Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса.

Оно проявляется в 4 формах: гематогенной, лимфогенной (лимфожелезистой), росте первичного аффекта и смешанной.

Гематогенная форма прогрессирования (генерализация) при первичном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из казеозно-измененных лимфати- ческих узлов. Микобактерий оседают в различных органах и вызывают образо- вание в них бугорков размером от милиарных (просовидных) —^хмилиарный ту- беркулез (см. рис. 71) до крупных очагов величиной с горошину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерали- зации (рис. 268). Особенно опасно высыпание милиарных туберкулезных бугор- ков в мягких мозговых оболочках с развитием туберкулезного лептоменингита. Иногда при гематогенной генерализации появляются единичные разной величи- ны отсевы в различные органы, в том числе в верхушки легких (очаги Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберкулезному поражению в месте локализации этого очага отсева.

Лимфогенная (лимфожелезистая) ' форма прогрессирования (генерализа- ции) при первичном туберкулезе проявляется вовлечением в процесс специфи- ческого воспаления бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Особенно большое значение в клинике приобретает туберкулезный бронхоаденит. В тех случаях, когда пакеты лимфатических узлов напоминают опухоль, говорят об опухоле- видном бронхоадените. При этом казеозно-измененные увеличенные лимфати- ческие узлы сдавливают просветы бронхов, что ведет к развитию очагов ате- лектаза легких и пневмонии.

При первичном кишечном туберкулезе лимфогенная (лимфожелезистая) генерализация ведет к увеличению всех групп мезентериальных лимфатических узлов. Развивается туберкулезный мезаденит, который может доминировать в клинической картине заболевания.

Рост первичного аффекта — наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. При ней наступает казеозный некроз зоны перифокаль- ного воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие участки экссу- дативного воспаления, подвергающиеся омертвению и сливающиеся между собой. Первичный очаг из ацинозного превращается в лобулярный, затем в слив-

¹ Это устаревшее название связано с ранее принятым неправильным обозначением лимфа- тических узлов «железами».

503

Рис. 268. Крупноочаговая форма генерализации первичного туберкулеза в легком. Рис. 269. Распад первичного аффекта и начало образования каверны.

ной лобулярный, сегментарный, лобарный — возникает лобарная казеозная пневмония. Это самая тяжелая форма первичного туберкулеза, быстро заканчи- вающаяся гибелью больного («скоротечная чахотка»). В других случаях пер- вичный очаг лобулярнои или сегментарной казеознои пневмонии расплавляется и на его месте образуется первичная легочная каверна (рис. 269). Процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез, но отличаю- щаяся от него наличием казеозного бронхоаденита.

Первичный кишечный аффект растет за счет увеличения туберкулезной язвы, обычно в области слепой кишки. Появляются ограниченный туберкулез- ный перитонит, спайки, пакеты казеозно-измененных илеоцекальных лимфа- тических узлов. Образуется плотный конгломерат тканей, который клинически иногда принимается за опухоль (опухолевидный первичный кишечный тубер- кулез). Процесс имеет обычно хроническое течение.

Смешанная форма прогрессирования при первичном туберкулезе наблю- дается при ослаблении организма после перенесенных острых инфекций, на- пример кори, при авитаминозах, голодании и т. д. В таких случаях обнаружи- ваются крупный первичный аффект, казеозный бронхоаденит, нередко ослож- ненный расплавлением некротических масс и образованием свищей. В обоих легких и во всех органах видны многочисленные туберкулезные высыпания.

Обострение туберкулеза со стороны заживших петрифицированных лимфатических узлов наблюдается при длительном применении стероидных гормонов и иммунодепрессантов, снижающих сопротивляемость организма. Развивается массивный туберкулезный бронхоаденит с лимфоген-

504

ной и гематогенной генерализацией, очень слабовыраженньши общими явлениями и незначитель- ной клеточной реакцией. Этот так называемый лекарственный (стероидный) туберкулез рассмат- ривается как выражение эндогенной инфекции.

Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза различны. В небла- гоприятных случаях смерть больного наступает от общей генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении заболева- ния и применении эффективных лекарственных препаратов прогрессирование первичного туберкулеза может быть приостановлено, удается перевести экссу- дативную реакцию в продуктивную, вызвать инкапсуляцию и обызвествление очагов первичного комплекса и рубцевание его отсевов.

Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). Оно возникает прежде всего в тех случаях, когда при зажившем первичном аффекте воспалительный специфический процесс в лимфожелезистом компоненте первич- ного комплекса принимает медленно прогрессирующее течение с чередованием вспышек и затиханий. При этом наступает сенсибилизация организма — по- вышается его чувствительность ко всякого рода неспецифическим воздействиям. Повышенная реактивность организма клинически выявляется кожными тубер- кулиновыми пробами и появлением в тканях и органах параспецифических изме- нений [Струков А. И., 1948], под которыми понимают различные мезенхималь- ные клеточные реакции в виде диффузной или узелковой пролиферации лимфо- цитов и макрофагов, гиперпластических процессов в кроветворной ткани, фиб- риноидных изменений соединительной ткани и стенок артериол в органах, дис- протеиноз, иногда даже развитие амилоидоза.

Параспецифические реакции, протекающие по типу гиперчувствительности немедленного или замедленного типа, в суставах придают хроническому первичному туберкулезу большое сход- ство с ревматизмом и описаны под названием ревматизма Понсе.

О хронически текущем первичном туберкулезе говорят также тогда, когда образуется первичная легочная каверна и развивается первичная легочная ча- хотка (см. схему XXIV).