Атрофия альвеолярных отростков.

Альвеолярный отросток после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны в области удаленного зуба перестройка не заканчивается, а продолжает­ся, но уже с преобладанием явлений атрофии. Последняя связана с вы­падением функции альвеолярного отростка, почему ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень этой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена. Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболевании убыль альвеолярного отростка является не только следствием утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Следователь­но, здесь мы встречаемся со вторым видом атрофии альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, ре­зорбции при общих и местных заболеваниях (пародонтоз, диабет), мо­жет иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного от­ростка.

Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздра­жителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней воло­кон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к вос­приятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атро­фия может быть также усилена неправильным протезированием, с неравномерным распределением жевательного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаково выражена атрофия альвеолярного отростка. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярныне отростки хорошо сохранились. Наряду с этим наблюда­ются случаи крайней степени атрофии. На верхней челюсти твердое не­бо становится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени под­вергаются атрофии. Менее всего она захватывает альвеолярный бугор и небный торус (небное возвышение).

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени ат­рофии: от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярного от­ростка. При значительной атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нерв­ный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярный отросток при большой атрофии исчезает. Ложе для протеза суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц оказываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная слюнная железа накладывается на альвеолярный отросток.

Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти происходит неодинаково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее выражена с язычной стороны, результатом чего может быть острый, как нож, или шишковидный альвеолярный отросток. В области ко­ренных зубов ячеистый отросток после потери зубов уплощается, так как атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена на вершине его (горизонтальная атрофия). Вследствие этого наступает истончение внут­ренних косых линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны в месте прикрепления мышц (geniohuoideus) обнаруживается плотный костный выступ (torus geniolingualis), покрытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же самое происходит и с точка­ми прикрепления уздечек языка и губ. По этой причине размер протез­ного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксации протеза усложняются.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей.

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Они могут быть выражены в виде ат­рофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Характер и степень этих изменений связаны не только с потерей зубов, но и с причинами, которые послужили основанием для их удаления. Общие и местные за­болевания, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенно­стей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет четыре класса. При первом классе (по Суппле) как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвео­лярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Не­бо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболоч­ки (губные, язычные уздечки и щечные тяжи) как на верхней, так и нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярного отрост­ка. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для проте­за, в том числе с металлическим базисом.

Второй класс характеризуется наличием атрофированной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок располо­жены несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом классе. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим ба­зисом.

'При третьем классе альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние сли­зистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования следует строго соблюдать ре­жим пользования протезом и обязательно находиться под наблюдением врача.

Четвертый класс характеризуется наличием подвижных тяжей слизи­стой оболочки, расположенных продольно и легко смещающихся при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает совершенно невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, пре­имущественно при полном отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с «болтающимся» мягким гребнем. Иногда протезирование становится возможным лишь после удаления гребня.

Податливость слизистой оболочки, как видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) участок твердого неба в области поперечных складок; 4) заднюю треть твердого неба.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медиан­ной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеоляр­ный отросток и также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиб­розной зоной. Третья зона (rugae palatinae) покрыта слизистой оболоч­кой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зо­на — задняя треть твердого неба — имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягок, пружинит в вертикальном направлении, обладает наиболь­шей степенью податливости и называется железистой зоной.

Большинство исследователей объясняют податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков структурными осо­бенностями подслизистого слоя, в частности расположением в нем жи­ровой клетчатки и слизистых желез. Иной точки зрения придерживаем­ся мы, связывая вертикальную податливость слизистого покрова челю­стных костей с густотой сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участ­ки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми по­лями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами. При гистологических и топографо-анатомических исследованиях (В. С. Золотко) установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твер­дого неба по сагиттальному шву, обладает малыми сосудистыми полями и поэтому буферных свойств практически не имеет. На участках слизи­стой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отрост­ка и срединной зоной, имеются густые сосудистые поля, плотность сосу­дов которых возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются.

Податливость слизистой оболочки твердого неба подробно изучена В. И. Кулаженко при помощи электронно-вакуумного аппарата. Он уста­новил, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Отсюда видно, что данные В. И. Кулаженко о точечной податливости слизистой оболочки твердого неба совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти в течение жизни изменяются, что связано с изменением сосудов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционными и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного отростка, часто наблюдаемой при длитель­ном пользовании протеза, сосуды играют главную роль.