Ситуационная задача № 21

Больной Капустин С.Н., 39 лет, предъявляет жалобы на интенсивные «жгучие» боли в загрудинной области, возникшие внезапно, после психо-эмоционального стресса, около 5 часов назад, иррадиирующие в область передней поверхности грудной клетки, не купировавшиеся последовательным сублингвальным приемом 4-х таблеток нитроглицерина в течение 30 минут, имеющие волнообразный характер; интенсивную инспираторную одышку в покое, резкую общую слабость, тревогу, беспокойство.

Объективно: состояние средней степени тяжести; бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз (губ, носа, ушей, подногтевых пространств), повышенная влажность кожных покровов; верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии, ослаблен, низкой амплитуды; пресистолическая пульсация в области сердца (в 3-м межреберье), смещение левой границы относительной сердечной тупости влево; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, ритм галопа; ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС=108 ударов в 1 минуту; снижение артериального давления (САД=100 мм. рт. ст.; ДАД=55 мм. рт. ст.).

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какой клинический вариант основного заболевания имеет место?

3. Какова природа пресистолической пульсации в области сердца у данного больного?

4. Какова природа систолического шума на верхушке сердца?

5. Укажите план обследования, который необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза.

Ответы

1. Инфаркт миокарда, острый период.

2. Типичный ангинозный вариант инфаркта миокарда.

3. Пресистолическая пульсация, синхронная с 4-м тоном, является результатом сокращения левого предсердия.

4. Дисфункция папиллярных мышц.

5. Исследование ферментов крови (АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ), тропонины сыворотки крови; электрокардиография, эхокардиография, коронароангиография; обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Ситуационная задача №21

У больного с подтвержденным диагнозом инфаркта миокарда определяется резкое расширение границ сердца, протодиастолический ритм галопа, выслушивается IV тон в промежутке между краем грудины и верхушкой сердца.

Вопросы

1. Каковы причины резкого расширения границ сердца?

2. Укажите генез протодиастолического ритма галопа в данном случае.

3. Укажите причины возникновения IV тона в промежутке между верхушкой сердца и краем грудины.

Ответы

1. Аневризма левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральной недостаточность в связи с разрывом сосочковых мышц, экссудативный перикардит, обширный некроз миокарда.

2. Протодиастолический ритм галопа в данном случае обусловлен появлением патологического третьего тона в связи с дисфункцией миокарда левого желудочка.

3. а) Появление IV тона связано со снижением растяжения миокарда левого желудочка, повышение в нем конечного диастолического давления и затруднение опорожнения левого предсердия левого желудочка обычно нет); б) Появление IV тона может быть также обусловлено нарушением атриовентрикулярной проводимости.