8.4. Тромбоз
Тромбоз — прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина, то есть тромба. Тромбоз — физиологический защитный процесс, направленный на предотвращение кровотечения при травме тканей, на укрепление стенок аневризм, на ускорение стягивания и заживления ран. Однако, если тромбоз избыточен, недостаточен, либо утратил свой обязательно местный ограниченный характер, возможно развитие тяжелой патологии. Тромбоз также является компонентом патогенеза многих патологических процессов, таких, как воспаление, местные расстройства кровотока, шок и др.
Тромбы подразделяются на белые, красные и смешанные.
Тромбоз как естественный способ остановки кровотечения отражает характер взаимодействия механизмов системы гемостаза и фибринолиза.
Принято выделять три основных звена гемостаза:
сосудистое звено — гемостатические механизмы сосудистой стенки, направленные на спазм поврежденного сосуда и запуск тромбообразования и свертывания крови;
клеточное звено (тромбоцитарно-лейкоцитарное звено), которое обеспечивает формирование белого тромба;
фибриновое звено — система свертывания, обеспечивающая образование фибрина, в результате чего формируются красные и смешанные тромбы.
Все три звена гемостаза включаются одновременно и обеспечивают остановку кровотечения и восстановление целостности сосудистой стенки.
Спазм сосуда возникает в течение нескольких секунд. Белый тромб формируется за 2–5 мин. Образование богатого фибрином красного тромба требует 4–9 мин.
Процесс тромбообразования начинается с постепенного формирования белого тромба. Белые тромбы обеспечивают остановку капиллярного кровотечения, образуются при относительно быстром кровотоке и состоят из агглютинированных тромбоцитов и лейкоцитов, небольшого количества фибрина. Эта агглютинационная разновидность тромбов лишена эритроцитов и не имеет нитчато-волокнистой структуры.
Красный тромб формируется в условиях преобладания коагуляции над агглютинацией, при быстром свертывании крови и медленном кровотоке. Он способен остановить кровотечение из артериальных и венозных сосудов. Красный тромб состоит из головки, представляющей собой аналог белого тромба, слоистого тела, в котором чередуются тромбоцитарные и фибриновые отложения, и фибринового хвоста, улавливающего эритроциты.
Смешанными тромбами называют слоистые тромбы с несколькими агглютинационными белыми головками.
Кроме того, выделяют особые виды тромбов, образующихся при определенных условиях:
септический тромб, образующийся при инфекционных воспалительных поражениях сосудов (флебиты, васкулиты);
опухолевый тромб, формирующийся из агглютинированных тромбоцитов и лейкоцитов на клетках проросшей в сосуд опухоли;
шаровидный тромб имеет смешанный характер, образуется на основе оторвавшегося пристеночного тромба при нарушениях внутрисердечной гемодинамики вследствие митрального стеноза;
вегетации — тромбы, наслаивающиеся на пораженные эндокардитом клапаны сердца;
марантический тромб — красный тромб, который формируется при венозном застое на фоне дегидратации и сгущения крови.
Тромб следует отличать от кровяного сгустка. Истинный тромб всегда формируется только прижизненно внутри сосудов и прочно спаян с сосудистой стенкой. Сгустки же могут образовываться не только прижизненно, но и в условиях in vitro, посмертно, не только в просвете сосуда, но также в полостях и в тканях на месте гематом. Сгустки крови в сосудах лежат свободно или сцеплены с сосудистой стенкой рыхло, не имеют структурированности, свойственной тромбам.
Как известно, в основе активации тромбообразования при различных патологических процессах лежит триада Вирхова, включающая в себя повреждение эндотелия сосудистой стенки, замедление кровотока, а также активацию коагуляционного гемостаза. Указанный каскад реакций может индуцироваться эндотоксинами грамотрицательных бактерий, экзотоксинами, гипоксией, избыточным накоплением водородных ионов, биогенными аминами, кининами, лейкотриенами, простагландинами, свободными радикалами и многими цитокинами, продуцируемыми в избытке нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами.