Классификация хронической свинцовой интоксикации

По течению: - острая; - подострая; - хроническая свинцовая интоксикация; - остаточные явления интоксикации; - отдаленные последствия интоксикации.

По стадиям: - I стадия – начальная (лабораторных изменений);

- II стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений;

- III стадия - структурных, деструктивных, органических мало или необратимых изменений.

Начальная стадия характеризуется изменениями гемограммы и порфиринового обмена: ретикулоцитоз до 2,5%, увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистостью свыше 5 на 10000 эритроцитов (норма - 5 ⁰/₀₀₀), повышенная экскреция с мочой α-АЛК - до 25 мг и копропорфирина - до 300 мкг на 1 г креатинина. При этом уровень гемоглобина и эритроцитов остается в пределах нормы. Клиничес­кие симптомы интоксикации отсутствуют.

Вторая стадия - наряду с лабораторными сдвигами (анемический синдром) отмечены расстройства нервной системы: астенический, астено-вегетативный синдромы или начальные формы вегетосенсорной полиневропатии. В общем анализе крови: ретикулоцитоз до 4%, увеличение количества эритроцитов с базофильной зернис­тостью до 60⁰/₀₀₀, снижение гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и у женщин - 120 г/л, повышение экскреции α-АЛК и копропорфирина с мочой соответственно до 35 мг и 500 мкг на 1 г креатинина.

Третья стадия сатурнизма характеризуется присоединением осложнений и изменений со стороны других органов и систем (костной, репродуктивной, мочевыделительной и др.), развитием свинцовой колики, значительными расстройст­вами нервной системы (выраженные формы астенического, астено-вегегативного синдрома, полиневропатии или, редко, энцефалопатии), признаками токсического поражения печени в виде неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с нарушением функциональ­ных проб (особенно при контакте с органическими соединениями Рb. Наблюдаются значительные изменения лабораторных показателей: ретикулоцитоз более 4%, увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистостью более 60⁰/₀₀₀, большее снижение содержания гемогло­бина. Экскреция α-АЛК превышает 35 мг, копропорфирина - 500 мкг на 1 г креатинина. При свинцовой колике наблюдаются резкая схваткообразная боль в животе, задержка стула, артериальная гипертензия, умеренный лейкоцитоз, повышение температуры тела, выделение мочи темно-красного цвета (за счет гиперкопропорфиринурии). Колика всегда сопровождается выраженным анемическим синдромом.

Следует отметить, что в РФ тетраэтилсвинец в этилированном бензине не используется с 2001г. Попадая внутрь организма, тетраэтилсвинец включается в энтерогепатическую циркуляцию и накапливается в наружных мембранах и органеллах клеток печени, почек, головном мозге, костном мозге и клетках крови. В печени нарушается синтез гема и снижается активность микросомальных оксидаз - ферментов I фазы метаболизма ксенобиотиков: С-редуктазы и CYP 450 (в частности, CYP1А2 и 3А4), находящихся в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и ответственных за окисление субстратов из окружающей среды, а также CYP2А6, 2С19, 2D6, 2E6, 26D, участвующих в окислении около 30 лекарственных препаратов. Посредством блокады митохондриальной феррохелатазы Рb также способен вызывать митохондриальную цитопатию, приводящую к нарушению трансмембранного транспорта веществ и снижению уровня метаболической активности в гепатоците. Соли Рb также нарушают детоксикацию токсинов, желчных кислот и продуктов перекисного окисления липидов (истощают гепатоцит по содержанию глутатион-пероксидазы и сульфотрансферазы - ферментов II фазы метаболизма ксенобиотиков). Важнейшим механизмом, реализующим роль Рb в развитии НАСГ, является его универсальная способность избирательно накапливать в печени холестерин и липиды, а также уменьшать синтез желчных кислот.

NB! Для начальной стадии свинцовой интоксикации характерен синдром нарушения порфиринового обмена при нормальном уровне эритроцитов и гемоглобина. Снижение этих показателей свидетельствует о наличии II стадии свинцовой интоксикации

Таким образом, для хронической свинцовой интоксикации характерны следующие синдромы, каждый из которых требует дифференциального диагноза:

Гематологический синдром - ретикулоцитоз, увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью, позже - анемия с повышенным или нормальным содержанием железа сыворотки (сидероахрестическая). Дифференциальный диагноз с железодефицитной анемией и другими анемиями.

Астенический синдром - у больных снижена физическая и умственная работоспособность, появляются общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, головные боли, лабильность настроения.

Астено-вегетативный синдром - свинцовая неврастения, лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», боли по ходу сосудисто-нервных пучков, замедленный дермографизм.

Астено-невротический синдром - нарушения основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь).

Синдром полиневропатии чувствительной или двигательной формы. Основной мишенью токсического действия Рb являются двигательные пути периферической нервной системы, вследствие чего у больных имеют место вначале сенсорного характера жалобы в виде нерезких болей и слабости в руках и ногах, гипотрофии мышц, болезненности при пальпации нервных стволов, гипестезии, цианоза и гипотермии дистальных отделов конечностей, повышенной потливости кистей и стоп, ослабленной пульсация периферических сосудов, судорог в икроножных и других мышцах, снижения электровозбудимости мышц.

Позже при двигательной форме свинцовой полиневропатии возникают патологические изменения в двигательных волокнах по типу сегментной демиелинизацией и дегенерацией аксонов, развиваются парезы и параличи разгибателей с вялым свисанием кисти и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса или стопы. Свинцовые полиневриты характеризуются многообразием клинических форм и, как правило, развиваются в сочетании с другими симптомами интоксикации. Свинцовые параличи бывают различной степени выраженности и распространенности: от ограниченных небольших парезов - до тяжелого поражения всех конечностей и мышц туловища, сопровождаются атрофией пораженных мышц, угасанием рефлексов, реакциями перерождения. Возможно развитие генерализованного поражения с парезами или параличами рук и ног. В этом случае нередко наблюдается расстройство чувствительности в виде гипо- и гиперестезии по типу "перчаток" и "чулок". Замедление проводимости в мягких двигательных волокнах локтевого нерва является наиболее чувствитель­ным показателем нейротоксического действия Рb. Свинец видоизменяет скорость проведений нервного импульса через синапсы, функционирующие с по­мощью химических нейромедиаторов - ацетилхолина, катехоламинов, γ-оксимаслянной кислоты. Он замедляет холинэргетическую нейротрансмиссию в резуль­тате изменения скорости поступления медиатора через пресинаптическую мембрану или его синтеза и выделения. Катехоламинергическая трансмиссия, напротив, ускоряется, причем она сопровождается усилением обмена норадреналина, снижением концентрации этого гормона и дофамина, повышением активности тирозин-3-монооксигеназы, задержкой обратного поступления в синапс дофамина и повышенным количеством метаболитов норадреналина.

Синдром церебральных расстройств: головная боль, угнетенное состояние, нарушения памяти и сна. Могут вовлекаться черепно-мозговые нервы (особенно глазодвигательный и лицевой). Парезы сопровождаются спон­танными мышечными болями, иногда судорогами.

Синдром свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. Синдром энцефалопатии может проявляться эпилептиформными припадками, менинги­том, психозами (встречается редко). Клинически свинцовая энцефалопатия характеризуется интен­сивной головной болью, снижением памяти на близкие события, нару­шением мышления (детализация, низкий уровень обобщении), сниже­нием эмоционального фона, критики к своему состоянию. Иногда развиваются тревожно-аффективные состояния, выраженные психосенсорные расстройства (явления дереализадии, нарушения восприятия схе­мы тела), зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации. Асимметрии со стороны черепно-мозговых нервов (чаще Ш, VП и VШ пар), неравномерность зрачков, выраженное подергивание отдельных мышечных групп, тремор рук, гиперкинезы, дизартрия, атаксия, нистагм. Поражение зрительного нерва проявляется ретробульбарным невритом со слепотой или атрофией зрительных нервов. Известны случаи спинальной мышечной атрофии, спастической параплегии, рассеянного склероза. Среди разнообразных проявлений свинцовой энцефалопатии можно выделить: - пирамидный синдром, - ригидно-акинетический, - атактический, - синдром псевдобульбарного паралича, - синдром нарушения функции анализаторов, - свинцовой эпилепсии, - свинцовые психозы.

Свинцовые менингопатии характеризуются повышением внутричерепного давле­ния, наличием Рb в спинномозговой жидкости, вовлечением в про­цесс мозговых оболочек, застой­ными сосками зрительных нервов. Клинически отмечаются головная боль, бессонница, снижение памяти, небольшая ригидность затылоч­ных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, повышен­ное давление спинномозговой жидкости. Прогноз свинцовых менингопатий нередко бла­гоприятный с быстрым обратным развитием клиники.

Эпилептиформный синдром наблюдается при тяжелом тече­нии свинцовой интоксикации. Могут диагностироваться кортикальная и височная эпилеп­сии.

Синдром острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) встречаются при тяжелых формах хронической свинцовой инток­сикации и характеризуются сосудистыми кризами в виде преходящих гемипарезов, нарушений речи, вплоть до афазии. Стойкие расстройства с пирамидными и экстрапира­мидными нарушениями диагностируются редко. На высоте тяжелой свинцовой колики может развиться ОНМК с расстройствами координации, гиперкинезами и парезами.

Желудочно-кишечный синдром включает в себя:

- свинцовую кайму лилово-серого цвета по краю десен, обусловленую отложением в слизистой сернистых соединений свинца, но не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации;

- спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина и возникающими изменениями в слизистой оболочке желудка и 12ПК;

- диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;

- кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных стадиях и характеризуется рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника.

Гепато-билиарный синдром проявляется развитием НАСГ (гепатозом и/или гепатитом) уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром может быть обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.

Возможно при соединение поражения сердечно-сосудистой системы, облитерирующего эндартериита вследствие изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза.

При сатурнизме имеет место также нарушение витаминного и других видов обмена, снижение иммунной реактивности организма и др.

Синдром тубулоинтерстициальной нефропатии - классический пример токсического действия Рb в течение длительного вре­мени в относительно высоких концентрациях, может привести к почечной недостаточности. Известно, что клетки, выстилающие внутреннюю поверхность проксимальных канальцев, наиболее чувствительны к воздействию Рb. При содержании его в крови менее 25 мг/дл отмечено ингибирование метаболической активации витамина Д в этих клетках; при уровне Рb в крови 40-80 мкг/дл образуются плотные внутренние внутриядерные включения, состоящие из свинцово-протеинового комплекса. Гиперуремическая подагра, проявляющаяся, видимо, в результате усиленной реабсорбции канальцами мочевой кислоты, представляет собой 3-й метаболический коррелянт повреждений почек, вызываемых Рb. Развитие свинцовой нефропатии обычно протекает по типу тубулоинтестинальной нефропатии, латентно, в последующем наблюдается прогрессирующее разрушение канальцевых клеток и их замещение фиброзной тканью. Клинические признаки повреждения, характеризующиеся гиперурикемией или повышением креатинина крови, обычно не проявляются до тех пор, пока 50-75% нефронов не будут разрушены. В ОАМ – невыраженные, но стойкие протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия. Патология конечной стадии свинцовой нефропатии характеризуется интерстициальным фиброзом и атрофией, расширением канальцев и уменьшением размера клубочков. Вследствие токсического действия свинца на почки и на гладкую мускулатуру сосудов может сформироваться артериальная гипертензия (АГ).

Токсичность свинца и репродуктивная функция. Выявлена повышенная частота выкидышей у женщин- работниц, а также у жен рабочих свинцовых производств. У мужчин, подвергающихся воздействию свинца, отмечено уменьшение количества спермы, увеличение частоты слу­чаев ее морфологических изменений. Свинец вызывает неврологические нарушения у плода даже при низком его уровне в крови (15-20 мкг/дл), практически беспрепятственно проходит через плаценту, при этом неврологические расстройства, вызываемые им у плода, являются необратимыми.

Свинец и костная ткань. По скорости накопления свинца кост­ная ткань находится на 3-м месте после надпочечников и гонад. Депонирование свинца приводит к перестройке костной структуры, диффузному остеопорозу и сужению костномозгового канала трубчатых костей. Причинами этих нарушений являются:

- повышение активности паращитовидных желез: повышение паратгормона à деминерализация костной ткани à гиперкалиемия;

- действие на надпочечники: гиперкортизолемия;

- низкая концентрация тестостерона, способствуя гипогонадизму, приводит также к развитию остеопороза;

- низкий уровень инсулина определяет сдвиги в кислотно-щелочном равновесии, повышает гликолиз и метаболизм белков.