Ответы на вопросы госов / 2 Воспаление / 11 Хрон одонтоген остеомиелит

Хронический одонтогеный остеомиелит челюстей: патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, возможные осложнения.

В ряде случаев при одонтогенном остеомиелите ликвидация патологи­ческого процесса надолго затягивается или после кажущегося выздоровле­ния возникает обострение воспалительных явлений с формированием сек­вестров. Это возникает ввиду несостоятельности иммунологических систем организма больного или продолжающегося инфильтрирования.

Имеется свищевой ход, идущий из кости, из которого то обильно, то в небольшом -.количестве выделяется гной. Через наружной отверстие свища начинают выбухать пышные грануляции. При внешнем осмотре больных обычно наблюдается значительное изменение очертаний лица в результате главным образом утолщения мягких тканей. Кожа над припухлостью слегка натянута. При пальпации пораженного участка кости он представляется утолщенным, что связано с наличием оссифицирующего периостита. В полости рта соотвественно расположению омертвевшего участка кости слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, как правило, гиперемирована, часто синюшна и в отдельных местах значительно, утолще­на и рыхла. У шеек ряда зубов из-под отслоенных от подлежащей кости мягких тканей выделяется 1устбй гной и выбухают грануляции. Нередко гной вытекает также из свищевого хода, образовавшегося на месте само­произвольно вскрывшихся в полость рта гнойников. Резко увеличивается подвижность ряда зубов. Некоторые же зубы, ранее сильно расшатанные, значительно укрепляются. Происходит отделение омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Секвестры на верхней челюсти формиру­ются 4-5 недель, на нижней челюсти — 6-8 недель. В ряде случаев секвест­ры самопроизвольно выделяются через свищи. Одновременно с секвестра­цией омертвевших участков идут процессы восстановления костной ткани.

Диагностика

Диагностика острой фазы одонтогенного остеомиелита челюсти неред­ко затруднена. Диагноз ставится на основании данных клиники и лабора­торных данных (гемограмма).

В подостром периоде при рентгенографии пораженных участков челю­сти уже можно выявить наличие некоторых изменений костной ткани: об­наруживаются не имеющие четких границ участки деструкции и остеопоро-за; по краю челюсти в результате возникновения оссифицирующего перио­стита намечается неодинаковой плотности и толщины волнистая тень. Ди­намика костных изменений устанавливается на основании повторных рент­генограмм, выполненных с интервалами в 2-3 недели.

В хроническую фазу на рентгенограмме отмечается один или несколь­ко очагов деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. В очагах деструкции могут быть видны участки иекротизиро-ванной костной ткани.

При хроническом одонтогенном остеомиелите па рентгенограмме вы­является один или несколько очагов деструкции костной ткани неправиль­ной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок. Однако наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация. Тень секвестра резко выделяется на фоне более про­зрачных окружающих костных элементов. При хроническом деструктивио-гиперостозном одонтогешюм остеомиелите имеется множество мелких оча­гов деструкции, как бы замурованных во вновь образованной кости, что является причиной частых рецидивов заболевания. Дифференциальная диагностика

1. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо диффе­ренцировать от следующих заболеваний:

• острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

• острого гнойного периостита;

• абсцесса, флегмоны;

• нагноившихся кист челюстно-лицевой области.

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпацию Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного суще­ственно не ухудшается.

Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состоя­ния больного, субфебрильной температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхно­сти альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формирова­нию поднадкостничных гнойников.

У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвиж­ность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубов. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагное­ния регионарных лимфатических узлов отличаются от осгеофлегмон харак­терным началом. Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный про­цесс в лимфатических узлах.

Кисты челюстно-лицевой области по мерс роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками остро­го гнойного процесса возникает вторично.

2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актипомикоз, туберкулез, сифи­лис), доброкачественных и злокачественных опухолей.

Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистовидпые пространства со следами серозно-пюйпого экссудата.

Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патоло­гический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы. Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. ■ Более часто при сифилисе поражаются кости носа, цен­тральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости харак­терно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические

осадочные реакции.

Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безбо­лезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, сим­птомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или умень­шение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ло­кальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров.

Большое место в дифференциальной диагностике хронического остео­миелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии.

Прогноз

Температурная реакция во многом определяется интенсивностью фаго­цитарной реакции в инфекционном очаге. Отсутствие повышения темпера­туры следует рассматривать как неблагоприятный в прогностическом отно­шении признак.

Иногда намечается некоторая зависимость между протяженностью ос-теомиелитического очага и количеством лейкоцитов. Лейкоцитоз при ост­ром неосложненном остеомиелите челюсти обычно ниже, чем при сопутст­вующем этому заболеванию гнойном воспалении околочелюстных тканей.

При очень тяжелом течении острого одоитогенного остеомиелита че­люсти в периферической крови появляются миелоциты. Наличие этих кле­ток при значительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и малом коли­честве лейкоцитов или нарастающем падении их числа является неблаго­приятным прогностическим признаком.

Чем выше СОЭ, тем хуже прогноз. СОЭ иногда достигает уровня 60-70

мм в час.

При прогнозировании используют шкалу прогнозирования.

Она основывается на:

1) данные топической диагностики: локализация, распространен­ность, характер воспалительного процесса. Все это выражается в баллах

(от 25 до 80 баллов).

Батиш выставляются в зависимости от нозологической формы эксперт­ной комиссией.

2) оценка общей реакции организма, которая выражается в баллах.

Оцениваются: • пульс;

в температура тела; в количество лейкоцитов; СОЭ; • индекс интоксикации (нейтрофильно-лимфомоноцитарный ко­эффициент).

Количество нейтрофилов/ количество лимфоцитов+количество моно­цитов

Если больше 2, то прогноз неблагоприятный.

Это наиболее значимые показатели, которые прямо влияют на прогноз. Эти показатели определены на основании ретроспективной оценки 1000 историй болезни, когда был известен исход. Значимые показатели опреде­лили с помощью ЭВМ методом шаговой регрессии. Баллы, определенные по шкале прогнозирования суммируются:

1. До 90 баллов — прогноз благоприятный.

Пребывание больного в стационаре не более 11 дней. Можем ограни­читься внутриротовым разрезом. Если причинный зуб однокорневой, то можем дренировать через канал. Если ограниченная форма воспалительного процесса, то не используются антибиотики. Можем не проводить иммуно-

коррекцию.

2. От 90 до 160 баллов — сомнительный прогноз (это 50% ослож­нений).

• Пребывание больного в стационаре не более 21 дня. Хирургиче­ское, вмешательство: удаление

• причинного зуба и предпочтение отдается наружному разрезу. Осуществляется иммунокоррекция. Используются антибиотики в средней терапевтической дозе (до 8 млн, ЕД в сутки).

3. Более 160 баллов — неблагоприятный прогноз. Больной нахо­дится в палате интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство — удаление причинного зуба и не одиночный наружный разрез. Осуществ­ляется специфическая иммунотерапия. Используются антибиотики в ударной или сверхударной дозе (до 80 млн. ЕД в сутки). Лекарства вво­дят парентерально. Осуществление диализа раны. Пребывание больного в стационаре более 21 дня. При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одонтогешюго остеомиелита.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Распо­ложенные между остеомиелитическими очагами значительные участки ко­стной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют.

Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшест­вовать шинирование.

Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабине­тах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .про­цесса.

Осложнения

• Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи;

• гайморит;

• тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки;

• менингоэнцефалит;

• медиастенит;

• сепсис;

• артрит височно-нижнечелюстного сустава;

• патологические переломы. Принципы планирования лечения

1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления при­чинного зуба если он не представляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал.

2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссального кровоснабже­ния, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично.

3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса -тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптоген - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации.

Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции орга­низма. 4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы вос­становить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать.

Болевые ощущения снимаются аскофеном, который содержит аспи­рин (анальгетик, гшюсенсебилизирующий, антикоагулянт, противовоспали­тельный), кофеин (дыхательный аналептик, тонизирует ЦНС), фенацетин. Аскофен по 0.5 3 раза в день, 3 дня.