Клиническая картина ртутной интоксикации

Острое отравление металлической ртутью в условиях произ­водства встречается редко. В единичных случаях оно может наблю­даться при вдыхании паров подогреваемого металла, чистке котлов, авариях с бурным выделением паров в воздух рабочих помещений, при взрывах гремучей ртути.

Явления интоксикации наступают остро и характеризуются резкой головной болью, сонливостью, металличес­ким вкусом во рту, лихорадкой, поносом. Возможно поражение почек с быстрым нарастанием острой почечной недостаточности (олигурия, анурия) и других симптомов. На 2-й день острого отравления присоединя­ются гингивит, язвенный стоматит, колит. В легких случаях преобладает клиника выраженного астено-вегетативного синдрома (красный разлитой дер­мографизм, потливость, тахикардия, тремор пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов). В общем анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдви­гом влево. При своевременном устранении контакта и рационально проведенной терапии спустя 2-3 недели после отравления все симптомы исчезают бесследно.

Хроническая интоксикация ртутью в условиях производства встречается значительно чаще. Первые симптомы отравления обычно возникают через несколько лет после начала работы в контакте с ртутью. Длительное время заболевание протекает без явных симптомов.

Классификация хронической ртутной интоксикации

Хроническая интоксикация легкой степени (начальная форма)

Хроническая интоксикация средней тяжести (вторая стадия)

Хроническая интоксикация ртутью тяжелой степени (третья стадия)

Начальная стадия (стадия "ртутной неврастении") характеризуется функциональными изменения со стороны нервной сис­темы. Больные жалуются на головную боль нередко приступообразного характера, быструю утомляемость, раздражительность, беспокойный поверхностный сон с яркими, запоминающимися сновидениями, сонливость. Отмечены сердцебиение, повышенная потливость, склонность к запорам, металлический вкус во рту, усиленное слю­ноотделение. Постепенно эти симптомы усугубляются, появляются ощущение внутреннего дрожания, боли в суставах, онемение конечностей. Характерны гиперестезия к шуму, яркому свету, лабильность настроения, снижение памяти на недав­ние события, лица, даты, затруднение усвоения нового материала, затруднение сосредоточиться при чтении. Выявляются астеничес­кие, вегетативные расстройства, нерезко выраженные неврологичес­кие симптомы (тремор пальцев вытянутых рук с характерной

асим­метрией и толчкообразностью, оживление сухожильных рефлексов, стойкий разлитой красный дермографизм, гипергидроз).

Также определяются лабильность пульса, склонность к тахикардии, трофические расстройства (ломкость ногтей, выпадение волос, гингивиты), дисменорея, ранний климакс, нарушение функции щитовидной железы с тенденцией к гипертиреозу, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (в ряде случаев). При своевременном устранении контакта с ртутью эта стадия интоксикации полностью обратима.

Стадия выраженных изменений характеризует­ся значительной астенией, похуданием, упорной головной болью, на­рушением сна (бессонница), склонностью к депрессии, беспричинными слезами и резким снижением работоспособности. Развивается выраженный "ртутный эретизм" - повышенная робость, неуверенность в себе, застенчивость с быстрым покраснением лица при волнениях, невозможностью продолжения обычной работы в при­сутствии посторонних.

Наблюдается рассеянная орга­ническая симптоматика - тремор век, языка, пальцев вытянутых рук (тремор рук постоянный, значитель­но затрудняющий выполнение работы, требующей мелких, точных дви­жений). Развивается мнительность, подозрительность, фикса­ция на своих болезненных переживаниях. Аффективно-тревожные сос­тояния, как правило, сопровождаются выраженными вегетативными реакциями (потливость, побледнение лица, изменение частоты пуль­са) или вегетативно-сосудистыми кризами. В 60% случаев встречаются нарушения аналитико-синтетической функции, понятивного мышления, слухоречевой, зрительной и долговременной памяти, праксиса, зрительного предметного и пальцевого гнозиса, импрессивной и повторной речи. Неспецифические расстройства – истощаемость, нарушения внимания, отвлекаемость и эмоциональные расстройства.

Нередко встречаются кровоточивость десен, выраженный гингивит, альвеолярная пиорея, стоматит, кариес зубов, медно-красное окрашивание глотки и мягкого нёба. Развивается клиника хронического гастрита, энтерита с профузными поносами и интенсивными болями в животе. Может наблюдаться гепатит с умеренной гепатомегалией. При своевременном лечении большинство симптомов подвергается обратному развитию, хотя возможны остаточные явления.

Стадия стойких органических изменений или “ртутной энцефалопатии”. Больных беспокоят упорная, интенсивная головная боль, постоянная бессонница, депрессия, иногда психические расстройства (от безудержного возбуждения до состояния бешенства). Также встречаются навязчивые состояния, страхи, зрительные и слуховые галлюцинации, обморочные состояния, эпилептиформные припадки с потерей сознания и судорогами. В ряде случаев наблю­даются психосенсорные расстройства (изменение схемы тела, дереализация, сумеречные состояния сознания).

Тяжелые психические расстройства проявляются нарушениями па­мяти, шизофренеподобным синдромом (галлюцинаторно-бредовые явления, страхи, отклонения в аффективно-эмоциональной сфере, иногда "эмоциональная тупость"), интеллектуальные изменения со снижением уровня личности. Возможно довольно быстрое развитие психозов с исходом в сла­боумие. Иногда имеет место нарушение терморегуляции со стойким субфебрилитетом.

Отмечено поражение YII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, поражение подкорковых узлов, умеренные пирамидные нарушения, асимметрия носогубных складок, горизонтальный нистагм, анизокория, гипомимия. Сухожильные рефлексы повышены, возможны клонические судороги и патологические рефлексы. В отдельных случаях развиваются невралгия тройничного нерва и токсический неврит слухового нерва. Неврологическая симптоматика сопровождается потерей аппетита, значительным похуданием, резкой общей слабостью.

Характерно выраженное интенционное дрожание пальцев рук, которое может сопровождаться хореоподобными подергиваниями. Тремор становится крупным, имеет тенденцию к генерализации с распростра­нением на голову, туловище и ноги, нередко принимает вид генерализованного гиперкинеза. Дрожание рук обусловливает характерное изменение почерка. В редких случаях развивается полиневритический синдром с атрофией мелких мышц кистей, снижением сухожильных реф­лексов. Возможно развитие анемии, иногда повышение СОЭ. Эта стадия почти необратима, даже при активном длитель­ном лечении и прекращении контакта с ртутью.

При токсическом поражении головного мозга (преимущественное поражение подкорковых базальных ганглиев) – изменения планирования и переключения деятельности, снижение скорости реакции и умственной работоспособности, импульсивного поведения. При корковом варианте конгитивных нарушений (болезнь Альцгеймера, сосудистая мозговая недостаточность) доминируют нарушения памяти.

При хроническом воздействии металлической ртути нередко диагностируются когнитивные нарушения (КН), преимущественно подкоркового типа, легкой и умеренной степени тяжести

При прогрессировании заболевания наиболее уязвимой структурой является мозолистое тело (соединяющее правое и левое полушария), при поражении которого, помимо эмоциональных расстройств, страдает динамический праксис (нарушение спонтанных действий или действий по заданию и подражанию). Второй по значимости структурой головного мозга, повреждающейся при развитии токсической ртутной энцефалопатии, являются центры, формирующие экспрессивную и импрессивную речь (речеслуховой анализатор – височные доли левого и правого полушария и корковые поля зрительного анализатора затылочной доли).

В целом изменения вызванных потенциалов у этих больных косвенно подтверждают нарушение активирующего влияния ретикулярной формации на стволовые образования и таламус, что, в свою очередь, вызывает нарушения таламических связей с корково-подкорковыми образованиями головного мозга. Клинически изменение активности ретикулярной формации проявляется в виде ослабления внимания, памяти, восприятия, нарушении периодов сна и бодрствования, снижения мышечной активности, астенизации, вегетативной дисфункцией, нарушением в сфере мотиваций. Развитие дегенеративно-дистрофических изменений в лимбико-ретикулярных, стволово-гипоталамических, экстрапирамидных структурах является причиной прогрессирования хронической нейроинтоксикации.

Ухудшение показателей мнестико-аттенционной сферы деятельности свидетельствует об ухудшении:

• кратковременной оперативно-вербальной памяти;

• образно – зрительной памяти;

• отсроченной вербальной памяти;

• объема внимания;

• концентрации внимания.

Снижение качества жизни больных с хронической ртутной интоксикацией обусловлено следующими показателями:

* снижение общей активности – в 64,4%,

* снижение настроения - в 58,0%,

* способность радоваться жизни – в 58,0%,

* отношением с другими людьми – в 53,2%,

* выполнением домашней работы – в 53,2%.

В 94%-100% низкие оценки пациенты давали в отношении физической активности, сна, здоровья, душевного покоя и сексуальной жизни.

Хроническая ртутная интоксикация в отдаленном периоде сопровождается прогрессирующим течением энцефалопатии, проявляющейся эмоционально-личностными нарушениями в сочетании со снижением показателей высших психических процессов. Снижается мнестическая (кратковременной оперативно-вербальной, образно-зрительной и отсроченной вербальной памяти) и аттенционная сферы деятельности (обьема и концентрации внимании). Прогрессируют депрессия, личностная и реактивная тревожность, невротизация и психопатизация. По шкалам «боли, ролевого физического и эмоционального функционирования» отмечается снижение качества жизни. Лица с высокой степенью выраженности головной боли, слабости, утомляемости, нарушения сна, чувства подавленности показывали более низкое качество жизни по шкалам жизнеспособности и состояния психического здоровья. Низкие оценки были в отношении физической активности, сна, здоровья, душевного покоя и сексуальной жизни.

Таким образом, клинические проявления ртутной энцефалопатии характеризуются значительными психическими расстройствами и четкими очаговыми или рассеянными неврологическим знаками.

Микромеркуриализм. В последние годы клиническая симптоматика ртутной интоксикации претерпела ряд изменений. В связи с благоприятными условиями труда и модернизацией производства частота встречаемости ртутной интоксикации среди рабочих уменьшилась в 17 раз. Стали выделять ртутную интоксикацию у лиц при наличии клинико-лабораторных изменений при длительном стаже работы и наличии малых доз ртути в воздухе, называя изменения микромеркуриализмом (ММ). ММ характеризуется неврологической симптоматикой и изменениями внутренних органов по типу висцероневрозов: головные боли чаще в лобной и затылочной областях в конце рабочей смены или недели при эмоциональном напряжении, нарушение сна, повышенная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, неустойчивость цифр АД, тахикардия, чередование запоров с поносами диспепсические расстройства, металлический привкус во рту, гиперсаливация, гингивит, стоматит, парадонтоз, высокая частота кариеса зубов. В 30-50% случаев наблюдается увеличение щитовидной железы и ее гиперфункция, выраженный гипергидроз, красный стойкий дермографизм, тахикардия, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор вытянутых пальцев рук, альбуминурия. Возможны гепатопатия, незначительный эритроцитоз, лейкоцитоз; при прогрессировании ртутной интоксикации – гипохромная анемия, лейкопения и лимфоцитоз. У женщин - гиперполименорея, либо аменорея с наступлением раннего климакса. Если условия труда нормальные или вследствие рационального трудоустройства ММ может ограничиться указанными проявлениями. При превышении ПДК на производстве может сформироваться классическая ртутная интоксикация с трансформацией во все ее стадии. ММ приравнивается к первой стадии ртутной интоксикации, но с меньшей неврологической симптоматикой.

Диагностика ММ затруднена, т.к. нет параллелизма между содержанием ртути в моче и клинической картиной. Например, имеется достаточный контактный стаж, превышение ПДК, клиническая симптоматика, а в моче содержание ртути либо нормальное, либо не определяется, что свидетельствует о депонировании ртути в организме. В таких случаях проводится провокация унитиолом (5% р-р-5,0 в/в 1 раз в день, в течение 2-х дней, собирают мочу со второго дня) и вновь исследуют мочу на содержание ртути, повышенный уровень который указывает на наличие ртутной интоксикации.

Возможно "носителъство ртути", при котором ее содержание в моче повышено (например, до 0,05 мг/л) и отсутствует клиническая симптоматика.

ММ, также как и классические формы ртутной интоксикации дифференцируются посиндромно с другими неврологическими заболеваниями и заболеваниями внутренних органов, при которых возможен астено-вегетативный и астено-невротический синдромы.