Ответы на вопросы госов / 3 Травматология / 44 Неогнестрео переломы ВЧ

Неогнестрельные переломы верхней челюсти: классификация, механизм повреждения и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, выявление сочетанных повреждений, лечение.

Классификация

1. Лефор I

Линия перелома горизонтально над альвеолярным отростком от осно­вания фушевидного отверстия к крыловидному отростку (основной кости). При этом обычно отламываются дно гайморовой пазухи и ломается перего­родка носа.

2. Лефор II.

Линия перелома проходит поперечно через спинку носа, затем вдет на медиальную стенку глазницы до нижнеглазничной щели, отсюда направля­ется к нижнему краю глазницы в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Линия перелома проходит отвесно через перегородку носа и через концы крыловидных отростков основной кости. При этом переломе верхняя челюсть вместе с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей черепа.

3. Лефор III.

Линия перелома в области перегородки и спинки носа, а также внут­ренней стенки глазницы до заднего края нижней глазничной щели проходит также, как и при втором типе переломов. Далее она проходит через наруж­ную стенку и наружный край глазницы и сзади идет через крыловидный отросток основной кости, также вызывая перелом скуловой дуги. При этом переломе происходит полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуло­выми костями от основания черепа.

Механизм повреждения и смещения отломков

В мирное время переломы верхней челюсти чаще возникают в резуль­тате транспортной или производственных травм (при резком торможении или столкновении движущегося транспорта, обвале в шахтах, ударе движу­щейся частью механизма, падении с высоты).

Характер смещения отломков зависит, в первую очередь, от величины и направления силы, вызывавшей перелом, затем от действия силы тяжести отломков. Меньшая роль в возникновении смещения отломка принадлежит тяге мышц неба к наружной крыловидной мышце. Типичным является сме­щение отделившегося фрагмента верхней челюсти кзади (под апиянием силы, вызвавшей перелом) и книзу (под влиянием силы тяжести отломка и тяги мышц).

Клиническая картина

Больные жалуются на головную боль. Невозможность сжимать челю­сти, иногда указывают на хруст в ушах при движении отломков. При ос мотре в одних случаях обращает на себя внимание значительная припух­лость среднего отдела лица, В других случаях выявляется западение средней части лица, что указывает на смещение отломка верхней челюсти кзади. Одновременно может возникнуть деформация спинки носа, если имеется перелом носовых косточек и перегородки.

При осмотре полости рта в большинстве случаев можно обнаружить нарушение прикуса. При смещении отломков кзади бывает открытый при­кус, при смещении вниз отломок может висеть на мягких тканях и выдви­гаться кпереди. При переломе по типу Лефор II или III в связи с кровоиз­лиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюнктиву-появляется так назы­ваемый симптом очков. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку наблюдается выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Повреждение гай­моровой пазухи иногда сопровождается подкожной эмфиземой на соответ­ствующей стороне лица. В тяжелых случаях эмфизема может распростра­няться даже на шею. Если отломки сместились и давят на нижнеглазничный нерв, больной отмечает боль в области подглазничного отверстия. При пол­ном разрыве нерва, наоборот, отмечается анестезия в области верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. При повреждении нерва до выхода его из подглазничного отверстия наступает анестезия зубов на соот­ветствующей половине верней челюсти. Если перелом верхней челюсти сочетается с переломом основной кости, возможна боль при глотании. Во время осмотра полости можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, губы, щек. При пальпации поверхности лица можно определить подвижность отломка, сопровождающаяся резкой болезненностью. При пальпации со стороны полости рта подвижность отломков выявляется еще больше.

Диагностика

Если на жевательную поверхность больших передних зубов надавить указательным с и средними пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль в верхней трети лица (положительный симптом непрямой нагрузки.

Клиническая картина позволяет с достаточной точностью поставит ди­агноз перелома и его характер. Рентгенография лица в двух проекциях по­могает уточнить линию перелома.

Возможные осложнения

• Сотрясение головного мозга. -» Травматический остеомиелит.

• Гайморит.

• Назальный менингит. Выявление сочетанных повреждений

Сочетанные повреждения при ранении двух и более анатомических об­ластей. .

При сочетании с переломом основания черепа обычно наблюдают лик-ворею из носа, наружного слухового прохода и в области раневых поверх­ностей, слизистой оболочке полости рта. Лечение

Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающим полное вос­становление функции челюсти.

Для этого необходимы:

• Репозиция отломков;

• фиксация отломков на период консолидации;

• создание наиболее благоприятных условий для репаративной ре­генерации в области перелома;

• профилактика инфекционно-воспалителышх осложнений. Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Од­номоментную, бескровную репозицию отломков необходимо производить под анестезией. Следует стремиться к максимально полной репозиции от­ломков. В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги различных аппаратов.

При невозможности или неэффективности такой постепенной репози­ции показано одномоментное оперативное вправление отломков.

2. Наиболее простым методом закрепления отломков верхней че­люсти является повязка из бинта или косынки. После' установления от­ломков в правильное положение, что определяется по прикусу, подтяги­вают бинтом или косынкой нижнюю челюсть к верхней, так, чтобы нижние зубы артикулировали с верхними и препятствовали смещению отломков верхней челюсти. Если на поврежденной стороне отсутствуют боковые зубы и отломок верхней челюсти свисает, то на беззубый уча­сток для обеспечения упора зубной ряд противоположной челюсть кла­дут валик из марли соответствующей толщины и затем подтягивают и нижнюю челюсть.

Более надежно обеспечивает неподвижность нижней челюсти стан­дартная подбородочная праща, или праща, сделанная специально для боль­ного из гипсовых бинтов. Внутреннюю поверхность пращи покрывают сло­ем ваты и несколькими слоями марли так, чтобы края пращи не давили на кожу подбородка и шею. Пращу подтягивают к головной шапочке.

Для временного закрепления отломков верхней челюсти может исполь­зовать металлическую стандартную шину-ложка, которую применяют в ортопедической стоматологии для снятия слепков. Только для удержания отломков верхней челюсти в такой ложке с боков следует припаять сталь­ные стержни-усы, выходящие в области углов рта наружу и отогнутые назад параллельно поверхности щек. Наружные усы укрепляют резиновыми тя­жами к стандартной шапочке.

Если имеется перелом только альвеолярного отростка или односторон­ний перелом по типу Лефор I и на отломке имеются устойчивые зубы, за­крепление в правильном положении можно осуществить проволочной на-зубной шиной. При тенденции отломка к смещению применяют проволоч­ные назубные шины с межчелюстной фиксацией. При переломах по типу Лефор II и Ш применяют более сложные методы закрепления отломков с головной неподвижной шапкой, изготовленной из гипса. К шапке крепят металлические стержни, к нижнему концу которых присоединяют усы. Я.М.Збарж разработал для лечения переломов верхней челюсти (преимущественно по типу Лефор II и III аппарат, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Шина-дуга состоит из внутриротовой и внеротовой частей. К зубам шина-дуга привязывается лигатурной проволокой.

При необходимости могут быть использованы оперативные методы ле­чения.

Иммобилизацию можно осуществить путем подтягивания отделившего­ся фрагмента челюсти с помощью проволочных лигатур к лицевым костям (метод Адамса). А в зависимости от уровня перелома местами для подвеши­вания могут служить скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, ниж­ний край орбиты.

Возможно применение способа Федершпиля-Дингмана. На верхнюю челюсть накладывают шину, к ней фиксируют лигатуру, которую проводят через мягкие ткани наружу и закрепляют на гипсовой повязке. Наиболее простым и надежным методом фиксации является костный шов. Оператив­ный доступ избирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым так и внутриротовым .

Способ М.А.Макиенко заключается в прикреплении поврежденных участков костей, лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вводимыми через мягкие ткани без их рассечения (Лефор II — спицы идут в горизонтальном направления от одной скуловой кости к другой; Лефор III — спицы идут параллельно через скуловую дугу, через толщу всей челюсти и выходят на противоположную сторону, или спицы могут располагаться под углом друг к другу.