Ответы на вопросы госов / 1 Слюны / 01 Остр. воспалит. зб сл жел

Острые воспалительные заболевания слюнных желез: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика. Дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация

Паротит — воспалительное заболевание околоушных слюнных желез. Субмандибулит — воспалительное заболевание подчелюстных слюнных желез.

Сублингвит — воспалительное заболевание подъязычных слюнных желез.

Острые делятся на:

^с вирусные (эпидемический гриппозный); ° бактериальные (серозные, гнойные, гангренозные). 1. Сиалоадениты вирусного происхождения

(эндемический паротит) Этиология и патогенез

Острый эпидемический паротит (свинка) — инфекционное заболева­ние, вызываемое фильтрующим вирусом. Икг болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет.

Вирус выделяется из организма со слюной. Передача инфекции проис­ходит в основном воздушно-капельным путем, но возможно и контактное заражение через предметы, которыми пользовались больные. При эпидеми­ческом паротите поражается главным образом соединительно-тканная про­слойка железы.

Клиническая картина

Инкубационный период эпидемического паротита колеблется в средней от 2 до 3 недель. В зависимости от тяжести заболевания выделены три формы клинического течения:

1) Легкая;

2) средняя;

3) тяжелая.

При легкой форме у значительной части больных температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков, в умеренном количестве выделяется прозрачная, слюна. Припух­лость и боли исчезают через неделю.

При средней тяжести заболевания после короткого, в течение 2-3 дней, продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппети­том, познабливанием, головными болями, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной слюнной железы. В большинстве случаев через 1-2 дня опухает также дру­гая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5-38°. Припухлость в области околоушных же­лез быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья протоков околоушной железы. Саливация обычно понижена. Кожные, покровы над припухлостью п цвете не измене­ны, но в складку не собираются, мочки ушей инфильтратом приподнимают­ся. Пальпаторно определяется болезненность кпереди от козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Через 3-4 дня воспалительные явления начинают стихам.. При тяжелой форме про­цесса продромальный период значительно выражен. Болезненная припух­лость в области околоушных слюнных желез развивается быстро с появ­лением коллатерального отека. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс подчелюстных и подъя­зычных слюнных желез припухлость распространяется также па шею. Уве­личившаяся, болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается гиперемия слизистой обо­лочки зева. Устье слюнного протока бывает гиперемировано. Проток паль­пируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение ил даже прекраще­ние слюноотделения из припухшей железы. Температура тела может дости­гать 39-40 . На 5-6 день температура постепенно падает, после чего колла­теральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию.

У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при ис­следовании крови определяется умеренный моноцитоз и лимфоцитоз; СОЭ не повышается.

Диагностика

Для установления диагноза эпидемического паротита, помимо исполь­зования клинических данных, целесообразно производить специальные исследования (выделения вируса эпидемического паротита, реакция связы­вания комплемента, реакция торможения гемагглютинации и др.).

Лечение

Лечение симптоматическое и общеукрепляющее. Необходим постель­ный режим на период повышенной температуры. Назначают тепловые про­цедуры на область околоушных слюнных желез в виде согревающих ком­прессов, различных мазевых повязок, физиотерапевтических процедур (УВЧ). Применяют также ультрафиолетовое облучение. Необходимо обес­печить регулярный уход за полостью рта (полоскания; ирригации). В про­токи слюнных желез следует вводить по 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50000-100000 ЕД стрептомицина и пенициллина в I мл 0,5% раствора но­вокаина). Это особенно необходимо при наличии гнойного отделяемого из устья протока околоушной железы. При прогрессировании ГНОЙНОГО воспа­лительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо опера­тивное вмешательство.

2. Острые неспецифические сиалоадениты.

Этиология и патогене:!

Острые сиалоаденты обычно локализуются в области околоушных слюнных желез. Острый паротит может развиться и при любом тяжелом заболевании; часто он возникает при тифах. При острых сиалоаденитах в протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: стафи­лококк, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Такая флора всегда может быть обнаружена в полости рта. Полагают, что этот факт подтверждает стоматогенный путь проникновения инфекции — через устье выводного протока слюнной железы. Гематогенный путь рас­пространения инфекции имеет место при острых паротитах, сопровождаю­щих какое-либо инфекционное заболевание. Наличие в слюнных железах значительного количества лимфоидной ткани, участие этой ткани в патоло­гическом процессе при различных инфекционных заболеваниях дали осно­вание считать более вероятным лимфогенный путь заноса инфекции в слюнные железы. Причиной острого паротита могут быть местные и общие факторы. Местными факторами являются: острый остеомиелит нижней челюсти с преимущественной локализацией процесса в области угла и ветви челюсти, стоматит, инородные тела или конкременты в выводном протоке, отиты, острые гнойные артриты, травматические повреждения железы. Об­щие факторы способствуют гипосаливации при ряде инфекционных заболе­ваниях (грипп, корь, дизентерия, тиф и др.) и рефлекторному прекращению слюноотделения у больных (преимущественно после операции на органах брюшной полости). Гипосаливация является очень важным моментом' в патогенезе острых паротитов.

Клиническая картина

Острые сиалодениты подразделяются на серозные, гнойные и гнойно-некротические. Обычно острый паротит начинается с чувства сухости в полости рта, болей и припухания в околоушной области, повышения тем­пературы, ухудшения общего состояния больного. Припухлость располага­ется, подковообразно вокруг' мочки уха и обычно распространяется вверх до уровня скуловой дуги, кпереди — до переднего края жевательной мышцы, кзади — до сосцевидного отростка и книзу — до уровня нижнего у края нижней челюсти. Мочка соответствующего уха бывает приподнята. Боли особенно усиливаются во время еды, а иногда даже при виде пищи. В ран­ней стадии заболевания при пальпации области железы определяется нали­чие небольших болезненных инфильтратов; резкого уплотнения всей желе­зы может еще не быть. Открывание рта не затруднено. В области устья протока воспаленной железы появляется гиперемия. Из протока выделяется скудное количество секрета (около^ 0,3-0,5 мл за 20 мин). Часто слюна из пораженной железы совсем не выделяется, а при пальпации ее из протока каплями вытекает гной. Воспалительный процесс в железе нарастает быст­ро. Боли становятся нестерпимыми. Кожа покрывающая железу, краснеет. Больной по ночам не спит. Припухлость увеличивается и на протяжении 2-3 дней может распространиться на прилежащие области: височную, щеч­ную, подчелюстную. Кожа в этих участках также становится гиперемиро-ванной. При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильт­рат в пределах расположения слюнной железы, а нередко распространяю­щийся и на прилежащие ткани. В этот период заболевания открывание рта затруднено. Из устья выводного протока выделяется гной, иногда в значи­тельном количестве; легкое надавливание на область железы усиливает вытекание гноя. Сформировавшиеся в области околоушной слюнной желе­зы гнойники могут самопроизвольно вскрываться через кожу. Образующие­ся при этом свищевые ходы но стихании гнойного процесса нередко само­произвольно закрываются; слюнные свищи возникают сравнительно редко.

При гнойно-некротической форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое септическое состояния больного. Заболевание протекает бурно, как правило, с высокой температурой тела, с выраженны­ми местными симптомами. Однако в тех случаях, когда этот процесс возни­кает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, может не быть и высокой температуры. Некротизировавшиеся участки железы отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвление поч­ти всей железы.

При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10-15 дней стихают. При возникно­вении воспалительного процесса в области подчелюстной слюнной железы припухлость появляется в заднем отделе подчелюстного треугольника. В . начале заболевания подчелюстная железа при. бимануальной пальпации определяется как плотное, подвижное, резко болезненное образование. При нарастании воспалительных явлений и гнойном расплавлении железы появ­ляются значительный отек и инфильтрация окружающих тканей, в резуль­тате чего прощупать железу уже не удается. В этой стадии заболевания могут появляться боли при глотании. При пальпации подчелюстной слюн­ной железы но ходу протока определяется болезненность. В начале заболе­вания секреция подчелюстной железы снижается, иногда резко. В дальней­шем из устья вартонова протока начинает выделяться гной. При остром воспалении подъязычного валика появляется припухлость, покрывающая его слизистая оболочка резко краснеет. Отмечается сильная болезненность при пальпации железы. Больному трудно двигать языком, разговаривать, прини­мать пищу. Острый воспалительный процесс в малых слюнных железах полости рта сопровождается припуханием группы слюнных желез — губ­ных, щечных, небных. Воспаленные, увеличенные и плотные железы опре­деляются при пальпации как болезненные выбухания, не спаянные друг с другом. Слизистая оболочка вокруг их протоков гиперемировапа.

Диагностика

Для постановки диагноза используются данные клиники. При клиниче­ском исследовании крови определяются повышенное СОЭ, лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг влево.

При цитологическом исследовании отделяемого из протока слюнной железы в мазках определяется значительное скопление нейтрофилов, среди которых располагаются немногочисленные лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги, элементы эпителиальной выстилки протоков.

Лечение

В начальном периоде при серозной форме воспаления рекомендуется диета, усиливающая слюноотделение, и прием внутрь 3-4 раза в день перед едой по 5-6 капель 1% раствора гидрохлорида пилокарпина. В воспален­ную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50000 ЕД пенициллина и 100000ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора ново­каина. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, УВЧ. Иногда этого бывает достаточно для купирования процесса.

В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, следует в дополнение к проводимому лечению назначить новокаин-пепициллин-стрептомициновую блокаду, проводимую по тину короткого блока по А.В.Вишневскому. При этом ткани в окружности слюнной железы инфильтрируют 0,25% раствором новокаина в количестве 50-100 мл с до­бавлением 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. После этого назначают внутримышечно пенициллин (по 100 000 ЕД через каждые 4 ч.) со стрептомицином (по 250 000 ЕД через каждые 12 часов). Блокаду следует проводить 3-4 раза через 1-2 дня.

В тех случаях, когда наступает гнойное расплавление железы, следует вскрыть очаг определяемого размягчения. В области околоушной слюнной железы ткани следует разрезать параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Рассекаю!' кожу, подкожную клетчатку и околоушную фасцию, после чего тупым путем раздвигают ткани железы, рану дренируют. Первую перевязку делают через 24 часа. Дренирование продолжают до прекращения гнойного отделяемого. В проток железы ежедневно вводят антибиотики до появления из протока прозрачной слюны. Возможно применение протеолитйческих ферментов, расщепляющих фибринозные сгустки, разжижающие сгустив­шуюся слюну и облегчающие ее выведение из протоков.

Дифференциальная диагностика

Отличия вирусного сиалодениита от иеспецифического сиалоденита

Вирусный сиалоаденит

Неспецифмческий сиалоаде­нит

Характерны двусторонние поражения

^характерно поражение одной железы

Характерен детский возраст После перенесенной в детстве "свинки" устанавливается стойкий иммунитет и если из анамнеза выясняется, что у больного уже была свинка, то при последующих обращениях этот диаг-поз можно отвергнуть на 100%.______

В анамнезе исключается контакт, а

при вирусном - в анамнезе чаще

всего контакт с больным

отделяемое из протока имеет серозный характер

гнойное отделяемое из протока

Диагностика затруднена, когда воспалительный процесс находится на сероз­ной стадии, на которой может быть либо серозное отделяемое либо отсутст-

____________________________вие секрета._____________________________

"характерен инкубационный период [ инкубационный период отсутствует Острый эпидемический паротит необходимо дифференцировать с:

• Болезнью Микулича, которой Свойственны хроническое течение и системное поражение всех слюнных (больших и малых) и слезных же­лез. При этом процессе в отличие от острого эпидемического паротита не наблюдается признаков нарушения общего состояния организма; бо­леют только взрослые. • Ложным паротитом Герценберга, который характеризуется нали­чием одностороннего лимфаденита, локализующегося под капсулой око­лоушной слюнной железы. Этот процесс развивается не часто и встреча­ется в период прорезывания нижнего зуба мудрости.

• Острый гнойный неспецифический паротит имеет много общих симптомов с флегмонами щечной, височной области и поджевательного пространства, при которых функция слюнной железы не нарушается, из протока выделяется прозрачная слюна.