Терапия специализация

2.04.13

Кардиомиопатия

Кардиомиопатии – это поражения миокарда не св

Занные с органическими изменениями миокарда, коронарных сосудов или клапанов сердца

Виды

Делятационная ( эксцентрическая, тоногенная, ДКМП

Это поражение миокарда, сопр увеличением объёма камер сердца и истончения стенок сердца. Чаще всего регистрируется как врождённая патология

Встречается у собак средних и крупных пород. Чаще у кобелей. У кошек редко.

Выживаемость от 4 недель до 1,5 лет или 2 года

Первичная, вторичная ( при хпн, при заболевании щитовидной железы, надпочечников, при тяжело протекающих экзогенных и эндогенных заболеваниях, при перенесении парвовирусного энтерита

ДКМП боксёров и доберманов. У них 100 % генетическое происхождение.

Прогноз плохой.

Истинная ДКМП имеет генетическое происхождение

У крупных пород. Проявляется в возрасте 3-6 лет.

Проявляется коллапс трахеи

Вторичная ДКМП

Результат вирусных заболеваний

Действие эндо или экзотоксинов

Острые хронические заболевание ДС, ХПН

Отравление солями тяжёлых металлов

Перетренированность в возрасте от 6 до 12 месяцев

Недостаточность таурина, карнитина

ДКМП боксёров – аритмогенная дисплазия правого желудочка ( АДПЖ)

ДКМП доберманов – фиброзно –жировая дистрофия миокарда левого желудочка

Клиника

Собаки выглядят здоровыми с хорошей переносимостью физических нагрузок

Признаки:

Обморочные состояния ( Синкопы)

Синдром внезапной смерти

Развитие гемодинамически значимых аритмий ( мерцательной аритмии, экстросистолии, блокада АВ или СА)

Гипертрофическая кардиопатия ( ГКМП)

Имеет генетическое происхождение

Крайне редко у собак ( мелкие породы)

У кошек 50 % кардиогенных заболеваний

Породная предрасположенность ( Сфинксы, Мэинкуны, британы, скотиши, норвежская лесная, регдол)

Средний возраст, хорошая физическая форма

Чаще у котов

Рестриктивная кардиомиопатия ( РКМП)

Перерождение миокарда желудочков, увеличение объёма предсердий.

Левый желудочек без изменений

Фиброзное перерождение миокарда и эндокарда

Встречается редко, чаще у кошек

До появления значимых нарушений гемодинамики протекает бессимптомно

Значимые нарушения гемодинамики

Появление признаков хронической или застойной сердечной недостаточности ( ХСН, ЗСН)

Клиническая манифестация

Наполнение левых камер сердца –преднагрузка

Наполнение правых камер – постнагрузка ( обеспечивает наполнение левых камер)

Закон Франка старлинга степень сокращения зависит от растяжения

Патогенез ДКМП

Систолическая дисфункция

Гипокинезия миокарда

Увеличение конечно –систолического объёма

Увеличение преднагрузки

Дилятация желудочков

клинически выражена

Уменьшение СВ

Застой в малом круге кровообращения

Развитие катара дыхательных путей, кашель, хрипы

Патофизиология ГКМП

Диастолическая дисфункция

Увеличение ригидности миокарда

Уменьшение диастолического наполнения

Увеличение преднагрузки

Гипертрофия миокарда

Клинически менее выражена

Уменьшение СВ

Дисфункция миокарда

Снижение сердечного выброса, уменьшение минутного объёма крови

Значимые нарушения гемодинамики

Механизмы компенсации провоцируют развитие сердечной недостаточности

Снижение СВ

Увеличение ЧСС, укорочение диастолы, гипоксия, энергодефицит

Вазоконстрикция

Увеличение скорости кровотока ( гипоксия, ишемия), выработка альдостерона ( задержка воды и натрия)

Всё это ведёт к вазодилятации – улучшение питания, снижение сосудистого давления, скорости кровотока и наполнения желудочков

Это ведёт к снижению СВ

Снижение сердечного выброса

Активация ренин –ангиотензин –альдостероновой системы. Происходит вазоконстрикция

Повышение альдостерона: задержка воды и натрия, повышение сосудистого давления, развитие венозного застоя, хроническая перегрузка миокарда

Стимуляция САС ( уменьшение диастолы, увеличение ЧСС)

Это ведёт к поражениию миокарда, снижение насосной функции сердца, ишемия органов мишеней ( мозг, почки, печень)

Активация кининовой ситсемы ( вазодилятация) Снижение СВ

Снова активация ренин –ангиотензин –альдостероновой системы

РАС и САС системы обладают токсическим действием на миокард

Развивается апоптоз, спячка, гибель кардиомиоцитов, выработка факторов некроза миокардиоцитов, опухоли.

Все нейрорегуляторные гормоны обладают кардиотоксическим действием

САС ( адреналин- норадреналин)

Апоптоз и экспрессия генов, некроз, гибернация, структурные изменения миокарда

РААС ( ангиотензин –альдостерон)

Апаптоз и экспрессия генов

Повреждение миокардиоцитов, отложение коллагенов в миокарде, некроз кардиомиоцитов, стимуляция эндотелия ( фактор некроза и опухолей)

Стресс, напряжение стенки

Закономерный исход любого заболевания сердца, развитие хронической ( застойной) сердечной недостаточности.

Диагностика

Алгоритм диагностики

Клинические признаки и анамнез

Рентгенография, эхокардиография, электрокардиография

Общий и биохимический анализ крови

Клинические признаки

Дыхание ( экспираторная одышка, симметричные хрипы)

ЧСС ( у средних, крупных и гигантских собак. У мелких собак ЧСС свыше 160-180 критично)

Цвет слизистых оболочек ( анемичность – ССН ( ХСН, ЗСН), цианоз – ДН, фиолетовые – токсемия. Увеличение СНК ( скорость наполнения капилляров) в норме до 2 секунд. ССН

СНК

Гепатомегалия

Расширение ярёмной вены ( достоверно у крупных собак)

Периферические отёки

Синкопы ( гипоксия мозга, брадиаритмии меньше 50 уд в мин, тахиаритмии – мерцание, трепетание предсердий, кашлевой, судорожные приступы)

Клинические признаки

ДКМП

Одышка, утомляемость, кашель не частый, снижение аппетита, мерцательная аритмия, асцит, обмороки, кардиогенная кахексия, непереносимость физических нагрузок

Отёк лёгкого редко

Приоритетность клинического проявления ХСН определяется стороной поражения

Левосторонняя недостаточность ведёт к развитию правосторонней.

Левосторонняя недостаточность

Заброс крови в легочные вены

Появление давления в сосудах малого круга

Выпотевание плазмы в интерстицию и просвет альвеол

Кашель, одышка, непереносимость нагрузок, плевральный выпот ( у кошек), синкопальные состояния.

Правосторонняя недостаточность

Затруднение оттока крови из правых камер сердца

Повышение давление в воротной вене и ссоудах брюшной полости

Выпотевание жидкой части крови в ткани и полости

Клиника

Гепатомегалия с расширением печени ( гепатовенозный застой)

Асцит

Плевральный выпот

Периферические отёки (если развивается перикардиальный выпот и идёт тампонада средца)

У собак

Асцит –плевральный выпот –перикардиальный выпот – отёки

У кошек плевральный выпот может быть без асцита может быть при лево и правосторонней недостаточности

Лечение

Плевральный выпот удаляют Плевроцентезом

Мочегонные препараты у собак не удаляют плевральную жидкость у кошек может удалятся

ГКМП

50 % сердечных заболеваний

Неклассифицированные – 12 %

РКМП – 7 %

АДПЖ – 4 %

ДКМП -10 %

Этиологический фактор декомпенсации может оказаться незаметным для владельца и при сборе анамнеза не будет выявлен

РКМП у кошек:

Безсимптомное течение

Отсутсвие кашля, одышка после нагрузки, кошка выглядит здоровой. Всегда острое начало

Дыхательный дистресс

Выраженная одышка, возбуждение или угнетение, гипотермия, отсутствие дыхательных шумов, плевральный выпот или отёк лёгкого, тромбоз аорты

Внезапное начало, резко выраженная болезненность брюшной полости, парез или паралич задних конечностей, отсутствие пульсации вен конечностей, тазовые конечности тестообразные, снижение температуры.

Отёк лёгкого после кастрации, стерилизации и других операций

АДПЖ кошек

Сфинксы, меинкуны, британы, скотиши, норвежская лесная, регдол

Примерно 4 % всех заболеваний сердца

Признаки правосторонней сердечной недостаточности

Гемодинамически значимые отсутствуют

Диагностика

Ренгенодиагностика

Делать 2 проекции

Выявление сопутствующей патологии

Косвенная оценка размеров сердца

Корректность укладки залог информативности снимка

Электрокардиография

Диагностика аритмии

Эхокардиография – экспертный метод диагностики кардиопатий

В возрасте не младше 6-7 месяцев

Терапия неотложных состояний

Седация

Кошкам и мелким породам собак

Бутарфонол ( 0,1 -0,3 мг на кг)

Ацепромазин ( 0,03 мг накг)

Ксила, Веттранквил – 0,1 мг на кг очень осторожно

Кислород

Диуретики ( фуросемид) в.в. 2-4 мг на кг каждые 20 минут

Преднизалон, Дексаметазон до 15 мг на кг

М.Б. вазодилятаторы ( нитроглицерин, нитропруссид натрия, гидралазин)

Терапия хронического периода

2 функциональных класса

1 ФК Симптомы отсутствуют или проявляются при значительных нагрузках. Летальность примерно 10 %

2 ФК Симптомы проявляются при обычной нагрузки. Летальность примерно 20 %

Компенсированные состояния

Классификация ХСН

3 ф.к.

Комфортное состояние животного в покое и появление симптомов после минимальных нагрузок. Летальность примерно40 %

4 ф.к.

Симптомы проявляются в покое значитльное ограничение подвижности

Тактика лечения ХСН

Разгрузка сердца

Объёмная, нейрогуморальная, гемодинамическая

Стабилизация сердечных сокращений

Ионотропная стимуляция сердца

Объёмная разгрузка

Диуретики

Показания

Задержка жидкости и застой

Выпаженные симптомы 3 и 4 ФК

Выраженный застой на рентгене

Угроза отёка по рентгену, асцит

Плюсы диуретиков

Положительный диурез

Контролируемая жажда, положительный прогноз, контроль альдостерона, отсутствие электролитных нарушений, хорошее качество жизни пациента

Минусы

Стимуляция жажды, электролитные расстройства, электролитные нарушения, Стимуляция РААС, прогрессирование ХСН, принимаются натощак, ухудшение качества жизни владельца.

Спиронолактон ( альдактон, верошпирон)

Увеличение диуреза на 20 %

Задержка калия

Комбинирование с тиазидными или петлевыми диуретиками

Нейромодулярный эффект

Уменьшает жажду, уменьшает выработку альдостерона

контроль уровня калия

Доза 2 -5 мг на кг

Петлевые диуретики Фуросемид, Торасемид ( Диувер)

100 % увеличение диуреза

Эффективен при сниженном клиренсе креатинина

Венодилятирующий эффект

Препарат первого выбора при отёке лёгких

Выраженные побочные эффекте при длительном использовании высоких доз

Торасемид

Ингибирует секрецию альдостерона уменьшает жажду не выводит калий более выраженный эффект, приём 1 раз в день

Доза 0,06-0,125 мг на кг

Тактика использование диуретиков у компенсированных больных

Оценка ФК на лечение без диуретиков

Минимально эффективные дозы слабейшего диуретика

Тактика использование диуретика у декомпенсированных больных

Высокие дозы, парентеральное введение

Минимально эффективные дозы

Ингибиторы АПФ ( ангиотензин превращающий фермент)

Показание к применению ИАПФ

Во всех случаях ХСН

Независимо от стадии ХСН ( чем выше степень ХСН, тем выше эффективность ИАПФ)

Артериальная гипертрофия

Заболевание почек

Стеноз аорты – с осторожностью

Правила применения иАПФ

Контроль гипотонии ( титрование дозы)

Азотемия ( выбор препарата)

Непереносимость

У собак нет кашля от иАПФ

Препараты

Эналаприл ( Энап) 0,25 мг на кг

Рамиприл ( Вазотоп, Хартил)

0,125 мг на кг

Моноприл 0,25 мг на кг

Беназиприл ( Фортекор) 0,25 -0,5 мг на кг

Клинические эффекты

Улучшение ФК на 1 и 2 стадии

Снижение смертности в 2-2,5 раза

Ионотропная стимуляция

Дигоксин

Пимобендан ( ветмедин)

Левозимендан ?

Бета блокаторы

Дигоксин

Узкая терапевтическая широта

Интоксикация ( кумуляция)

Желудочковые аритмии

Не используется в виде монотерапии

Уменьшение симптомов

Улучшение качества жизни

Показания

Мерцательная аритмия чсс 160- 180

Низкая сократимость мокарда меньше 20 %

Не контролируемая симптоматика

Тяжёлая декомпенсация

Прпвожел недост

ХСН с синусовым ритмом маленькие дозы до 0,05 мг на кг сутки

Противопоказания

Обструкция выносящих трактов

АВ блокады 2 и 3 степени

Желудочковая аритмия?

Дозы

Собаки

Мелкие породы 0,005-0,011 мг на кг 2 р.д.

Крупные породы 0,22 мг на м в квадрате не более 2 г на собаку

Доберманы не более 0,375 мг на гол

Кошки 0,0031 мг на гол 1 р. Д или раз в 2 суток

Ветмедин 0,125 -0,25 мг на кг 2 р.д.

Бета блокаторы

Использование требует высокой квалификации врача и теплых, трепетных отношений с владельцем

Они блокируют бета рецепторы на слизистых оболочек дыхательных путей и толщи миокарда.

Препараты

Бисопролол ( Конкор- кор) 0,05 -0,2 мг на кг

Небивалол ( Небилет) 0,1 мг накг

Метопролол ( Эгилок ) 5 мг на кг

Карведилол ( Дилатренд) 0,1 мг на кг

Атенолол 0,5 -1 мг на кг

Пропранолол – 0,3 -1,5 мг на кг

Правила применения Бета блокаторов

Сверху на ИАПФ

Избешать гипергидратации

Титрование доз

Постоянная терапия

1 фк ИАПФ

2 фк иАПК Верошпирон, Ветмедин

3 фк иАПФ, Верошпирон, Фуросемид, Торасемид, Дигоксин- МА, Ветмедин

4 фк Верошпирон, Фуросемид, Торасемид, Дигоксин- МА, Ветмедин большая доза

Вспомогательные лекарственные средства

Антикоагуляторы

Клопидогрел ( Плавикс 19 мг на кошку

Аспирин 10-20 мг на кг кошки 20 -25 мг на кг собакам раз в 2-3 суток

Омакор ( Омеганол) Омега 3, Омега 6 40 мг на кг

Кудесан 2-5 мг на кг

Таурин 250-500 мг на кг кошкам 20- 40 мг на кг кокер спаниэлям

Карнитин 1-2 г на кг до 4-5 месяцев