Ситуационная задача №17

Больной 67 лет, пенсионер обратился к врачу с жалобами на увеличение отеков в нижних конечностях, ощущение тяжести и болей в области правого подреберья, увеличение живота и ощущения вздутия.

Из анамнеза: Ухудшение состояние около 2-3 месяцев назад, самостоятельно принимал фуросемид- 40м., для снижения отеков, улучшение было на 1-2 дня, затем отеки появлялись вновь. Страдает хронической ревматической болезнью сердца: (стеноз митрального клапана), периодически лечится в стационаре, последняя госпитализация 2 года назад.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести , facies mitrale, акроцианоз, кожа с желтушным оттенком, выраженные отеки голеней и стоп ЧДД – 20 в минуту. При аускультации в легких дыхание ослабленное везикулярное, мелкопузырчатые хрипы в н/о. При осмотре ССС: определяется выраженная пульсация в области правого желудочка, непосредственно под мечевидным отростком врач определил разлитую пульсацию, которая характеризовалась как пульсация надчревной области. На шее в этот же период, синхронно сокращениям сердца определялась венозная пульсация, верхушечный толчок не пальпируется, при перкуссии – границы сердца смещены вправо. РS – 96 в 1 мин. АД – 90/60мм.рт.ст. Живот при осмотре увеличен, напряженный при пальпации. Печень увеличена в размерах, плотная.

Вопросы

1.О чём должен подумать врач?

2.Чем можно объяснить, в данном случае, пульсацию в надчревной области и как называется описанная венозная пульсация?

3.Что он может обнаружить при пальпации, и аускультации сердца?

4.Опишите симптом Риверо-Корвалло.

5. Опишите и зарисуйте данные флебограммы, зарегистрированной с яремной вены.

Ответы

1.Врач должен подумать об относительной недостаточности трёхстворчатого клапана, как следствие

2. Пульсацию в надчревной области можно объяснить пульсацией печени, эта пульсация обусловлена регургитацией крови из желудочка в предсердие через неприкрытое предсердно-желудочковое отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение печеночных вен, и называется - «положительный венный пульс».

3. При пальпации у основания мечевидного отростка можно выявить симптом «качелей». Аускультативно - 1тон ослаблен у мечевидного отростка, систолический шум справа от грудины, 2 тон ослабевает над легочным стволом.

4. Симптом Риверо-Корвалло – Увеличение интенсивности систолического шума при задержке дыхания на высоте вдоха.

5. На флебограмме обнаруживают высокую положительную волну, связанную с усиленной деятельностью гипертрофированного правого предсердия. Нарисовать рисунок.

Ситуационная задача №17

Пациентка А.,1938 года рождения, пенсионерка, обратилась к участковому врачу с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке (прием пищи), ощущение перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость.

Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает в течении 2 месяцев, когда появились перебои в работе сердца, одышка в покое. За неделю до обращения появилась тяжесть в правом подреберье, отеки стоп и голеней.

Объективно: состояние средней степени тяжести; в сознании; выраженный акроцианоз, отеки на нижних конечностях (голени и стопы); в легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах; ЧДД-22 в 1 мин; сердце: при перкуссии увеличено в размерах, при аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, ЧСС – 135 в 1 мин, PS – 100 в 1 мин. АД –100/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации немного напряжен, размеры печени по Курлову – 14-12-9см., край печени гладкий и немного болезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева.

Вопросы

1.Укажите ведущие синдромы;

2.Сформулируйте предварительный диагноз;

3.Укажите ЭКГ признаки мерцательной аритмии;

4.Определите дефицит пульса;

5. Укажите дифференциальную диагностику по выделенным синдромам.

6. Составьте план лечения.

Ответы

1. Синдром нарушения ритма, синдром право- и левожелудочковой недостаточности.

2.ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСНIIБ – IIIФК.

3.ЭКГ – признаки:

1) исчезает зубец Р;

2) появление волн-f;

3) желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени, их форма существенно не изменяется.

4. ЧСС – PS = 135-100 = 35-дефицит пульса, чем больше, тем хуже прогноз.

5. ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца.

6. Режим палатный, диета № 10, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния, периферические вазодилататоры.