Гематогенный туберкулез
Гематогенный туберкулез объединяет ряд проявлений заболевания, воз- никающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенной первичной инфекции, и представляет собой послепервичный туберкулез. В этих случаях речь идет о людях, клинически выздоровевших от первичного туберкулеза, но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и выработавших значительный иммунитет к туберкулезной микобактерии. Гематогенный туберкулез возникает у тех больных, у кото- рых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов отсевов в различные органы или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах. Эти очаги долгое время могут оставаться латентными, их обострение происходит под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов при наличии повышенной реактивности (повышенная чувствительность к туберкулину на фоне вырабо- танного иммунитета к микобактерии). Поэтому при гематогенном туберкулезе преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема), выражена наклон- ность к гематогенной генерализации, которая ведет к поражению различных органов и тканей.
Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза (схема XXV): 1) генерализованный гематогенный туберкулез; 2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; 3) гематогенный туберкулез с преиму- щественными внелегочными поражениями.
\ г~ 505
Схема XXV. Основные разновидности гематогенного туберкулеза
туберкулезный 1 милиарныи i милиарныи
сепсис Т у
Острый у Хронический
общий Острый общий нрупноочаговый,
милиарныи „,„;.„„,..,. ,п и™ гематогенно- нрупноочаговыи диссеминированный
и хроничесний "• Другие
I органы
Деструктивный острый и хронический
Генерализованный гематогенный туберкулез. Встречается в настоящее вре- мя крайне редко, представляет собой наиболее, тяжелую форму заболевания с равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугорков и оча- гов. В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (так на- зываемый некротический вид генерализованного туберкулеза). Это острейший туберкулезный сепсис. В других случаях во всех органах появляются мелкие милиарные продуктивные бугорки. Эту форму обозначают как острый общий милиарныи туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Наконец, в некоторых случаях наблюдается острый общий крупноочаытый туберкулез, который встречается обычно у ослабленных больных и характеризуется образо- ванием в разных органах крупных (диаметром до 1 см) туберкулезных очагов (рис. 270).
В каждом случае генерализованного гематогенного туберкулеза необходи- мо найти очаг, являющийся источником обсеменения; обычно им оказывается не вполне заживший очаг периода первичной инфекции в лимфатическом узле, половых органах, костной системе и т. д.
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. Харак- теризуется преобладанием в легких высыпаний, в то время как в других органах
506
Рис. 271. Милиарный туберкулез легких.
1, 2 — элементы зажившего первичного комплекса.
Рис. 272. Хронический крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулез легких.
они отсутствуют или единичны. При наличии в легких множества мелких ми- лиарных бугорков говорят о милиарном туберкулезе легких (рис. 271), который по течению может быть как острым, так и хроническим.
При остром милиарном туберкулезе, который встречается редко, легкие бывают вздутыми, пушистыми; в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхних их сегментах, чем в нижних. Нередко эта форма туберкулеза заканчивается менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка — легочное сердце. Вы- деляют; кроме того, хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссемини- рованный, туберкулез легких, который встречается у взрослых людей. Для него характерны преимущественно кортико-плевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция (рис. 272), развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца и наличие внелегочного тубер- кулезного очага.
Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражения- ми. Развивается из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гематоген- ным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы. Различают очаговую и дест- руктивную формы, которые могут иметь острое и хроническое течение (см. схему XXV), т.е. формы туберкулеза становятся фазами его развития.
Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, реже у взрослых. Развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Излюбленной локализацией являются тела позвонков (туберкулезный спонди-
507
лит, рис. 273, см. на цветн. вкл.), эпифизы костей, образующих тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит) суставы. Диафизы поражаются редко. Синовиальные оболочки вовлекаются в процесс вторично при переходе его с эпифиза кости на ткани сустава. Наиболее опасными при туберкулезе костей и суставов являются образование секвестров, т. е. участков омертвения кости, ее разрушение, образование горба и деформация суставов. С кости специфический процесс распространяется на прилежащие к суставам мягкие ткани, что ведет к появлению натечных абсцессов и свищей.
Туберкулез почек бывает обычно односторонним, чаще проявляется у моло- дых людей в период полового созревания, а также в пожилом возрасте. Ранние очаги возникают в корковом слое, при прогрессировании процесса они появ- ляются в сосочках пирамид; здесь начинается деструктивный процесс с образо- ванием полостей (см. рис. 274 на цветн. вкл.). Вне каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами с примесью эпителиоидных клеток (хронический интерстициальный нефрит — см. рис. 274 на цветн. вкл.). Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пио- нефроза. Постепенно специфический воспалительный процесс переходит на мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательную железу, придаток яичка. У женщин поражаются слизистая оболочка матки, трубы, редко яичники.
При гематогенном туберкулезе поражаются также эндокринные же- лезы, ЦНС, печень, серозные оболочки (в последних туберкулез мо- жет возникать и в результате перехода специфического процесса с пораженных лимфатических узлов.