1. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо диффе­ренцировать от следующих заболеваний:

• острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

• острого гнойного периостита;

• абсцесса, флегмоны;

• нагноившихся кист челюстно-лицевой области.

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при папьпацию Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного суще­ственно не ухудшается.

Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состоя­ния больного, субфебрилыюй температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхно­сти альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к. коллатеральному отеку и формирова­нию поднадкостничных гнойников.

У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвиж­ность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубок. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагное­ния регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмон харак­терным началом. Так, аденофлешонам предшествует воспалительный про­цесс в лимфатических узлах.

Кисты челюстно-лицевой области но мере роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками остро­го гнойного процесса возникает вторично.

2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифи­лис), доброкачественных и злокачественных опухолей.

Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистевидные пространства со следами серозно-гнойного экссудата.

Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патоло­гический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы.

Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. Более часто при сифилисе поражаются кости носа, цен­тральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости харак­терно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические осадочные реакции.

Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безбо­лезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, сим­птомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или умень­шение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ло­кальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров.

Большое место в дифференциальной диагностике хронического остео­миелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии.

Прогноз

Температурная реакция но многом определяется интенсивностью фаго­цитарной реакции в инфекционном очаге. Отсутствие повышения темпера­туры следует рассматривать как неблагоприятный в прогностическом отно­шении признак.

Иногда намечается некоторая зависимость между протяженностью ос-теомиелитического очага и количеством лейкоцитов. Лейкоцитоз при ост­ром нсосложненпом остеомиелите челюсти обычно ниже, чем при сопутст­вующем этому заболеванию гнойном воспалении околочелюстных тканей.

При очень тяжелом течении острого одонтогенного остеомиелита че­люсти в периферической крови появляются миелоциты. Наличие этих кле­ток при значительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и малом коли­честве лейкоцитов или нарастающем падении их числа является неблаго­приятным прогностическим признаком.

Чем выше СОЭ, тем хуже прогноз. СОЭ иногда достигает уровня 60-70

мм в час.

При прогнозировании используют шкалу прогнозирования.

Она основывается на:

1) данные топической диагностики: локализация, распространен­ность, характер воспалительного процесса. Все это выражается в баллах (от 25 до 80 баллов).

Баллы выставляются в зависимости от нозологической формы экснерт-• ной комиссией.

2) оценка общей реакции организма, которая выражается в баллах.

Оцениваются:

• пульс;

• температура тела;

• количество лейкоцитов; СОЭ;

• индекс интоксикации (нейтрофильно-лимфомоноцитарный ко­эффициент).

Количество нейтрофилов/ количество лимфоцитов+количество моно­цитов

Если больше 2, то прогноз неблагоприятный.

Это наиболее значимые показатели, которые прямо влияют на прогноз. Эти показатели определены на основании ретроспективной оценки 1000 историй болезни, когда был известен исход. Значимые показатели опреде­лили с помощью ЭВМ методом шаговой регрессии. Баллы, определенные по шкале прогнозирования суммируются:

1. До 90 баллов — прогноз благоприятный.

Пребывание больного в стационаре не более 11 дней. Можем ограни­читься внутриротовым разрезом. Если причинный зуб однокорневой, то можем дренировать через канал. Если ограниченная форма воспалительного процесса, то не используются антибиотики. Можем не проводить иммуно-коррекцию.

2. От 90 до 160 баллов — сомнительный прогноз (это 50% ослож­нений).

• Пребывание больного в стационаре не более 21 дня. Хирургиче­ское вмешательство: удаление

• причинного зуба и предпочтение отдается наружному разрезу. Осуществляется иммунокоррекция. Используются антибиотики в средней терапевтической дозе (до 8 млн. ЕД в сутки).

3. Более 160 баллов — неблагоприятный прогноз. Больной нахо­дится в палате интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство — удаление причинного зуба и не одиночный наружный разрез. Осуществ­ляется специфическая иммунотерапия. Используются антибиотики в ударной или сверхударной дозе (до 80 млн. ЕД в сутки). Лекарства вво­дят парентерально. Осуществление диализа раны. Пребывание больного в стационаре более 21 дня.