Врачебно-трудовая экспертиза больных

В случаях временной нетрудоспособности выдается трудовой больничный лист (в соответствии с Приказом № 90 от 1996г.) сроком не более 2-х месяцев, согласно которому больной трудоустраивается работодателем вне контакта с производственной вредностью, получая при этом прежнюю заработную плату.

Необходимость постоянного рационального трудоустройства предполагает определение меры возмещения утраты трудоспособности в виде процента утраты трудоспособности (от 10 до 40%) или группы инвалидности по профессиональному заболеванию (Згр – от 40 до 50%, 2 гр. – от 60 до 90% и 1 гр. - при необходимости ухода за больным).

Показания к группе инвалидности по профессиональному заболеванию:

1. Средняя и тяжелая степень выраженности хронической интоксикации.

2. Стойкость основных клинико-лабораторных синдромов, несмотря на прекращение контакта с ядами.

3. Прогрессирующее течение заболевания в послеконтактном периоде.

4. Выраженность функциональных нарушений органов и систем.

1. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм)

Меркуриализм - одно из первых профессиональных заболева­ний среди ювелиров, зеркальщиков, скорняков, врачей, применявших ртутную мазь при лечении сифилиса. В данное время отравление ртутью приобрело более опасную форму в результате антропогенного загрязнения окружающей среды в глобальном масштабе. Крайним выражением современного хронического ртутного отрав­ления, связанного с экологической проблемой, является болезнь Минамата. Впервые она описана в 50-х годах в Японии, встречается в основном у рыбаков и членов их семей, живших вблизи залива Минамата, в который сбрасывались высокие концентрации ртути. Ртуть ассимилировалась планктоном, мелкими рыбами, крупными хищными рыбами.В окружающую среду ртуть попадает в результате естественного испарения из земной коры (ежегодно 25-12000 тонн) и вследствие промышленного загрязнения. Процесс метилирования неорганической ртути в донных отложе­ниях озер, рек и других водоемов является ключевым звеном в пище­вой цепи водных экосистем, обусловливающих её поступление в организм человека. Средние концентрации паров ртути в атмосфере составляют 20 нг/м³. При содержании в воздухе 50 нг/м³ человек в сутки получает около 1 мкг ртути. В условиях производства она может достигать 480 мкг/сут. С питьевой водой в организм человека поступает менее 0,4 мкг ртути. Основная масса населения потребляет с пищей от 1 до 20 мкг ртути в сутки.

В окружающую среду ртуть попадает как в результате естественного испарения ее из земной коры от 25 до 12000 т ежегодно, так и в результате промышленного загрязнения. Ртуть широко рас­пространена в земной коре. Она встречается в виде киновари, в которой среднее содержание ртути составляет 0,1-0,4%, иногда до 20% Максимальное содержание ртути отмечено в донных отложе­ниях залива Минамата в Японии. Процесс метилирования неорганической ртути в донных отложе­ниях озер, рек и других водоемов является ключевым звеном в пище­вой цепи водных экосистем, обусловливающих её поступление в организм человека.

Предельно-допустимая концентрация (ПДК) ртути в воздухе составляет 0,0003 мг/м3. У населения ПДК в моче – 0,001-0,008 мг/л. В РФ для работающих в контакте с парами ртути ПДК в помещении – 0,01 мг/м3 (за границей - 0,025 мг/м3), в моче контактных рабочих – 0,02 -0,1 мг/л.

Гигиенические нормативы по ртути в воздухе в разных странах варьируют от 0,025 мг/м3 (США, Япония, Италия) – до 0,1 мг/м (Германия) и соответствуют уровню ртути в крови работающих 25 мкг/л (Германия), 18 мкг/л (Финляндия), 15 мкг/л (США, Япония) и уровню ртути в моче работающих 100 мкг/л (Германия) и 50 мкг/л (Финляндия).

Около 80% неорганической ртути поступает в организм с воздухом и всего 7% - через пищеварительную систему. Пути метилирования ртути - анаэробный (без участия ферментов, обусловлен метилкобаламином) и аэробный.

Метилртуть обладает высокой способностью к кумуляции в биологических субстратах благодаря высокому сродству к SН-группам. Поступившая в клетку метилртуть связывается с белком и не подвергается дальнейшей диффузии, однако незначительная ее часть остаётся в диффузионно-способной форме. Пары металлической ртути и метилртуть растворяются в липидах и легко проникают через альвеолярную мембрану. Метилртуть выделяется с молоком у лактирующих женщин, при этом новорожденный получает ртуть с молоком матери. В резуль­тате трансплацентарного переноса содержание ртути в эритроцитах плода на 30% выше, чем у матери. Период полувыведения ртути из крови составляет около 70 дней.

Независимо от пути поступления ртути она накапливается в почках (в основном - в эпителии почечных канальцев). В условиях профессионального воздействия высокое содержание ртути отмечено также в веществе головного мозга, почках, щитовидной железе и гипофизе. Около 90% общего количества абсорбированной метилртути выделяется из организма с калом и в меньшей степени - с мочой.

Ртутная интоксикация обусловлена высоким сродством этого элемента к SН-группам, в связи с чем снижена активность многих ферментов и уменьшен синтез белка. Также наблю­дается нарушение функции плазмалеммы клеток (проницаемость и мембранный транспорт). Токсич­ность ртути обусловлена повышенной проницаемостью мембран лизосом и, вследствие этого, выходом в цитозоль гидролитических ферментов, отмечен повышенный синтез металлотионеиноподобного белка в почках, что является компенсаторно-приспособительной реакцией, направленной на связывание ртути и защиту организма от интокси­кации.

Ингаляционное поступление паров ртути (концентрации выше 0,1 мг/м³) сопровождается симптомами острого, нередко язвенного бронхита, бронхиолита и пневмонии. При пероральном поступлении ртути (сулемы) наблюдается язвенно-некротический гастроэнтерит, в дальнейшем развивается не­кротический нефроз канальцев. В случаях отравления метилртутью отмечена атрофия извилин головного мозга, наиболее выраженная в затылочных долях, а также мозжечке. Боковые желудочки мозга расширены (особенно их зад­ние рога), гистологические изменения характеризуются деструк­цией нейронов коры (особенно в зрительных центрах затылочных долей).

Применение лекарственных препаратов ртути может сопровождать­ся местно-раздражающим действием, а резорбтивное - симптомами микромеркуриализма. Ртутная серная мазь содержит в своем составе около 30% металлической ртути.