Диагностическая задача № 1

Больной К., 38 лет, доставлен 24 июня из районной больницы самолетом на 4 сутки заболевания. В выписке из Истории болезни указано: работает пастухом, заболел остро. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39°, головной боли, рвоты, спутанности сознания, бреда. На третьи сутки отмечено нарушение движений в руках, появилось расстройство дыхания. Направлен для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в респираторный центр.

При осмотре: делириозное сознание, возбуждение, галлюцинации. Пульс ритмичный, 120 в мин., тоны сердца приглушены, АД - 140/90. Дыхание с элементами периодизации, 24 в мин. Температура тела 38 градусов. Зрачки умеренно сужены. Дизартрия, поперхивается при глотании. Детальный оосмотр функций черепных нервов затруднен. Резко ограничены движения в руках. Снижен тонус мускулатуры плечевого пояса. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей не вызываются, коленные и ахилловы оживлены. С обеих сторон определяется патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90°.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы.

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований.

4. Поставить топический диагноз.

1. Поставить клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная С., 10 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи из дома. Заболела утром, около 10 часов назад. Вначале появилась головная боль, озноб, днем присоединилась рвота. К вечеру состояние резко ухудшилось, на фоне высокой температуры тела наступило расстройство сознания, наблюдалась повторная рвота.

При осмотре: Кома I. Температура тела 39,5°. Кожные покровы влажные, лицо гиперемировано. На губах герпес. На коже бедер геморрагическая сыпь. Пульс ритмичный, 90 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, АД - 130/80. Дыхание ритмичное, 24 в мин. Живот втянут. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие. Тризм жевательных мышц. На уколы правые конечности отдергивает хуже чем левые. Сухожильные рефлексы выше справа. С обеих сторон вызваны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность мышц затылка - 4 поперечных пальца, с. Кернига с обеих сторон положительный под углом 90°. Непроизвольное мочеиспускание.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз.

5. Поставить клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул, не помнит.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. "Свисающая кисть". Не может разогнуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила левой кисти уменьшена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого, указательного пальцев, триципитальный и карпорадиальный рефлексы снижены.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

4. Клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больная Д., 68 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность.

Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный - 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия.

Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют.

Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия.

Анализ крови: СОЭ - б мм/час, лейкоциты - 7000 в 1 мкл, протромбиновый индекс - 116%, холестерин - 340 мг%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,3%, цитоз - 2/3,

При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены расширение границ

сердца и усиление тени грудной аорты.

На краниограмме патологии не выявлено.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

4. Клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5

Больная Е., 12 лет, доставлена в приемное отделение в сопровождении родителей. Девочка заболела два дня назад, когда появились высокая температура тела (до 39°), головная боль, тошнота. Сегодня головная боль усилилась, ребенок стал сонлив, безучастен, наблюдалась повторная рвота. Родители заметили косоглазие. В классе несколько случаев заболевания гриппом.

При осмотре: сознание сохранено, но сонлива, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД - 80/60. Дыхание свободное, 18 в минуту. Температура тела 39°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Недоведение глазных яблок в стороны, больше вправо, сходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Горизонтально-ротаторный нистагм глазных яблок. Справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Мягкое нёбо при фонации отстает справа, голос сиплый. Поперхивается при глотании. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, но слева выше, чем справа. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, с. Кернига слабо положительный с обеих сторон.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз.

5. Поставить клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 6

Больной Т., 7 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи в сопровождении матери. С ее слов выяснено: ребенок второй день жалуется на головную боль. Вчера температура тела была 37,8°, сегодня - 38,5°. Наблюдается рвота. Раньше болел отитом.

При осмотре: мальчик сонлив, капризничает, плохо вступает в контакт. Окружность головы 52 см. Температура тела 39°. Во время осмотра рвота. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Тоны сердца чистые, АД - 110/70. Дыхание свободное, 20 в минуту. Зрачки равномерные, глазные яблоки не доводит в стороны, снижен слух на правое ухо. В остальном черепные нервы без отклонений от нормы. Движения в полном объеме, гипотония скелетной мускулатуры. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90° с обеих сторон, положительный с. Брудзинского.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы.

2. Определить неврологический синдром.

3. Составить план дополнительных обследований.

4. Поставить топический диагноз

5. Поставить клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 7

Больной Р., 69 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. Заболел остро. Гулял по скверу, внезапно ощутил головокружение, вынужден был сесть на садовую скамейку. В следующий момент заметил, что его правые конечности, в особенности рука, начали совершать непроизвольные движения. Сознание не терял, стал звать на помощь, но не мог правильно выговаривать слова. Последние 3 года лечился по поводу стенокардии.

При осмотре: сознание сохранено, тревожен, растерян. Пульс аритмичный, в среднем 96 ударов в минуту. Тоны сердца глухие, АД - 150/80. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Зрачки одинаковые. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Выражены рефлексы орального автоматизма, правая рука постоянно совершает бросковые, размашистые движения. В ноге также имеется гиперкинез аналогичного типа, но значительно менее выраженный. Провести сравнительное исследование тонуса мышц и сухожильных рефлексов не представляется возможным. Ориентировочно удается выявить правостороннюю гемианестезию. Менингиальных симптомов нет. Умеренно выраженная моторная и сенсорная афазия.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз

5. Поставить клинический диагноз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 8

Больной Е., 52 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что 20 минут назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях.

При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный. 64 удара в минуту. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД - 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Парусит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы - средней живости. С обеих сторон определяется рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, с.Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного ухудшилось, появилось дыхание типа Чейн-Стокса, участился пульс до 96 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз

2. Поставить клинический диагноз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил "горячий удар" в области затылка. Сразу появились интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечится по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в минуту, напряжен. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте.

Верхушечный толчок смещен влево, АД - 210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Температура тела 37,4°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, недоведение глазных яблок в стороны. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон с.Кернига под углом 90°, нижний с.Брудзинского.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз

5. Поставить клинический диагноз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 10

Больная О., 16 лет, доставлена в приёмное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что с 10 лет страдает эпилепсией, систематически принимает люминал. Сегодня один за другим возникало три приступа.

При осмотре: сознание утрачено, пульс ритмичный, 96 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, АД - 150/100. Дыхание аритмичное из-за продолжающихся судорожных сокращений мышц. Температура тела 37,5°. Зрачки широкие, на свет не реагируют. В мимических и скелетных мышцах наблюдаются почти постоянные клонические судороги. Следы прикусов на языке, кровавая пена у рта, непроизвольное мочеиспускание. Сухожильные рефлексы снижены. С обеих сторон вызван рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца.

Требуется:

1. Выделить ведущие симптомы

2. Определить неврологический синдром

3. Составить план дополнительных обследований

4. Поставить топический диагноз

3. Поставить клинический диагноз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 11

У больной Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Левая глазная щель сузилась. Левое надплечье опустилось. Грудной отдел позвоночника искривился.

Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные и надкостничные рефлексы рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и Ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке.

Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,33%о, цитоз -2/3. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На рентгенограммах позвоночника - сколиоз верхнего грудного отдела.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

4. Клинический диагноз?

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 12

Больной В., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на головные боли в правой половине лица. В области правой лобно-височной и скуловой области определяются пузырьковые высыпания, объединяющиеся в сливные участки. Накануне больной перенес грипп.

Объективно: снижена болевая чувствительность в зоне иннервации 1, 2 ветви тройничного нерва справа. Болезненны супра- и инфраорбитальные точки справа. Сухожильные рефлексы сохранены, равномерны. Менингиальных симптомов нет.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

4. Клинический диагноз?

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 13

Больной К., 52 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма.

Объективно: объем активных движений в конечностях ограничен. Снижена сила кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, Ахилловы не вызываются. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах.

Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Походка петушиная. Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермана отрицательная.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

1. Клинический диагноз?

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 14

Больная М., 33 лет, во время мытья окна разбитым стеклом повредила верхнюю треть левого предплечья.

Сразу после травмы у нее возникло ограничение активных движений пальцев левой кисти. Больная лечилась амбулаторно, однако без эффекта. Спустя месяц появились резкие жгучие боли в области левой ладони. Уменьшение болей отмечалось лишь при обертывании кисти влажной салфеткой.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Функции черепномозговых нервов не нарушены. Определяется ограничение сгибания 1-11 и отчасти III пальцев левой кисти. Затруднено сжатие пальцев в кулак. Больная не может противопоставить большой палец остальным. Атрофированы мышцы возвышения большого пальца. Снижена чувствительность на ладонной поверхности I-III пальцев. Наблюдается отечность тыльной поверхности левой кисти, она холодная и влажная на ощупь. Ногти тусклые, ломкие. Кисть имеет форму "обезьяньей". Биципитальный, триципитальный рефлексы вызываются, карпорадиальный справа снижен.

Ответьте на вопросы:

1. Ведущие симптомы?

2. Синдром?

3. Топический диагноз?

4. Клинический диагноз?

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 15

Больная, 23 лет, ехала в мае месяце в течение 1.5 часов в электричке лицом по ходу поезда у открытого окна, расположенного справа от нее. Утром обнаружила, что правый глаз плохо закрывается, рот "перекосило" в левую сторону, пища застревает между правой щекой и деснами. Жидкая пища выливается из правого угла рта.

При осмотре на 3 день заболевания обнаружена асимметрия лица, на правой половине лба кожные складки сглажены, правая носогубная складка сглажена. Рот "перетянуло" влево. При нахмуривании бровей вертикальные складки справа не образуются. Правая бровь кверху не поднимается. Правый глаз не закрывается. При оскаливании зубов рот и нос перетягиваются влево, надуть щеки и свистнуть не может, правая щека парусит.

Исследование электровозбудимости мимических мышц изменений не выявило.

Вопросы:

1. Где локализуется патологический очаг?

2. О каком процессе следует думать?

3. Лечение.

3.1.3. Перечень тем контрольных работ и вопросы для подготовки студентов.