Терапия специализация

15.03.13

Сахарный диабет

Сахарный диабет это гетерогенное эндокринное заболевание обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.

Основной чертой заболевания является нарушение углеводного обмена

Предрасположенность

Возраст от 4 лет и старше

Риск высокий у особей женского пола

у кастрированных и стерилизованных животных

Ожирение

Воспалительные и лекарственные поражения поджелудочной железы

Длительно или латентно протекающие вирусные инфекции

Воспалительные заболевания мочеполовой системы

Действие пищевых токсинов

Виды сахарного диабета

Инсулинозависимый и инсулинонезависимый

Инсулинозависимый диабед 1 типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина когда в клетках островков лангенганса прекращается выработка инулина. Развивается при поражении более 90% бета клеток

При воспалительных или лекарственных поражениях поджелудочной железы, действие пищвых токсинов

Генетическая предрасположенность

Как результат аутоиммунных процессов. Они могут иметь как индуцированный так и спонтанный характер. Индуцированный в результате пищевых добавок спонтанный в результате перенесённых вирусных заболеваний.

Чаще регистрируется у более молодых животных

Протекает остро

Протекает тяжело

Склонность к кетоацидозу

Большая лабильность Глюкозы в течении суток

Инсулиннезависимый диабет второго типа характеризуется относительной недостаточностью инсулина

Адекватная выработка инсулина

Резистентность клеток органов мишеней к инсулину

Причины

Ожирение

Действие контринсулиновых гормонов.

Постепенное начало заболевания

Более старший возраст после 7-8 лет

У животных с избыточным весом

Течение стабильное

Редко даёт коматозное состояние и тяжёлое течение

Имеет более доброкачественное течение

Может перейти в инсулинозависимый

Другие типы диабета

Вторичный диабет

Поаышение толерантности к глюкозе

Преддиабетическое состояние. Проявляется повышением глюкозы в крови после приёма корма свыше 2-3 часов после приёма корма. Все биохимические показатели крови на верхних границах нормы

Диабет при беременности

Транзисторный диабет ( ятрогенный.) кошек

Чаще возникает под действием эстрогенов, Кортикостероидов пролонгированного действия. Может излечиваться полностью.

Инсулин – полипептид, синтезируется в В- клетках поджелудочной железы

Стимулирует образование гликогена и липогенез

Тормозит гликогенолиз, липолиз и кетогенез

Обеспечивает транспорт глюкозы, аминокислот, электролитов в клетку.

Инсулин прикрепляется к рецепторов на поверхности клетке. Открываются мембраны для проникновения в клетку

Инсулинозависимые клетки печень, скелетная мускулатура, жировая ткань

Инсулинонезависимые ткани – это те ткани которые могут усвоить глюкозу без инсулина из сосудистого русла –г.м. периферические нервы, эндотелий сосудов, эритроциты, ткани глаза.

Контринсулярные гармоны

Тиреотропный, соматотропный, адреналин, эстрагены, кортикостероиды

Патогенез

Инсулинозависимый диабед

1.

Глюкоза не поступает в клетки

Голодание клеток

Действие контринсулярных гармонов

Повышение уровня глюкозы в крови

Токсическое действие глюкозы

Угнетение синтеза инсулина

2. Идёт выброс глюкогона

Использование резервов ( жировой ткани подкожной клетчатки)

Усиливает липолиз

Усиливается кетогенез

Инсулиннезависимый диабет

Сохраняется синтез инсулина в недостаточном количестве или низкого качества

Повышение резистентности рецепторов клеток к инсулину

Глюкоза не посупает в клетки

Ткани голодают

Происходит увеличение выработки инсулина, истощение и гибель В клеток, Угнетние синтеза инсулина

2. Повышение глюкозы в крови-токсическое действие глюкозы -угнетение синтеза инсулина

Относительная недостаточность дополняется абсолютной

Клиника

Данные анамнеза

Полиурия, полидипсия, полифагия, анорексия

Увеличение массы тела. При инсулинозависимом диабете понижение веса при повышенном апетите

Непереносимость физических нагрузок

Выраженный зуд идёт атрофия кожи она становится тонкая сухая на ней образуются дерматиты и экземы

Эпилептоидные припадки

Клинические признаки

Сухость кожи и сл оболочек

Снижение массы тела избыточный вес

Экземы и дерматиты

Катары кишечника с явлениями диареи

Микро и макроангиопатии

Атрофичность кожи

Органические поражения сетчатки глаза и стекловидного тела ( катаракта, помутнение хрусталика)

Гепатомегалия ( жировая дистрофия печени)

У собак часто встречается катаракта

Риск её развития возрастает с возрастом

Структуры глаза увеличивают свою прозрачность

Глаз становится непрозрачным серо –голубым

У кошек дегидратация, рвота, понос, желтуха, гепатомегалия, стопоходящая постановка тазовых конечностей, неряшливый вид шерсти. Шерсть становится тусклой и начинает сваливаться в области поясницы и крупа с перхотью.

Диагностика

Биохимическое исследование крови: гипергликемия натощак, повышение фруктозамина

Исследование мочи:

Глюкозурия, кетонурия

Терапия неосложнённого диабета

Цель терапии

Контроль уровня глюкозы

Контроль полиурии и полидипсии

Контроль веса

Улучшение качества жизни

Отсутствие гипогликемии

Контроль гликемии

Ежедневно при подборе дозы

Дома натощак

Использование глюкометра

Взятие крови из краевой вены уха

Терапия включает в себя

Применение сахоропонижающие препараты

Диета

Физические нагрузки

Профилактика осложнений

Выделяют 3 этапа терапии

Выбор препарата и подбор дозы

Долгосрочный контроль

Выбор Препаратов

Пероральные гипогликемические средства

Не работают у собак

Вероятность ремиссия минимальна

Просты в применении

Не требует пристального контроля

Риск развития гипогликемии

Инсулин

Эффективен

Возможна ремиссия

Технически сложен в использовании

Требуют пристального контроля

Непрофессиональный ответ на гипогликемию

Пероральные гипогликемические средства

Манилин, Глизипин 0,25-0,5 мг на кг 2 2.д

Терапевтический эффект на 3-5 день применения

Отсутсвие эффекта на 10-12 день свидетельствует о резистентности к препарату и необходимости замены

Они противопоказаны при кетоацидозе, обезвоживании при плохом общем состоянии животных

Харктеристика препаратов Инсулина

Канинсулин 40 ЕД начало действия 3-6 часов пик действия через 8-14 часов время действия 22 часа кратность введения собаки 1-2 раза в день кошки 2 р.д

Протафан, 100 ЕД 1-2 часа пик действия 5-12 часов действие 24 часа вводят 2 р.д

Лампус 100 ЕД начало начало действия 102 часа пик через 5-12 ч действие 24 часау кошек может 12-24 часа 1 р.д,

Актрапид, 100 ЕД начало действия 30 минут пик действия через 2-4 часа время действия 6-8 часов 3-6 до 8 суток

Алгоритм действия при осложнённом диабете собаки

Наиболее качественный способ подбора дозы построение кривых концентрации глюкозы

Измерение глюкозы утром натощак

Инъекция инсулина ( 0,5-2,2 ЕД н кг+ кормление)

Измерение глюкозы с любым шагом но не менее 4 р в день

Второе кормление примерно через 8 часов

Время действия от постановки инсулина до повышения глюкозы до 15-16

Оптимально снижение глюкозы до 10-14

После инъекции инсулина кормление в течение часа. Даётся 1/3-1/2 суточного рациона при однократном введении инсулина второе кормление через 8 часов при двукратном 50% рациона утром и вечером

Дозы инсулина для собак

Коррекционная поправка дозы

По весу

Вес 10 кг поправка дозы +1 ед

Вес 10-12 кг +2 ед

Вес 12-20 кг +3 ед

Свыше 20 кг +4 ед

Кривая концентрации глюкозы в крови при правильно подобранной дозе при введении 1.д

Длительность действия инсулина определяется от момента введения до подъёма глюкозы до 11-12 ммоль на л

Длительность действия инсулина для каждого животного индивидуально

При применении действия менее 20 часов -2 инъекции в сутки

Кривая конценрации глюкозы при резистентности к вводимому инсулину

Необходимо увеличение дозы препарата

На следующий день

Норма 8-14 ммоль на л

сахар больше 14 ммоль на л- увеличение дозы на 25 %

Сахар меньше 4 ммоль на л- снижение дозы на 50 %

Минимальный период оценки правильности дозы 3-4 дня

После определения дозы серийные измерения глюкозы 1-2 дня 1 раз в 1-2 недели с коррекцией дозы.

Алгоритм действия при сахарном диабете у кошек

Измерение концентрации глюкозы натощак примерно за час до инъекции инсулина

Инъекция инсулина ( 0,25 -0,5 ЕД) кг Если больше 20 ммоль на л 0,5 мг на кг до ед на кг

Доза зависит от стартовых значений глюкозы

Измерение глюкозы с любым шагом но не менее 4 р.д

Инъекции выполняются всегда в одно и то же время с разбегом не более 20 минут

У кошек через 3-4 месяца возможна ремиссия, увеличение промежутка между инъекциями и /или отказ от инсулина

Кошкам необходимо обследовать каждую неделю, брать кровь во время пика действия инсулина

Свободный доступ к дозированному количеству пищи при анорексии принудительное кормление

Кормление 50 % в потребности в калориях

Долгосрочный контроль

Клинические признаки полиурия полидипсия

Контроль веса

Концентрация глюкозы 2-3 дня подряд 1 раз в 2-3 недели

Диета

Диета с ограничением углеводов

Назначение диеты может быть достаточным при повышении талерантности к глюкозе при лёгком течении

Предпочтение отдаётся коммерческим рационам

Кормление в одно и то же время

У кошек свободный доступ к суточной норме

Физические нагрузки позволяют снизить дозу инсулина на ранней стадии заболевания

Уровень физической активности должен быть дозированным и постоянным

Повышение активности ведёт к утилизации глюкозы

Возможна гипогликемия

Причины гипоглкемии

Случайное превышение дозы

Нарушение режима кормления

Увеличение физических нагрузок

Снижение потребности в инсулине

Клинические признаки

Беспокойство, испуг, дрожь, появление необычных форм поведения ( сонливость, спокойствие, спутанность сознания, кома)

Голод

Действия при гипогликемии

Если животное в сознании напоить очень сладким сиропом, дать небольшое количество корма

Наблюдение в течение нескольких часов

Дробное кормление

Если животное без сознания

Влить или втереть в дёсна сладкий сироп в дёсна очень сладкий сироп

Доставить в клинику

В клинике Кортикостероиды 20-40 % глюкоза в.в. Контроль концентрации.

При стабилизации состояния кормление

Отсутствие ответа на инсулин

Плохое качество препарата

Резистентность к данному виду инсулина

Погрешности введения

Дегидратация

Хроническая передозировка ( Эффект Сомоджи- инсулининдуцированная гипергликемия)

Эффект Сомоджи защитная реакция организма на быстрое падение концентрации глюкозы

Выброс адреналина, кортизола, глюкагона и гормоны роста

Высвобождение глюкозы из депо и повышение резистентности к инсулину

Гипергликемия

Гипергликемия может продолжаться в течение нескольких часов или нескольких дней после одного эпизода гипогликемии

Кривая концентрации глюкозы при эффекте Сомоджи

Необходимо снижение дозы на 20 %

Отмена препарата на несколько дней

Усиление полиурии и полидипсии – это не Сомоджи

Осложнения диабета

Диабетический кетоацидоз

Гиперосмолярный диабетический синдром –встречается редко

Диабетический кетоацидоз

Отравление кетонами

Дегидратация

Электролитные расстройства дефицит натрия и калия

Резкая гипергликемия

Выраженная кетонурия, глюкозурия

Фруктовый запах или запах ацетона

Всегда тяжёлое состояние

Алгоритм действия

Гидратация

Инсулинотерапия

Препарат выбора Актрапид-инсулин кототкого действия

Инфузионная терапия

Общий объём= дефицитный+ поддерживающий

Дефицитный объём равен процент обезвоживания умножить на вес тела ( кг) умножить на 8

Поддерживающий объём 30 умножить на вес тела плюс 70

При уровне глюкозы в крови выше 20 ммоль на л препарат выбора 0,9 % натрия хлорид

50% расчётного объёма вводится в течении первых 4 часов 80% в течении 10 часов

Оценивают степень гидратации снижают скорость инфузии до 4 мл/ кг/ ч вводят остальные 20 %

Объём мочи должен быть не менее 2 мл/ кг /ч

Глюкоза больше 15 ммоль на л 0,9% Натрия хлорид

15-12 -0,45% натрия хлорид+ глюкоза 2,5 %

12-9 – 0,45 % натрия хлорид+ 2,5 глюкоза

9-6-0,45 % натрия хлорид+ 0,5 % глюкоза

Меньше 6- 0,45 % натрия хлорид+ 0,5 % глюкоза

Дополнительно в растворы для инфузии вводят растворы калия 20-40 мЭкв на литр калия ( 10-20 мл 10 % калия хлорида на литр инфузионного раствора)

Вводят медленно

Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭКВ /кг/ч

Инсулинотерапия

Введение начинают через 2-4 часа после гидратации

При слабой дегидратации до 6 % подкожный путь введения

Значительно обезвоживание ( 6-8%) внутримышечное введение

При обезвоживании 10-12 % в.в введение через инфузомат

Инсулинотерапия

Актрапид в дозе 0,2 ЕД на кг затем 0,1 ЕД на кг каждый час под контролем уровня глюкозы

Глюкоза в крови первые 4-6 часов 12-13 ммоль на литр в дальнейшем 4-14 ммоль на литр

Далее актрапид в дозе 0,1 -0,5 ЕД на кг в каждые 4-8 часов до стабилизации симптомов

Контроль кетонурии не реже 4 раз в сутки

При исчезновении кетонурии перевод на пролонгированные формы препаратов

Суточная доза пролонгированных препаратов равна суточной дозе актрапида

Причины неудач

Технические погрешности введения:

Применение разных областей инъекций

Внутрикожные инъекции

Подкожные инъекции дегидратированных препаратов

Погрешности измерения глюкозы:

Измерение выполняется после кормления

Использование разных глюкометр и тетст полосок

Срок годности тест полосок

Погрешности дозирования:

Соответствие градуировки шприца концентрации инсулина

Медицинский инсулин 100 Е на мл

Шприц 100 МЕ, 50 МЕ, 30 МЕ

Канинсулин 40 МЕ на мл шприц 40 МЕ

Путаница с разведением

Качество препарата:

Срок годности

Условия хранения и транспортировки

Внешний вид

Воспалительные процессы сопровождаются гипергликемией и требует больших доз инсулина

Поражения эндокринных органов

Гиперадренакортицизм у собак

Гипертиреоз у кошек

Гипотиреоз у кошек

Диэструс у собак

Если не удалось выявить погрешности и причину резистентности нужно увеличить дозу

Сопутствующие эндокринопатии