Методичка по психиатрии кафедральная
.docxДвигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: спазм в области височно-нижнечелюстного сустава, тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.
Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений.
Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.
Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника.
Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии, парестезий) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток. Парестезии часто наблюдаются в лицевой области.
Расстройства зрения - концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы. слепота и пр. Расстройства слуха - глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм, нарушения запаха и вкуса.
Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров): спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода – истерический комок (спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр., боль во внутренних органах , оболочках, слизистых.
На фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.
Невроз навязчивых состояний
По МКБ-10 к рубрикам тревожных расстройств относятся тревожно-фобические расстройства (агарофобия, социальная фобия, изолированные фобии, паническое расстройство), обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство.
Тревожно-фобические расстройства
Это одна из наиболее распространенных форм психической патологии.
Распространенность.
Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %.
Общие критерии диагностики:
•Психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли
•Тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающими страх или при мыслях о них.
•Избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком
•Осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию.
Типы фобических расстройств:
Социальная фобия - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных ситуаций.
Специфическая (изолированная) фобия – группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.
Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии.
Агорафобия - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (или закрытых) пространствах и в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно – домой) или доступа к медицинской помощи. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.
Обсессивно-компульсивные расстройства.
Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—3 %. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах.
Клиническая картина. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.
Паническое расстройство
Клиническая картина
Характеризуется наличием панических атак — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. В дальнейшем присоединяются вторичные проявления в виде постоянного страха возникновения новой атаки, страха оставаться одному, страха появляться в людных местах, избегания специфических ситуаций, вторичной ипохондрии, депрессивных проявлений.
Генерализованное тревожное расстройство
Клиническая картина
Характеризуется разнообразные опасениями, симптомами напряжения, вегетативной гиперактивностью, другими неспецифическими симптомами. Тревога постоянна. К симптомам напряжения относят суетливость, мышечное напряжение или боли, неспособность к релаксации, чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, ощущение комка в горле или затруднения при глотании. К другим неспецифическим симптомам относят усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства. В рамках данного расстройства может выявиться бруксомания.
Реактивные психозы (расстройства, связанные со стрессом)
Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Психогенным психозам свойственны большая по сравнению с неврозами острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения (по большей части с. тлениями расстроенного сознания). Манифестация психогенного психоз; влечет за собой утрату способности критической оценки собственного состояния, контроля над поступками, адаптации к сложившейся ситуации.
С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов:
•Аффективно-шоковая реакция;
•Истерические психозы;
•Психогенные депрессии;
•Психогенные мании;
•Психогенные параноиды.
Клиническая картина
Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.
При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин.
Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма. Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 нед.
Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия») но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.
тивные депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов. Развиваеются, как правило, в результате не восполнимых утрат (смерть близкого, потеря работы, престижа, жилья). Клинически может проявляться всеми основными признаками депрессивного синдрома.
В МКБ10 выделяют следующие рубрики:
Острая реакция на стресс, которая развивается в момент стрессового события. Характеризуется растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.
Расстройство адаптации - продолжительность не более 3 месяцев. Характеризуется неглубокими тревожными и/или неглубокими депрессивными переживаниями.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера.
Типичные признаки ПТСР включают:
•Эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров
•Хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности
•Отчуждение от других людей
•Отсутствие реакции на окружающее
•Ангедонию (не способность переживать радость)
•Уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
•Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии
•Состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.
Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики. (К.К. Телия)
Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных, еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, к обычным репрессивным или авторитарным методам.
Посещение стоматолога.
Посещение стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах.
Страх и чувство вины ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.
Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем, усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.
Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, кусание, физическое сопротивление, ступор, нерасслабляющимся напряжением мышц (m.masseter).
Работа в полости рта.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств.
Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать в нем чувство, переживаемое маленьким ребенком, которого отругали. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста и далее напряженности и, даже, конфликтность.
Потеря зубов.
Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем, между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.
Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания.
Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям.
Протезирование.
В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь – привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться их полная непереносимость. Причем, все эти проявления чаще не связаны с техническими ошибками и аллергическими реакциями.
Очень важное значение в профилактике психосоматических постпротезных осложнений играет психический статус пациента в момент установки протеза.
Дисфункциональные заболевания соматогнатического органа такие как жевательные нарушения при височно-нижнечелюстной артикуляции и полиморфные болевые феномены в области лица и головы нередко встречаются в дентофациальной ортопедии, протезной реконструкции и хирургической коррекции аномалий челюсти и являются проявлением депрессий и неврозов.
Расстройства личности (Н.Б.Халезова)
Расстройства личности (психопатии, аномалии личности) – это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество.
Критерии диагностики:
Психопатии диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П.Б.Ганнушкиным:
•Нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств;
•Тотальность психопатических особенностей;
•Относительная стабильность и малая обратимость.
Общая характеристика.
Психопатии возникают на основе взаимодействия врожденной или рано приобретенной биологической неполноценности нервной системы и влияния внешней среды. Патологические черты характера определяют весь психический облик. Психопатиям не свойственна прогредиентность с развитием слабоумия и дефекта личности. Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикационных поражений ЦНС, эндокринопатий и др. Основным дифференциально-диагностическим критерием должно служить то, что до появления психопатоподобных изменений при тех или иных заболеваниях развитие личности было нормальным.
Следует отличать расстройства личности и акцентуации характера. Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Этиология и патогенез.
Причины возникновения психопатий различны. Дисгармония личности может возникнуть под влиянием наследственных факторов, внутриутробного воздействия вредностей, родовых травм, патологии раннего постнатального периода. Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям, фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной лабильности у возбудимых; в слабости воли у неустойчивых; в незрелом мышлении у параноических личностей. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние среды (неправильное воспитание, психические травмы и др.). В одних случаях ведущим фактором в развитии психопатии становится конституциональный («ядерные психопатии»), в других — воздействие окружающей среды («краевые», «нажитые психопатии»).
Патогенез психопатии раскрывается с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности: различные формы психопатии связывают с конкретными нарушениями в соотношении нервных процессов, сигнальных систем, коры и подкорки.
Клиническая картина расстройств личности
Параноидное расстройство личности
Главная особенность данной психопатии — склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на поведение личности. Это люди с узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, с повышенным самомнением и эгоцентризмом, упорные в защите своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом человеке видеть недоброжелателя. Подобные свойства, а также узость кругозора и односторонность мышления, малая пластичность психики, обусловливающая застревание на одних и тех же мыслях и аффектах, настойчивость, перерастающая в упрямство, побуждают таких субъектов к непрерывным конфликтам, домогательствам, борьбе с мнимыми врагами. Мышление их с одной стороны незрелое, детское, со склонностью к фантазиям, а с другой — со склонностью к резонерству. Соответственно бедному идеями и одностороннему мышлению аффективная жизнь определяется односторонними и сильными аффектами. Это люди действия, напора, бескомпромиссности, без чувства юмора, прямолинейные в суждениях, высокомерные и крайне самоуверенные. Содержание сверхценных идей может касаться переоценки своей личности со стремлением к изобретательству, реформаторству. Непризнание достоинств и заслуг психопатической личности приводит к столкновению с окружающими. Убеждениям, угрозам, просьбам он не поддается. Неудачи не останавливают, а лишь прибавляют сил для дальнейшей борьбы. Поведение такого человека может определяться сутяжничеством (кверулянтство). Содержание сверхценных идей, приводящих к сутяжному поведению, черпается из реальных бытовых или служебных конфликтов и благодаря эмоциональной охваченности дополняется интерпретацией все новых событий из окружающей жизни. Активность, стеничность и настойчивость «в борьбе за справедливость» проявляются в бесконечных письмах, жалобах, тяжбах и судебных разбирательствах. Сверхценное значение для паранойяльных психопатических личностей могут приобрести также идеи ревности, отношения, ипохондрические идеи. В последних случаях экспансивность и инертность психических процессов сочетаются с отдельными астеническими чертами, повышенной чувствительностью, сенситивностью, ипохондричностью. К психопатии параноического типа относятся и фанатики — люди, с исключительной страстью посвящающие себя одному делу. В отличие от крайне эгоцентричных параноических личностей, преследующих лишь собственные цели, фанатики преимущественно альтруисты, борющиеся за общие интересы. И тем, и другим свойственны очень большая аффективная напряженность и в то же время отсутствие душевной теплоты.
Шизоидное расстройство личности
Психопатические личности шизоидного типа отличаются патологической замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, аутизмом. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения, отсутствие синтонности. Эмоциональная дисгармония у этих лиц характеризуется так называемой психэстетической пропорцией, т. е. сочетанием повышенной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия) с одновременной отчужденностью от людей («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, склонен к символике, сложным теоретическим построениям. Его воля раз вита чрезвычайно односторонне, а эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны и неадекватны. Вследствие замкнутости и нарушения контакта с реальной действительностью она воспринимается весьма субъективно и неточно, как «в кривом зеркале». У этих лиц нет эмоционального резонанса с чужими переживаниями, им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость их интеллектуальной деятельности проявляется в особом обобщении фактов, образовании понятий и их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике. Их суждения о людях обычно категоричны и склонны к крайностям. Это люди пристрастные, недоверчивые, подозрительные. В работе они то неуправляемы, так как часто трудятся, исходя из собственных представлений, то монотонно активны. Однако в ряде областей, где требуются оригинальность мышления, художественная одаренность, особый вкус, они могут при соответствующих условиях достичь многого. Эмоциональная жизнь шизоидных личностей также малопонятна и необычна. Они способны тонко чувствовать и эмоционально реагировать на воображаемые образы. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с невозможностью понять эмоции близких и других людей реального окружения и откликнуться на них. Внимание избирательно направлено только на интересующие их вопросы, за пределами которых они проявляют рассеянность и отсутствие интереса. Внушаемость и легковерие у них уживаются с выраженным упрямством и негативизмом. Пассивность, бездеятельность в решении насущных житейских задач сочетаются с предприимчивостью в достижении особо значимых для них целей. Их движения своеобразны, угловаты, лишены гармоничности и пластичности. Нарушения моторики могут проявляться в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурности почерка, речи и интонации.
Диссоциальное расстройство личности
Это личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся бессердечным равнодушием к чувствам других; грубой и стойкой позиция безответственности и пренебрежением социальными правилами и обязанностями; неспособностью поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении. Характерны крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие; неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Это расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.