ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ и РАКА ТЕЛА МАТКИ

АНАМНЕЗ

При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

СКРИНИНГ

Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования:

• патологические клетки не попадают в соскоб;

• шпатель не захватывает зону поражения;

• патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;

• ошибочная интерпретация цитологической картины.

Чувствительность метода при РШМ составляет 85–95%.

Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2– 3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.

Диагностика рака шейки матки при развитом процессе не представляет трудности: наличие характерных жалоб больных на бели, кровяные выделения и боли, осмотр шейки матки при помощи зеркал, биопсия подозрительного участка и последующее гистологическое исследование во всех случаях позволяют поставить правильный диагноз.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал рекомендуется проведение пробы Хробака (надавливание на пораженный участок шейки пуговчатым зондом), что позволяет отличить опухолевую инфильтрацию шейки матки от воспалительной.

При эндофитной форме рака шейки матки зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при наличии изменений воспалительного характера этого не происходит.

Одним из методов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки является прямая рентгеноконтрастная лимфография. Больная ложится на спину, сгибает ноги в коленных суставах. Кожу стоп и голеней смазывают 2% спиртовым раствором йода. Внутрикожио в области первого и второго межпальцевых промежутков вводят раствор синего Эванса в количестве 1,5—2 мл вместе с 1,5—2 мл 1% раствора новокаина.

На участке, расположенном на 5 см выше места введения красителя, проводят анестезию кожи до появления «лимонной корочки». Кожу разрезают скальпелем, обнажают, выбирают и фиксируют глазным пинцетом наиболее крупный лимфатический сосуд. Затем его пунктируют иглой диаметром 0,2—0,3 мм. О попадании иглы в лимфатический сосуд свидетельствует исчезновение из его просвета красителя. Иглу соединяют полиэтиленовой или резиновой трубочкой с 10- пли 20-мпллилптровым шприцем. Для равномерного введения йодолипола в лимфатический сосуд используют специальную установку с винтовым поршнем. Ускоренное введение масляного раствора рентгеноконтрастного препарата может вызвать разрыв стенки лимфатического сосуда или более серьезное осложнение в виде жировой эмболии легких в связи с прямым поступлением раствора в вены. В течение 6—8 мин следует вводить 1 мл йодолипола. Количество вводимого препарата составляет 1 мл на 10 см роста. Если лимфографнческое исследование осуществляют повторно пли больная перенесла тазовую лимфаденэктомию, то дозу йодолипола уменьшают на 1—2 мл.

После окончания инфузии рентгеноконтрастного вещества на лимфатический сосуд выше и ниже его повреждения накладывают лигатуры с целью предотвращения подтекания лимфы. Шелковыми лигатурами зашивают кожную рану стопы.

Рентгенография должна производиться не позднее 8 ч после окончания введения йодолипола. Повторные снимки получают через 1—2 сут. При необходимости их можно делать и позднее.

В ближайшие часы после инфузии рентгеноконтрастного вещества на рентгенограммах можно видеть сеть лимфатических сосудов малого таза (первая фаза лимфографии). Спустя 1—2 суток контрастируются лимфатические узлы малого таза, что соответствует второй фазе лимфографии (рис. 22).

Противопоказаниями к лимфографии являются тромбофлебит вен голени и малого таза, такие заболевания легких, как бронхиальная астма, эмфизема, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь. Лимфографию не следует производить при воспалительных изменениях кожи стоп.

На рентгенограммах в пораженных опухолевыми метастазами лимфатических узлах определяются дефекты наполнения, нарушения формы и структуры узлов (рис. 23). При поражении лимфатических сосудов можно видеть необычные коллатерали, анастомозы, расширение просветов сосудов или, напротив, признаки их непроходимости.

При трактовке лимфографических данных следует иметь в виду, что возможно несовпадение рентгенологических и гистологических данных. По Я. В. Бохману (1976), результаты лимфографии гистологически подтверждаются у 84,5% больных. В смысле точности диагностики более надежно негативное лимфографичеческое заключение. Рентгенологически симптомы метастазов сходны с изменениями, обусловленными фиброзножировым перерождением лимфатических узлов.

Во время оперативного вмешательства при расширенной экстирпации матки определение лимфатических узлов облегчает цветная рентгеноконтрастная лимфография. По сообщению А. Л. Ремизова и соавт. (1978), использование хромолимфотраста позволяет достигнуть стойкого (не менее 60 дней) интенсивного окрашивания в ярко-зеленый цвет основных групп лимфатических узлов пахово-бедренных, подвздошных и поясничной областей без заметных признаков диффузии и прокрашивания окружающих тканей.

Рентгеноконтрастная флебография является методом косвенной диагностики лимфогенного распространения рака шейки матки, артериография дает возможность уточнить степень поражения тазовой клетчатки и оценить, таким образом, стадию опухолевого процесса.

Дополнительно производится урологическое рентгеноконтрастное исследование, устанавливающее состояние мочевыделительной системы (возможность сдавления мочеточника растущей опухолью).

Опухоли шейки матки чаще всего бывают двух видов - плоскоклеточная и железистая (аденокарцинома). В 80-90% случаев опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Каждая из этих форм может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Физикальное исследование

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.

Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры

Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод- негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

Инструментальные исследования

При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:

• биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;

• биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома (Назначение: Конхотом – инструмент ЛОР врача, представляющий собой удлинённые кусачки, с помощью которых удаляются разрастания носовых отверстий.)происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;

• выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм). Биопсия может вызывать кратковременную боль и слабое кровотечение. Во время биопсии для обезболивания шейки матки иногда применяются местные анестетики.