Ответы на вопросы госов / 2 Воспаление / 35 Лимфадениты

Лимфадениты в области лица и шеи: топографическая анатомия регионарного лимфатического аппарата челюстно-лицевой области, этиология, патогенез лимфаденитов. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение хронического одонтогенного лимфаденита.

Топографическая анатомия

Регионарные лимфатические узлы расположены в основном на границе между лицом и шеей.

1. Верхние яремные лимфа­тические узлы

2. Средние яремные лимфа­тические узлы

3. Нижние яремные лимфа­тические узлы

4. Подчелюстные и подборо­дочные лимфатические узлы

5. Передние околоорганные лимфатические узлы

6: Боковые околооргананные лимфатические узлы;

7. Лимфатические узлы бо­кового треугольника шеи

Это подбородочные, под-нижнечелюстные, околоушные и заглоточные узлы. В передней области шеи имеется большая группа узлов, лежащих в средин­ном клетчаточном пространстве шеи и называемых трахейными. Наиболее многочисленна группа глубоких узлов, лежащих в сонном треугольнике и в грудинно-ключично-сосцевидной области по ходу основного сосудисто-нервного пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремные стволы.

Лимфатические сосуды от кожи лба, наружного. слухового прохода, ушной раковины, боковой части щеки и верхней губы впадают в поверхно­стные и глубокие околоушные лимфоузлы, находящиеся впереди ушной раковины и наружного слухового прохода. Поверхностные околоушные лимфатические узлы в количестве одного или двух располагаются над кап­сулой околоушной железы, а глубокие расположены под капсулой и в тол­ще железы.

Лимфатические сосуды от кожи центральной части верхней" губы и нижней губы идут к подбородочным лимфатическим узлам, количество которых достигает четырех. Эти узлы располагаются так, что верхние из них прилегают к нижней челюсти, а нижние — к подъязычной кости. Часть лимфатических сосудов от нижней губы может впадать в передние подниж-нечелюстные узлы, которые располагаются в капсуле поднижнечелюстной железы. Отток лимфы от кожи наружного носа, его кончика и крыльев осуще­ствляется по лимфатическим сосудам, которые, направляясь по ходу лице­вых артерий и вены, впадают в средние и задние поднижнечелюстные лим­фатические узлы.

Для зубов нижней челюсти регионарными лимфатическими узлами яв­ляются поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные и медальные заглоточные, а для зубов верхней челюсти — поднижнечелюстные. От лим­фатической сети ротовой поверхности десны верхней челюсти лимфатиче­ские сосуды отводят лимфу в глубокие шейные лимфатические узлы и час­тично в иозадичеглоточные и поднижнечелюстные. От лимфатических сетей слизистой оболочки твердого и мягкого неба лимфа отходит по лимфатиче­ским сосудам, идущим к заглоточным и глубоким верхним шейным лимфа­тическим узлам. Отток лимфы от дна полости рта осуществляется в глубо­кие шейные, а также подбородочные лимфатические узлы.

Отток лимфы от кончика тела и корня языка осуществляется в под­нижнечелюстные и глубокие шейные узлы.

Этиология

Возбудителем заболевания может быть разнообразная микрофлора, ве-гетирующая в полости рта, но чаще всего в этой роли выступает стафило­кокк. Входными воротами инфекции являются дефекты твердых тканей зуба или краевого пародонта.

Патогенез

Благодаря наличию ретикулярных и лимфоидяых клеток, лимфатиче­ские узлы являются метом распознавания поступающих сюда из очага одон-тогенной инфекции чужеродных антигенов, местом выработки антител, с наличием которых связано формирование пшерчувствителыюсти (сенсибилизация) организма. Повторное поступление из одонтогенного ин­фекционного очага микробов либо токсинов, обладающих антигенными свойствами, может сопровождаться развитием лимфаденита по типу ГЗТ.

В зависимости от течения заболевания различают острые и хрониче­ские лимфаденты. Острые подразделяются на серозные и гнойные.

Клиническая картина 1. Острый лимфаденит.

Иногда возникновению лимфаденита предшествует обострение воспа­лительных явлений в области зуба, послужившего входными воротами ин­фекции. Однако нередко больные указывают, что первым признаком забо­левания было появление подвижного болезненного «шарика» («горошины») в той или иной области, соответствующей локализации регионарных лим­фатических узлов. Общее состояние остается удовлетворительным, могут наблюдаться. субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз. При об­следовании выявляют асимметрию за счет ограниченной припухлости в той или иной области. Кожа над ней не изменена-в цвете, подвижна. При паль­пации можно прощупать увеличенный подвижный лимфатический узел овоидиой формы. Консистенция его эластичная, пальпация вызывает боль. При осмотре полости рта обнаруживают первичный инфекционный очаг в виде верхушечного периодонтита, одонтогенный кисты, парадонтоза, пери-коронарита. Все вышеописанное соответствует картине острого серозного лимфаденита.

Развитие гнойного лимфаденита сопровождается появлением постоян­ной пульсирующей боли. В связи с явлениями периаденита утрачиваются четкие контуры и правильные очертания лимфатического узла, н становится неподвижным. При поражении поверхностно расположенных лимфатиче­ских узлов, кожа над ними напряжена, малоподвижна, гиперемирована, определяется флюктуация. Общее состояние страдает в большей мере, чем при серозном лимфадените.

При дифференциальной диагностике острого гнойного и серозного лимфаденита, помимо учета перечисленных признаков, ценную дополни­тельную информацию можно получить при пункции пораженного лимфати­ческого узла.

По мере распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы капсулы лимфатического узла и вовлечения прилежащих к нему тканей клиническая картина заболевания постепенно утрачивает характер­ные черты лимфаденита и все в большей мере приближается к симптомо-комплексу, свойственному одонтогенным флегмонам той или иной локали­зации. У больных аденофлегмоной правильной диагноз удается поставить лишь на основании анамнестических данных — указания больного на то обстоятельство, что в начале заболевания у него появился болезненный «шарик» («горошина»), который постепенно увеличивается, а затем возник­ло уплотнение тканей всей пораженной области. Характерно и то, что за­болевание развивалось относительно медленно (5-7 суток и более). 2. Хронический одонтогенный лимфаденит.

Хронический лимфаденит может протекать по типу рецидивирующего заболевания. В этом случае у больного возникает острый лимфаденит, ко­торый под влиянием лечения проходит, но в дальнейшем воспалительный процесс вновь обостряется. Такие обострения могут повторяться много­кратно, В других случаях у больных острым лимфаденитом после стихания выраженных воспалительных явлений остается увеличенным лимфатиче­ский узел. То увеличиваясь, то немного уменьшаясь, такой узел может су­ществовать годами.

При обследовании больных хроническим лимфадентом часто обнару­живают неустраненный очаг одонтогенной инфекции.

Общее состояние больных хронический одонтогенным лимфаденитом вне фазы обострения обычно остается удовлетворительным. Но нередко такой очаг хронической инфекции вызывает у больного общее недомогание, повышенную утомляемость, головную боль, боли в области сердца, субфеб­рилитет.

Диагностика

Для постановки диагноза используются данные клиники. Наличие очага одонтогенной инфекции также может, указывать на лимфаденит. Особую ценность для уточнения диагноза представляет пункционная биопсия, по­зволяющая установить морфологическую сущность процесса.

Дифференциальная диагностика

Лимфаденит необходимо дифференцировать со следующими патологи­ческими процессами:

1) Неодонтогенными лимфаденитами, при которых входными воро­тами инфекции являются инфекционно-воспалительные поражения ко­жи, слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин.

2) специфическим поражением лимфатического аппарата при ту­беркулезе, актиномикозе, сифилисе;

3) дермоидными кистами и кистами, развивающимися из элементов жаберных щелей и глоточных карманов;

4) незлокачественными опухолями (невриномы, фибромы, смешан­ные опухоли и т.д.);

5) первичными злокачественными опухолями лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома);

6) регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, щитовидной железы и отдаленными ме­тастазами опухолей любой другой локализации.

Лечение хронического одонтогенного лимфаденита Развитие хронического одонтогенного лимфаденита обычно связано с наличием неустраненного очага одонтогенной инфекции. Удаление такого инфекционного, очага в челюсти нередко ведет к постепенной ликвидации воспалительного процесса в лимфатическом узле. В таких случаях для ус­корения выздоровления можно рекомендовать проведение мероприятий, направленных на повышение:

1) общей иммунологической реактивности организма больного (полноценная диета, витаминотерапия);

2) функциональной активности иммунологических систем организ­ма в целом (неспецифическая стимулирующая терапия — аутогемотера-пия, введение экстракта алоэ, общее ультрафиолетовое облучение);

3) иммунологических свойств тканей челюстно-лицевой области с целью активизации иммунологических процессов в зоне инфекционного очага (воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ, ультразвуком, электрофорез йодида калия).

Если после устранения первичного очага одонтогенной инфекции и проведения указанной комплексной терапии лимфатический узел не умень­шается, его следует удалить. Удалению без попытки консервативного лече­ния подлежат большие плотные лимфатические узлы, существующие в та­ком виде на протяжении года и более.