Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития)

Кафедра клинической иммунологии

ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного и педиатрического факультетов

Составил: доц. Сенникова Ю.А.

Новосибирск 2011

Оглавление

Предисловие…………………………………………………………………….2

Введение………………………………………………………………………...3

1. Особенности состояния иммунной системы в различные возрастные периоды…………………………………………………………………………4

2. Первичные иммунодефициты………………………………………………7

2.1. Определение, классификация, этиопатогенез, эпидемиология…......7

2.2. Общие клинические проявления проявления синдромов ПИД…….12

2.3. Комбинированные иммунодефициты (ТКИД)……..…..……………15

2.3.1. ТКИД, связанный с дефицитом аденозиндезаминазы (АДА)..16

2.3.2. Ретикулярная дисгенезия………………………………….…..17

2.3.3. Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ)……...………17

2.4. Дефекты антителообразования…………………………………….....18

2.4.1. Х-сцепленная агаммаглобулинемия…………………………..19

2.4.2. Дефицит иммуноглобулинов с повышением IgM……………20

2.4.3. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД)……………..21

2.4.4. Избирательный дефициту IgA…………………………………23

2.5. Синдром Вискотта-Олдрича…………………………………………..24

2.6. Синдром Ди-Джорджи…………………………………………...……25

2.7. Синдром Атаксии-телеангиэктазии……………………………….....26

2.8. Врожденные дефекты фагоцитов………………………..…………...28

2.8.1. Дефект адгезии лейкоцитов тип I……………………………..28

2.8.2. Дефект адгезии лейкоцитов тип I I……………………………29

2.8.3. Синдром Чедиака-Хигаси…………………………………...…29

2.8.4. Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)……………..…29

2.9. Дефекты системы комплемента……………………….……………..31

3. Вторичные иммунодефицитные состояния…………………………...….32

Заключение……………………………………………………………………36

Вопросы для самоконтроля………...............………………………………...37

Задания в тестовой форме…………………………………………………….37

Клинические примеры………………………………………………………..41

Словарь иммунологических терминов………………………………………49

Библиографический список………………………………………………..…52

Предисловие.

Клиническая иммунология представляется одной из важных клинических дисциплин. Проблема иммунодефицитных состояний в современной клинической иммунологии является безусловно актуальной. В структуре иммуноопосредованных заболеваний иммунодефициты занимают большое место. Это связано, прежде всего, с достаточно высокой частотой встречаемости иммунодефицитов у пациентов различных клинических групп, особенностями диагностики и терапии этих состояний. Иммунодефициты традиционно разделяют на первичные (наследственные, врожденные) и вторичные (приобретенные), среди последних особое место занимает ВИЧ-инфекция. Знание различных форм иммунодефицитов очень важно, поскольку терапевтическая тактика при врожденных и приобретенных синдромах иммунной недостаточности принципиально отличается.

Данное пособие адресовано студентам лечебного и педиатрического факультетов, изучающим клиническую иммунологию, в частности при подготовке по разделу 3 «Общая и частная иммунопатология», темы 3 «Этиология, патогенез, диагностика, классификация и принципы лечения первичных и вторичных иммунодефицитов» учебно-методического плана. Пособие содержит развернутый систематизированный материал по данной теме, освещающий физиологические и патологические иммунодефициты, вопросы этиологии и патогенеза, принципов диагностики и лечения этих состояний. Настоящее учебное пособие будет способствовать формированию представлений об общих механизмах формирования иммунопатологических процессов; приобретению знаний об этиологии, патогенезе, клинической картине, классификации, методах диагностики и лечения иммунодефицитных состояний, умений формулировать диагноз иммунодефицита, владений навыками сбора анамнеза у больных с иммунодефицитами, способностями выявлять типичные синдромы первичных и вторичных иммунодефицитов.

Изучение данного вопроса предполагает преемственность и базируется на знаниях, приобретенных студентами на младших курсах при изучении смежных дисциплин (микробиология, патологическая физиология и др.). В то же время, полученные студентами знания могут быть востребованы при изучении целого ряда других клинических дисциплин образовательной программы (терапия, хирургия, акушерство-гинекология, инфекционные болезни и др.).

Введение.

Иммунодефицитные состояния (ИДС) включают обширную группу самостоятельных заболеваний (нозологических форм) и сопутствующих синдромов, общими признаками которых являются недостаточность системы иммунитета, неспособность организма противостоять чужеродной антигенной агрессии. Такие состояния могут иметь наследственную основу (первичные ИДС), а также формироваться во внутриутробном или постнатальном периодах жизни под влиянием различных факторов.

Вероятность ИДС (первичных, наследственных или вторичных, приобретенных форм) существует в каждом случае хронических или рецидивирующих микробно-воспалительных заболеваний, гнойных, паразитарных или грибковых процессов.

Учение о наследственных – генетически детерминированных формах ИДС – начинается с описания в 1952 г. O.G. Bruton агаммаглобулинемии – полного отсутствия фракции гамма-глобулина в крови ребенка с тяжелыми инфекционными процессами. В последовавшие десятилетия иммунология обогатилась многими открытиями, позволившими охарактеризовать молекулярно-генетические основы ИДС.

Представление о вторичных иммунодефицитах появилось по аналогии с первичными иммунодефицитами.

В пособии представлены современные представления об иммунодефицитах. Дана характеристика физиологических иммунодефицитных состояний. Приведена классификация ВОЗ первичных иммунодефицитов. Представлены подходы к клинико-лабораторной диагностике, лечению первичных и вторичных иммунодефицитов.

1. Особенности состояния иммунной системы в различные возрастные периоды (физиологические иммунодефицитные состояния).

Рассмотрим возрастные особенности в состоянии иммунной системы человека, которые не являются патологией, а представляют собой этапы онтогенеза иммунной системы. Период новорожденности с точки зрения иммунологии имеет особое значение для формирования в последующем адекватного иммунного ответа. После рождения происходит очень активная антигенная стимуляция – через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, активно заселяемые микрофлорой.

Количество В-лимфоцитов у новорожденных превышает в 4-5 раз количества, определяемые у взрослых. Однако функциональная активность их резко ограничена – снижена пролиферативная активность, способность к синтезу иммуноглобулинов. Гуморальный иммунитет новорожденного обеспечивается главным образом материнскими IgG. Трансплацентарная передача материнских антител осуществляется в последние недели (1,5 месяца) внутриутробного развития. Субклассы IgG 1, 3, и 4 переходят активно, IgG2 имеет ограниченный транспорт через плаценту. Этот активный процесс представляется так: молекула IgG связывается с рецептором к Fc-фрагменту на поверхности клетки трофобласта и подвергается пиноцитозу, затем поступает в кровоток плода. Основной пул циркулирующего IgG у новорожденного представлен материнскими антителами. Материнский IgG у ребенка исчезает через 25-30 дней. В возрасте 2-6 месяцев отмечается период «физиологической» гипогаммаглобулинемии. Способность к синтезу собственных IgG проявляется с 2-месячного возраста. Возрастные темпы увеличения концентрации иммуноглобулинов в крови представлены следующим образом. К концу 1-го года жизни уровень IgG достигает 70%, IgA только 30% показателей взрослых. Нормальные уровни иммуноглобулинов устанавливаются в следующие сроки: IgM – в 1 год, IgG – в 8 лет, IgA – в 11 лет. Выработка антител на многие антигены (в т.ч. вакцинные) снижена в первый год жизни и нормализуется к 2-3 годам. Важно отметить, что в период новорожденности, помимо антител, полученных от матери, функцию противоинфекционной защиты выполняют попадающие через грудное молоко IgG, секреторный IgA, ряд неспецифических факторов защиты, присутствующих в молоке матери и обладающих бактериостатическим действием: белки комплемента, лизоцим, лактоферрин, абзимы.

У новорожденных отмечаются нормальные количественные показатели Т-клеток и снижены некоторые функциональные показатели. В частности, недостаточна цитотоксическая активность Т-клеток (чем объясняется повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям), снижены кожные тесты ГЗТ. Пролиферативный ответ на митогены не изменен. Продукция цитокинов варьирует, определяется нормальная продукция ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОa, ИФНa и сниженная - ИЛ-4, ИФНg.

Миграционная способность нейтрофилов/моноцитов у новорожденных снижена (низкий уровень фибронектина, адгезивных гликопротеинов LFA, CR3) и достигает значений, сопоставимых с показателями взрослых через 2-3 недели после рождения. Показатели фагоцитоза нейтрофилов/моноцитов имеют нормальные значения. Отмечается низкая опсоническая активность сыворотки крови новорожденных по отношению к ряду антигенов (низкие значения IgM и комплемента). Синтез компонентов комплемента не превышает к моменту рождения 50-75% от показателей взрослых.

Все эти особенности создают более благоприятные условия для развития инфекционных и воспалительных процессов у новорожденных (физиологический иммунодефицит).

Глубокие изменения происходят в иммунной системе при старении. Они характеризуются следующими основными проявлениями: возрастная инволюция тимуса, инволюция периферической лимфоидной ткани. Отмечается Т-лимфоцитопения и уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов снижение пролиферативного потенциала Т-лимфоцитов (следствие уменьшения длины теломер), слабая реакция ГЗТ, низкая продукция лимфокинов, дисбаланс регуляторных клеток. Это состояние получило название «Т-лимфоцитарный иммунодефицит пожилого и старческого возраста». В процессе старения ослабевает не только клеточное звено иммунитета, но и гуморальный иммунный ответ. Отмечается увеличение содержания в периферической крови аутоантител к различным тканевым и внутриклеточным антигенам, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. С возрастом развивается дисбаланс иммуноглобулинов. Однозначным при старении является снижение в крови концентрации IgM, то есть снижен первичный гуморальный ответ. Имеются сведения о снижении концентрации лизоцима, активности b-лизина и содержания С3-компонента комплемента у пожилых лиц. Изменения в макрофагальной системе при старении связаны со снижением миграционной способности клеток, снижением поглотительной и переваривающей способности макрофагов. Для пожилого и старческого возраста характерно снижение противомикробного иммунитета, противовирусной и противоопухолевой защиты.