через свищ оказывается недостаточным, а также холангитом в виде лихорадки, ознобов, анемизации и т. п. Иногда на­блюдается болевой синдром, возникающий при застое желчи в протоках выше свища. Нередко возникает ахо­лия при полной потере желчи через свищ наружу.

Осложнения, которые возникают при наружных желчных свищах, заставляют рассматривать наружные желчные свищи как тяжелое патологическое состояние, требующее его устранения путем оперативного лечения, тем более что желчные свищи вызывают развитие цир­роза печени, сопровождаются хронической инфекцией

желчных путей, тяжелыми нарушениями обмена при лолном оттоке желчи наружу.

В задачу хирургического лечения желчных свищей входит: устранение непроходимости магистральных желчных протоков или восстановление свободного отто­ка желчи в кишечник, а также ликвидация самого сви­ща. Решение этой задачи зависит прежде всего от ха­рактера причин, вызвавших обтурацию желчных путей. Если свищ поддерживается камнем, стенозом фатерова сосочка или другой причиной, которую легко устранить, операция может быть закончена зашиванием желчного протока или его дренированием, что быстро приводит к выздоровлению. Напротив, при панкреатите, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха обычно приходится приме­нять внутреннее отведение желчи, используя те или иные йилиодигестивные анастомозы.

Многочисленные предложения выполнять фистулоэн-теростомию нельзя признать рациональными, поскольку она редко достигает цели и не дает стойких результатов вследствие рубцевания остатков свищевого хода или на­ложенного соустья. Отдельные рекомендации проводить консервативное лечение наружных желчных свищей не могут считаться обоснованными, поскольку при этом, если даже свищ и закрывается, то непроходимость маги­стральных желчных протоков и патологическое состоя­ние сохраняются.

По нашим наблюдениям, наружные желчные свищи, потребовавшие повторных операций, были у 25 больных. Их причинами служили камни желчных путей у 8 боль­ных, рубцовые стриктуры гепатикохоледоха и стеноз фа­терова сосочка — у 12 больных, панкреатит —у одного больного, опухоли гепатикохоледоха и фатерова сосоч­ка — у 2 больных, опухоли и паразитарные заболевания печени — у 2 больных.

Проведенные при этом операции сводились к наложе­нию билиодигестивных анастомозов у 19 больных, устра­нению непроходимости магистральных желчных прото­ков с их наружным дренированием — у 5 больных и холедохолитотомии с глухим швом раны желчного иро-тока — у одного больного. В целом лечение свищей дает благоприятные результаты. Непосредственный успех был отмечен нами в 22 наблюдениях при 3 летальных исхо­дах. Эти наблюдения совпадают с материалом других авторов (табл. 8).

Таблица 8

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Автор	Число больных
	[воего I	умерло после операции
И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов (1965) Е. В. Смирнов, С. Д. Попов (1969) Н. И. Махов, Ю. А. Травкин (1971) Собственные наблюдения (1973)	30 25 41 25	12 3 2 О

Следует отметить, что в ряде случаев, особенно при Рубцовых стриктурах, операция на желчных свищах мо­жет представлять значительные трудности и нередко ведет к рецидиву заболевания. Наиболее сложную про­блему представляет лечение свищей, вызванных недо­статочностью швов билиодигестивного соустья; тогда метод лечения должен быть только индивидуальным.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

В отдельных случаях причиной непроходимости желчных путей могут оказаться инородные тела, препятствующие нормальному оттоку желчи.

Инородные тела желчных путей встречаются редко' и обычно описываются в качестве отдельных казуистиче­ских наблюдений. По данным мировой литературы, ино­родные тела желчных путей могут быть разделены на следующие группы:

1. инородные тела, попадающие в желчные пути вследствие ранений печени, желчного пузыря или желч­ ных протоков (металлические осколки, шули, кусочки де­ рева и т. д.);

2. инородные тела, оставленные в желчных путях во­ время операций, например скрытые погружные дренажи;

3. инородные тела, образующиеся в желчных путях на лигатурах в результате отложения на них желчных солей и пигментов;

4. инородные тела, попадающие в желчные пути из желудочно-кишечного тракта через билиодигестивное со­ устье.

Попадание в желчные пути инородных тел при про­никающих ранениях живота наблюдаются крайне редко и обычно встречаются при огнестрельных повреждениях. В отдельных случаях (Ban, Hirose, 1972, и др.) находи­ли и другие инородные тела, например деревянную зу­бочистку. Мы подобных инородных тел желчных прото­ков не наблюдали.

Инородные тела желчных путей, когда во время опе­раций для восстановления тока желчи используют «скрытые» или «потерянные» дренажи, встречаются сравнительно часто. Если не происходит самопроизволь­ного отхождения такой дренажной трубки, то последняя обычно рано или поздно обтурируется желчными пиг­ментами и вызывает непроходимость желчных путей. Описание подобных наблюдений приводят В. В. Вино­градов и Э. В. Гришкевич, В. М. Ситенко и А. И. Нечай, Dogliotti и др. В связи с этим в настоящее время неце­лесообразно применять «скрытые» дренажи при опера­циях на желчных путях; вместо них необходимо исполь­зовать чреспеченочный или другой «управляемый» дре­наж. В связи с этим мы не можем согласиться с мнением Е. В. Смирнова и некоторых других хирургов, до сих пор отстаивающих необходимость применения «скрытого» дренажа из-за опасности связанных с этим осложнений. Нас убедили в этом 5 повторных операций на желчных путях, когда причиной их непроходимости явились имен­но скрытые дренажи, вызвавшие обтурацию гепатикохо-ледоха. Это потребовало их удаления и восстановления оттока желчи в кишечник посредством наложения билио-дигестивных анастомозов.

В некоторых случаях причиной непроходимости желч­ных путей могут оказаться конкременты, образующие­ся па шовных лигатурах, наложенных на желчные про­токи.

Подобные наблюдения описывали С. П. Федоров (1934), И. М. Тальман (1963), В. М. Ситенко и А. И. Не­чай (1968), Kehr (1912). Мы располагаем 3 подобными наблюдениями. В двух из них 'при повторной операции юыли найдены желчные камни, образовавшиеся на лига­турах. (Кроме того, у одной больной, у -которой после па-пиллосфинктеротомии возник постхолецистэктомиче-ский синдром, фибродуоденоскапия обнаружила камень, образовавшийся на лигатуре в области сосочка, что и было подтверждено (последующей операцией.

В предупреждении подобных осложнений мы прида­ем ©олышое значение правильной технике зашивания стенки леченочно-желчного протока, избегая проведения швов в его просвет, а наилучшим материалом для шва считаем хромированный кетгут на атравматических иглах.

После наложения билиодигестивных анастомозов в желчных путях часто могут быть обнаружены кусочки пищи, а иногда различные инородные тела, попадающие в результате дигестивно-билиарного рефлюкса. Обычно-это наблюдается при функциональной неполноценности; или сужении наложенного соустья, когда не происходит освобождения и самоочищения желчных путей из-за на­рушения нормального оттока желчи.

В связи с редкостью заболевания инородные тела желчных путей редко диагностируют; обычно они оказы­ваются случайной операционной находкой. Лечение ино­родных тел желчных путей должно состоять в их удалении. При повторных операциях и восстановлении нормального оттока желчи чаще всего приходится на­кладывать (билиодигестивные анастомозы.