Токсическая почка.
При так называемой токсической почке в отличие от шоковой почки в патогенезе почечных повреждений ведущим является прямое токсическое воздействие некоторых нефротропных ядов.
1. Соли металлов (ртути, мышьяка, висмута, хрома, меди, урана, кадмия, золота).
2. Органические соединения (четыреххлористый углерод, диэтиленгликоль).
3. Яды растительного и животного происхождения (грибной яд, змеиный яд, яд насекомых).
4. Лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики, хинин, акрихин).
Прямое токсическое действие на почки оказывают многочисленные химические вещества, способные изменить протоплазму клеток и обладающие нефротропизмом. Среди этих веществ первое место занимают соли тяжелых металлов и в первую очередь соли ртути. Разумеется, интимный механизм воздействия нефротоксинов различен, но, в конечном счете, нарушаются ферментативно-обменные функции и потребление кислорода в тканях.
Особую группу составляют нефропатии вследствие действия лекарственных препаратов. В одних случаях наблюдается прямое токсическое воздействие препарата вследствие передозировки. В других случаях нефропатия возникает в результате повышенной чувствительности к антибиотику или сульфаниламиду в обычных дозах. Эти нефропатии могут быть в равной степени отнесены к последствиям, как нефротоксического действия, так и нарушения почечного кровообращения.
Патоморфологическая картина.
Исследуя изолированные нефроны, пришли к выводу, что паренхиматозные поражения почек, вызванные приемом или вдыханием нефротоксических веществ, касаются главным образом проксимальных отделов нефрона. Различные нефротоксические вещества могут поражать разные отделы нефрона. Избирательность повреждения проксимальных канальцев, по-видимому, связана с тем, что эпителий именно этого отдела имеет наиболее сложную ультраструктуру, обеспечивающую высокую активность процессов реабсорбции и секреции. Отличаясь наибольшей активностью обменных процессов, этот отдел нефрона очень чувствителен к повреждающему действию токсических веществ, которые вызывают некроз эпителия канальцев. В большинстве случаев при этом базальная мембрана сохраняется. Такой вид повреждения канальцев обозначили как тубулонекроз. Но даже в тех случаях, когда причиной острой почечной недостаточности являются нефротоксины, часто имеет место пятнистое повреждение отделов нефрона и местами наряду с некрозом эпителия разрушается и базальная мембрана. Этот вид повреждения называется тубулорексис. В отличие от острой токсической нефропатии, когда наблюдается главным образом тубулонекроз, при так называемой шоковой почке преобладают более глубокие повреждения нефрона и наиболее выражен тубулорексис.
При шоковой почке, в основе которой лежит ишемия, более выражен очаговый характер поражения, в различных отделах поврежденного нефрона чередуются участки, где основная мембрана разделена на фрагменты, разрушена с полной дезинтеграцией канальцевого строения, и участки, в которых канальцевый эпителий кажется вполне нормальным.
Тубулонекроз и тубулорексис являются основными патоморфологическими признаками острых канальцевых нефропатий, но гистологическая и гистохимическая характеристика канальцевых повреждений значительно более сложны.
Наряду с вакуолизацией эпителия, который местами нагружен пигментом, наряду с изменениями ядер и цитоплазмы в просвете канальцев появляются скопления клеток слущившегося эпителия, зернистой массы, содержащей эритроциты и гемоглобин.
Не менее важным патоморфологическим признаком острых канальцевых нефропатий является отек интерстиция почки, который возникает в результате ишемии и некроза. Отек интерстиция почки постоянно наблюдается в материале аутопсии. Данные биопсии почки в этом отношении менее определены.
Непостоянство отека при исследовании биопсийного материала может быть вполне объяснено очаговым характером отека, что соответствует негомогенному распределению нефронов в нормальном органе и очаговому поражению канальцевого аппарата.
В местах отека интерстиция наблюдается лимфоцитарная, плазмоклеточная и гистиоцитарная инфильтрация, что в совокупности создает картину интерстициального нефрита. Отек стромы почки играет важную роль в развитии морфологических и функциональных нарушений ночек. Отек межуточного вещества ведет к повышению внутриклеточного давления, сдавлению лимфатических сосудов почки. В местах выраженного отека оказываются сдавленными канальцы почки и капилляры ннтерстиция.
Наряду с тубулонекрозом, тубулорексисом и интерстициальным отеком в почках при острых канальцевых нефропатиях отмечаются изменения клубочков. Исследователи находили набухание и разрыхление базальной мембраны капсулы клубочков и собственных мембран капилляров клубочков, гиалинизацию гломерул и периклубочковый фиброз, мутное набухание и вакуолизацию нефротелия капсулы Шумлянского-Боумена. Существенны изменения сосудов почки на различных стадиях заболевания от сосудистого коллапса и спазма артерий до массивного гломерулотромбоза и тромбоза сосудов интерстиция.
Морфологические изменения в почках при острых канальцевых нефропатиях отличаются довольно быстрой динамикой. Некротизированный эпителий слущивается и отторгается, отек интерстиция уменьшается, инфильтраты рассасываются, и уже через несколько дней после начала острой почечной недостаточности начинается регенерация эпителия за счет сохранившихся камбиальных элементов. Эпителиальные клетки регенерируют вдоль нетронутой основной мембраны вплоть до восстановления целости канальца. Однако там, где произошел разрыв базальной мембраны, отсутствие опорной структуры препятствует полному восстановлению нефрона. В местах тубулорексиса сравнительно быстро пролиферирующие элементы интерстиция заполняют дефект нефрона, который подвергается рубцовой деформации. Хотя большая часть поврежденных нефронов восстанавливается, последствием острых канальцевых нефропатий оказывается очаговый фиброз.