Основные методы рентгенодиагностики, применяемые в стоматологии. Рефер

Основные методы ретгенодиагностики в стоматологии.

Санкт-Петербург

2006 г.

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патологаческих процессов и полноты реконвалесценции.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite-wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies&inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней — по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него.

Распространенным способом внутриротовой съемки является рентгенография в прикус (окклюзионная рентге­нография), с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка — на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага — ре­тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чув­ствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых при­косновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изо­бражения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубно­го ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новооб­разованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие ее положительные черты (охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, хорошая передача структуры костной ткани), можно, используя внутриротовую рентгенографию с большого рас­стояния почти параллельным пучком лучей. Для исключе­ния параллакса изображения пленка в этих случаях располагается во рту параллельно длинной оси зуба. Такой спо­соб рентгенографии, который называют по-разному (съемка параллельными лучами, длиннофокусная рентгеногра­фия), предложил Е. Hilscher (1960). С тех пор она или ее модификация все чаще используется во многих странах вместо изометрической рентгенографии.

За последние 7-10 лет при исследовании зубов и периапикальных тканей применяются так называемые радиовизиографы, которые находят все более широкое применение у терапевтов-стоматологов. Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рент­геновским лучам. Изображение с матрицы по оптоволокон­ной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран мо­нитора. В ходе обработки оцифрованного изображе­ния может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изме­нение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая кор­рекция. ЭВМ дает возмож­ность более детального изу­чения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение мо­жет быть перенесено на бу­магу — с помощью принте­ра, входящего в комплект оборудования. Из всех досто­инств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза. Наибольший практический эффект использование радиовизиографии дает в тех случаях, когда аппаратура раз­мещена в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет легко осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, не перемещая больного из кресла.

Более 3-х десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы вошла панорамная ретгенография. Наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвео­лярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые кана­лы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка вер­хнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На основании панорамных снимков диагностируют кари­ес и его осложнения, кисты разных типов, новообразова­ния, повреждения челюстных костей и зубов, воспалитель­ные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов. Значительно слож­нее оценить значимость панорамной рентгенографии при заболеваниях пародонта. Широта обзора и хорошая выявляемость деталей состояния костной ткани позволяют лег­ко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие. Начальные костные изменения обна­руживаются во всех участках обеих челюстей, за исключе­нием зон моляров, где альвеолярные отростки часто плохо отображаются или практически не выявляются. Однако в связи с особенностями получения изображения при пано­рамной рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения костной ткани объективно определить невозможно. Недостатком всех видов панорамной рентгенографии яв­ляется невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки, так как оно не обуслов­ливается какими-либо анатомическими ориентирами. Это предопределяет индивидуальные искажения взаимоотно­шений отдельных анатомических деталей, которые относи­тельно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень трудно добиться идентично­сти снимков. Необходимо постоянно учитывать индивиду­альные особенности строения черепа и зубных рядов и вно­сить поправки при укладках.

Около 30 лет в стоматологии широко используют пано­рамную зонографию, или, как ее чаще называют, ортопантомографию. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в иден­тичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование). Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. В основном получили развитие аппараты второго типа. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму полуцилиндра, заключена в пласти­ковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская труб­ка. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцент­рическую неполную окружность вокруг головы обследуемо­го. Одновременно пленка на кассетодержателе концентри­чески вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной полови­ны черепа, попадают на разные участки пленки. Четко вы­деляется слой, который во время снимка двигается с той же скоростью, что и пленка. Все объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, «размазываются».

Сложность анатомического строения лицевого черепа за­ставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографию, но и продоль­ную томографию и зонографию. Показанием к их применению являются патологические изменения мел­ких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решетчатого лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, но­вообразованиях, системных поражениях. В этих случаях до последнего времени традиционно использовались линейные томограммы с углом поворота трубки 30, 45 и 60°. Они позволяют обнаружить прорастания опухолей лицевых ко­стей и пазух в глубинные отделы черепа, переломы и струк­турные изменения тонких костей. Томография в прямой и боковой проекциях стала основ­ным способом рентгенологического исследования мягкого нёба, а также височно-нижнечелюстного сустава и позволи­ла решить многие вопросы диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии необходимо использовать основные легко воспроизводимые проекции — прямую, боковую, заднюю или переднюю аксиальные. Голову пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать нечеткость снимков. Много преимуществ для снижения дозы облучения боль­ного должна была бы давать симультанная томография, при которой используются специальные кассеты, позволя­ющие за одну экспозицию получать несколько томограмм с заданным интервалом между слоями. Однако неудовлетво­рительное качество симультанных томограмм ограничило применение этой методики.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височнонижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Задачей артрографии является детализация диагно­стики поражений височно-нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в рентгенологическую практику в 1947 г. Т. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с мо­мента широкого внедрения в практику послойных исследо­ваний, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как пра­вило, достаточно контрастировать нижний этаж сочлене­ния. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при раз­личных движениях нижней челюсти. Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы [Hus-ted E., 1967] производили воздушную артрографию суста­ва, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

Ангиография — слож­ная процедура, которую сле­дует выполнять в специально оборудованном рентгенооперационном кабинете в усло­виях асептики и антисепти­ки, под местным обезболи­ванием. Ее осуществление требует специальной аппара­туры, обеспечивающей авто­матизированную съемку се­рии ангиограмм с большой скоростью и в соответствии с заданной программой. Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, ко­торая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контр­астного препарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентге-нотелевизионного канала усилителя рентгеновского изобра­жения. Спектр водорастворимых контрастных препаратов для ангиографии очень велик. Выбор их зависит от многих показателей: вязкости, концентрации йодсодержащих ве­ществ, аллергизирующего действия.

Сиалография — самый старый и наиболее часто ис­пользуемый способ контрастного исследования в стоматологии [Barsony Т., 1925]. Методика ее с момента внедрения в практику изменилась относительно мало. Контрастные ве­щества вводятся в протоки слюнных желез при помощи обычного шприца через затупленную и слегка изогнутую по форме протока иглу, канюлей или катетером. Использова­ние иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всег­да удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него в момент введения контрастного вещества, инстал­ляция иглы нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру. Ортопантомография существенно упрощает методику сиалографии и позволяет получить одновременно изображе­ние различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгеногра­фию: при исследовании околоушной слюнной железы в бо­ковой, а поднижнечелюстной — в прямой проекции. При подозрении на слюнно-каменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных (прямых, боковых, окклюзионных или панорамных) снимков.

Значительный прогресс в рентгенологическом исследова­нии различных органов и систем связан с введением в прак­тику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой обла­сти человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выя­вить тонкие изменения тканей. Современные компьютер­ные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотно­стей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один срез в секунду) и могут воссоздавать обзорное изображение на основании исследования, произведенного в одной проек­ции. В настоящее время это единственный способ одновре­менного получения изображения не только костных отде­лов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании забо­леваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патоло­гии височно-нижнечелюстных суставов, особенно менисков, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюн­ных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точ­но определить локализацию поражений, провести диф­ференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.Большие разрешающие способности компьютерных то­мографов сочетаются с низким уровнем облучения паци­ентов и широкими возможностями документирования и хранения изображения с помощью магнитной записи, рент­генографии и фотографии.

Особое место среди рентгенологических методов, исполь­зуемых в стоматологии, занимает телерентгенологи­ческое исследование. Оно применяется как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформа­циями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгено­графия помогает оценить характер деформации, направле­ние роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортодонтических мероприятий.

Таким образом, диагностические методики рентгенологического исследования могут дать разнообразную информацию о морфологии и функции различных отделов челюстно-лицевой области и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования обычно используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометриче­ская рентгенография, причем бессистемно и часто в значи­тельно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает кли­нициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.