Ситуационная задача №18

Больной Борисов В.С., 23-х лет, поступил в приемное отделение областной больницы с жалобами на общую слабость, ознобы, инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малоинтенсивные постоянные ноющие боли в области сердца (без иррадиации), ощущения сердцебиений в покое, снижение аппетита, похудание, боли во всех группах мышц.

Из анамнеза: считает себя больным в течение около 2,5 месяцев, когда, после переохлаждения, отметил недомогание, слабость, головные боли, повышение температуры тела до 38,0⁰ С. По поводу вышеперечисленных жалоб обратился к участковому терапевту по мету жительства, по поводу ОРВИ была назначена терапия противовирусными и противовоспалительными препаратами. На фоне лечения температура временно снизилась, затем вновь отмечалось повышение температуры тела до 38,7⁰ С, появились усиленные сердцебиения, боли в мышцах, одышка, ноющие боли диффузного характера в области сердца, повторяющиеся ознобы. В общем анализе крови – анемия (Эр 2,9х10¹²/л, гемоглобин 112 г/л), лейкоцитоз 187х10⁹/л, увеличение СОЭ до 46 мм/час; в биохимическом анализе крови – СРБ 4, серомукоид 0,48 ед.

Объективно: состояние средней степени тяжести, недостаточное питание, кожные покровы бледно-желтушные, с оттенком «кофе с молоком», акроцианоз; петехиальные высыпания на конъюнктивах нижних век, петехии на туловище; при аускультации сердца – ослабление тонов сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, протодиастолический шум на аорте с эпицентром в точке Боткина-Эрба; признаки увеличения размеров печени, селезенки.

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. Перечислите основные клинические синдромы, которые можно выделить у данного больного.

3. Чем обусловлено появление протодиастолического шума с эпицентром над аортой?

4. Чем обусловлено появление анемии у данного пациента?

5. Какие осложнения возможны со стороны мочевыделительной системы?

6. Какое дообследование необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза?

Ответы

1. Инфекционный эндокардит.

2. Лихорадка, интоксикационный синдром, геморрагический синдром, анемия, поражение кожи, гепато-спленомегалия.

3. Поражением створок аортального клапана с тромбоэмболическими наложениями на створках.

4. Появление анемии обусловлено лизисом эритроцитов в результате их токсического поражения.

5. Поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (с микрогематурией¸ протеинурией, цилиндрурией, симптоматической артериальной гипертензией), с прогрессирующей почечной недостаточностью.

6. Бактериологическое исследование крови с целью выявления основного возбудителя и чувствительности к антибиотикам; обзорная рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография.

Ситуационная задача №19

Больной Воронкова Е.Т., 74-х лет, обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на головные боли, головокружения, инспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, отеки нижних конечностей к вечеру; давящие боли за грудиной при ходьбе до 200 м., иррадиирующие в левую лопатку, левую подмышечную область, купирующиеся сублингвальным приемом 2 таб. нитроглицерина через 4-5 минут; кратковременные эпизоды потери сознания.

Объективно: состояние удовлетворительное; акроцианоз; отеки нижних конечностей; верхушечный толчок определяется в 6-ммежреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии, высокий, приподнимающий, усиленный, резистентный; смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и вниз; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, грубый «пилящий» систолический шум во 2-й точке аускультации и в точке Боткина-Эрба с иррадиацией в область сонных артерий и в межлопаточное пространство; повышение артериального давления (САД=180 мм рт. ст.; ДАД=110 мм рт. ст.).

Вопросы

1. Каков предварительный диагноз?

2. В пользу какого клинического синдрома свидетельствуют изменения верхушечного толчка и смещение левой границы относительной сердечной тупости?

3. Каковы вероятные причины основного заболевания?

4. Каков генез появления ангинозных болей в области сердца у данного пациента?

5. План дообследования у данного пациента для уточнения диагноза.

Ответы

1. Стеноза устья аорты, осложненный симптоматической артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.

2. Перечисленные объективные данные свидетельствуют о синдроме гипертрофии миокарда левого желудочка.

3. Врожденный бикуспидальный клапан; ревматизм; дегенеративный кальциноз; атеросклероз.

4. Дефицит коронарного кровообращения.

5. Исследование липидного спектра крови; электрокардиография; эхокардиография; коронароангиография.