Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическим вирусом с преимущественным пораже- нием органов и тканей лимфогистиоцитарной системы.

Этиология и патогенез. Большинство исследователей считают, что герпесо- подобный вирус Эпштейн—Барра является возбудителем инфекционного моно- нуклеоза. Однако вопрос об этиологии инфекционного мононуклеоза нельзя

586

считать окончательно решенным. Заболевают преимущественно дети в возрасте от 2 до 10 лет [Кисляк Н. С, Ленская Р. В., 1978].

Источником заражения является больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, но может происходить также контактным и алиментарным путями. Описаны эпидемические вспышки, главным образом среди детей. Имеются указания на возможность трансплацен- тарной передачи, обусловливающей желтуху новорожденного.

Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних ды- хательных путей, где вирус вызывает характерные катаральные изменения, ко- торые создают благоприятные условия для присоединения вторичного микроб- ного инфицирования, проявляющегося в виде вирусно-бактериальной ангины. Вирус распространяется лимфогенно и проникает в лимфатические узлы, а затем гематогенно в печень, костный мозг, селезенку, где вызывает пролиферативные процессы гистиомоноцитарных и лимфоидных клеток, благодаря вымыванию ко- торых в периферическую кровь в ней обнаруживается большое количество ати- пичных лимфоцитов и мононуклеаров, так называемых широкопротоплазмен- ных лимфоцитов.

Существует предположение, что атипичные «широкопротоплазменные лимфоциты» — видо- измененные Т-лимфоциты. У некоторых больных атипичные мононуклеары, подобно Т-лимфоцитам, образуют прямые розетки с эритроцитами барана и не содержат на своей поверхности иммуногло- булинов, что свидетельствует об их принадлежности к популяции Т-лимфоцитов.

Клинически различают типичные и атипичные формы болезни. Они в свою очередь могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. У детей младшего возраста инфекционный мононуклеоз протекает тяжелее, с более выраженной гепатоспленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией, изменениями ЦНС. Чаще наблюдаются тонзиллофарингиты и обструктивный синдром со стороны дыхательных путей. Атипичные формы характеризуются отсутствием ведущих симптомов болезни — ангины, температуры, сыпи. Среди атипичных форм выде- ляют висцеральную с преимущественным поражением внутренних органов и ЦНС.

Патологическая анатомия. Летальные исходы при инфекционном мононук- леозе встречаются редко, и поэтому патологоанатомические изменения изучены главным образом по данным биоптатов и оперативно удаленных миндалин.

Макроскопически обнаруживаются генерализованное увеличение лимфати- ческих узлов (особенно шейных), селезенки, печени, наличие ангины с набуха- нием и отеком глоточного кольца, иногда с явлениями геморрагического диатеза. Лимфатические узлы мягкие, эластичные, на разрезе сочные, ткань жел- товатого, серовато-красного цвета с белесовато-желтоватыми участками некро- за. Миндалины, глоточное кольцо увеличены, отечны, полнокровны, иногда по- крыты фибринозным налетом или некротизированы и изъязвлены. Селезенка уве- личена, капсула напряжена, на разрезе темно-красного цвета, со значительным соскобом пульпы. Печень увеличена, полнокровна, иногда желтушна, строение долек подчеркнуто. Отмечается полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани мозга. Кожная сыпь нетипична, может быть скарлатино- или кореподобная, или геморрагическая. Микроскопически структура лимфатического узла полностью стерта. Ткань узла представлена сплошь макрофагальными и атипич- ными лимфоидными клетками. Иногда встречаются многоядерные гигантские клетки. Капсула лимфатического узла и окружающая клетчатка также инфильт- рированы мононуклеарами (рис. 315). Могут наблюдаться очаги некроза.

При повторной биопсии лимфатических узлов в период реконвалесценции выявляется полное восстановление структуры органа.

В миндалинах и селезенке имеются изменения, аналогичные тако- вым в лимфатических узлах.

587

Рис. 315. Инфекционный мононуклеоз. Образование крупных мононуклеарных клеток с базофильной цитоплазмой в лимфатическом узле.

Рис. 316. Инфекционный мононуклеоз. Массивная мононуклеарная инфильтрация пор- тального тракта печени.

Вминдалинах при присоединении вторичной инфекции отмечаются нек- розы с изъязвлениями эпителия и лейкоцитарная инфильтрация. Пролифера- ция мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в интерстиции слюнных желез, в глоточном кольце, в стенке глотки.

В селезенке отмечаются значительный отек и инфильтрация мононук- леарами капсулы, которая может иногда приводить к ее разрыву и смерти от кровотечения в брюшную полость.

Изменения вкостном мозге выражаются в виде островков гиперплазии лимфоидных и моноцитарных клеток.

Типичным признаком инфекционного мононуклеоза являются изменения печени. Имеют место значительные по объему инфильтраты из лимфоидных, плазматических и крупных мононуклеарных клеток, располагающиеся в пор- тальных трактах и внутри долек при сохранности архитектоники печеночных долек (рис. 316). Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно, иногда могут наблюдаться холестазы, в редких случаях — очаги некрозов гепа- тоцитов. Описаны лишь единичные наблюдения исхода в цирроз печени. Моно- нуклеарные инфильтраты могут наблюдаться в легких, в эндо- и перикарде, в ин- терстиции миокарда, почек, поджелудочной железы, в слизистой и подслизистой оболочках желудочно-кишечного тракта, в поперечнополосатой мускулатуре, коже, эндокринных железах.

Поражение нервной системы проявляется в виде менингоэнцефалита и по- лирадикулоневрита. При менингоэнцефалите обнаруживаются отек, полнокро- вие, пролиферация лимфоидных клеток, гистиоцитов и мононуклеаров в перива- скулярной ткани мозга и в мягких мозговых оболочках, кровоизлияния и дист- рофия ганглиозных клеток.

При полирадикулоневрите изменения локализуются в спинальных нервных корешкахиспинномозговых ганглияхв виде полнокро-

588

вия, отеков и набухания нервных корешков, мононуклеарной инфильтрации, повреждения миелиновых оболочек. В спинномозговых ганглиях отмечаются вакуолизация и хроматолиз ганглиозных клеток, пролиферация сателлитов, пе- риваскулярные кровоизлияния.

Причинами смерти при инфекционном мононуклеозе бывают чаще всего разрывы селезенки и периферический паралич дыхания в результате полиради- кулоневрита, протекающего с картиной прогрессирующих параличей, проявле- ния геморрагического диатеза или вторичной инфекции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РНК-ВИРУСАМИ

Среди них будут рассмотрены корь и эпидемический паротит.

корь

Корь (morbilli, от сокращенного лат. morbus — болезнь) — острое высоко- контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся катараль- ным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Дети моложе 3 лет и взрослые болеют корью редко.

В связи с массовыми противокоревыми прививками детского населения в настоящее время участились заболевания корью взрослых.

Этиология и патогенез. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус, отно- сится к миксовирусам, размером 150 нм, культивируется в культуре тканей чело- века и обезьяны, где развиваются типичные гигантские клетки, обнаруживаю- щиеся у больного в секрете зева, верхних дыхательных путей, в крови и моче. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус попадает в верх- ние дыхательные пути и в конъюнктиву глаз. Существует мнение, что основными входными воротами является конъюнктивальный мешок, так как закапывание сыворотки реконвалесцента в первые 15 ч после контакта с больным предотвра- щает заболевание корью. В эпителии слизистых оболочек вирус вызывает дист- рофические изменения и проникает в кровь, что сопровождается кратковремен- ной вирусемией, следствием которой является расселение вируса в лимфоидную ткань, вызывающее в ней иммунную перестройку. Вирусемия становится более выраженной и длительной, появляется сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организма. В последние годы появились сообщения, указыва- ющие на возможность длительного существования вируса кори в организме че- ловека. Длительность заболевания — 2—3 нед. Коревой вирус обладает способ- ностью снижать барьерную функцию эпителия, фагоцитарную активность, а так- же вызывать падение титра противоинфекционных антител (например, дифте- рийного антитоксина). Это состояние анергии резко повышает склонность боль- ных к вторичному инфицированию или обострению существующего хроническо- го процесса, например туберкулеза. Вследствие этого, а также ввиду высокой контагиозности и способности вызывать эпидемические вспышки корь раньше была очень опасна, особенно для детей 1—2 лет, недоношенных, с нарушением питания, страдающих рахитом или ослабленных предшествующими заболева- ниями. Перенесенная корь оставляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. В слизистой оболочке зева, трахеи, брон- хов, конъюнктиве развивается катаральное воспаление. Слизистая обо- лочка набухшая, полнокровная, секреция слизи резко повышена, что сопровож- дается насморком, кашлем, слезотечением.'В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая оболочка становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой оболочки гор- тани могут вызвать рефлекторный .спазм ее мускулатуры с развитием асфик-

589

сии — так называемый ложный круп (истинный круп см. Дифтерия). Микро- скопически в слизистых оболочках наблюдаются гиперемия, отек, вакуоль- ная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза и слущивания, усиленная про- дукция слизи слизистыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная ин- фильтрация.

Характерной для кори является метаплазия эпителия слизистых оболочек в многослойный плоский, которая наблюдается в ранние сроки (5—6-й день бо- лезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А. Следствием вирусемии и генерализации являются энантема и экзантема.

Энантема определяется на слизистой оболочке щек соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Бильшов- ского—Филатова—Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение.

Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи появляется на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхно- стях конечностей.

Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки оте- ка, гиперемии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоци- тарной инфильтрацией в сосочковом слое. Отмечаются вакуолизация эпидер- миса, вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (па- ракератоз). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормаль- ный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением. В лимфа- тических узлах, селезенке, лимфоэпителиальных органах пищеварительного тракта наблюдаются пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и увели- чение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном отрост- ке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макро- фаги.

При неосложненной кори в межальвеолярных перегородках легких обра- зуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, гистио- цитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициальной пнев- монии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клет- ки — гигантоклеточная коревая пневмония. Однако этиологическая связь такой пневмонии только с коревым вирусом пока не доказана.

В относительно редких случаях в первые дни заболевания наблюдаются симптомы коревого энцефалита. Процесс выражается в периваскулярных ин- фильтратах из клеток глии и мезенхимальных элементов, локализуется преиму- щественно в белом веществе мозга.

Осложнения. Среди осложнений центральное место занимают поражения бронхов и легких, связанные с присоединением вторичной вирусной и бактери- альной инфекции (рис. 317). Поражается не только внутренняя оболочка брон- хов (эндобронхит), но также средняя (мезобронхит) и наружная (периброн- хит). П анбронхит часто имеет некротический или гнойно-некротический ха- рактер.

Пораженные бронхи на разрезе такого легкого имеют вид серовато-желтых очажков, очень похожих на туберкулезные бугорки. Такой панбронхит служит источником развития бронхоэктазов, абсцессов легкого, гнойного плеврита. Пе- реход процесса на перибронхиально расположенную легочную паренхиму при- водит к развитию перибронхиальной пневмонии и далее хронического пораже- ния легких с исходом в пневмосклероз.

При современных методах лечения подобные легочные осложнения встре- чаются крайне редко. Исчезла также наблюдающаяся раньше при осложнен- ной кори влажная гангрена мягких тканей лица — нома.

590 _ w

Рис. 317. Некротический панбронхит и перибронхиальная пневмония при кори, осложнен- ной вторичной бактериальной инфекцией.

Смерть больных корью связана с легочными осложнениями, а также с ас- фиксией при ложном крупе. Современная серопрофилактика и вакцинация при- вели к резкому снижению заболеваемости и смертности от кори.