Задача №33
Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах, обоих коленных суставах с припухлостью, в обоих голеностопных суставах, обоих нижнечелюстных суставах, ограничение движений в суставах обеих кистей, определяется наличие утренней скованности в течение 120 минут.
Анамнез заболевания: Впервые в 2007 году после спортивной травмы (игра в футбол) развился синовит правого коленного сустава, по поводу которого обратился к ортопеду, выполнялась эвакуация синовиального выпота, однако, в связи с рецидивом воспалительных изменений была произведена операция резекции мениска правого коленного сустава.
В последующем с осени 2007 года стал рецидивировать синовит правого коленного сустава, требовавший ежемесячного введения дипроспана с удалением выпота, постепенно стал отмечать появление боли, а затем и припухлости в левом голеностопном, а далее в обоих лучезапястных суставах, по поводу чего не обращался, жаловался только на рецидивирующий синовит правого коленного сустава с кратностью до 1 раза в две недели. Боли в других суставах возникали периодами, длились по 4-5 недель, самопроизвольно утихали.
В связи с рецидивирующим синовитом правого коленного сустава в течение 15 месяцев в декабре 2008 года в НИИ ортопедии проведена субтотальная синовэктомия с аллотендопластикой передней крестообразной связки. Получены данные гистологического исследования синовиальной оболочки, где выявлен хронический воспалительный процесс с гиперплазией ворсин, увеличением числа клеточных слоев оболочка, признаков воспаления сосудистой стенки капилляров, массивной инфильтрацией синовии лимфоцитами, плазматическими клетками. При выписке было рекомендовано обратиться к ревматологу.
В течение двух месяцев реабилитации (иммобилизация, ходьба с опорой) синовит коленного сустава не рецидивировал, постепенно нарастали боли в обоих голеностопных, лучезапястных суставах сохранялись, по поводу чего принимал диклофенак 100 мг в сутки. С апреля 2009 рецидивировал синовит правого коленного сустава, появилась припухлость левого коленного сустава, наросла утренняя скованность до 120 минут, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 25.4, окружность талии 84 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, псориатических бляшек нет.
Пульс 78 ударов в 1 мин, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, Iтон сохранен на верхушке, шумы не выслушиваются. Аускультация крупных сосудов без отклонений.
Частота дыхательных движений 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются.
Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах
Опорно-двигательная система
Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Отмечается припухлость обоих лучезапястных суставов, синовит обоих коленных суставов, голеностопных суставов. Ограничено тыльное сгибание в обоих лучезапястных суставах и затруднено активное сгибание в правом коленном суставе, разгибание в левом голеностопном суставе. Объем пассивных и активных движений в остальных суставах в полном объеме. Тесты сжатия лучезапястных, коленных, голеностопных, височно-нижнечелюстных суставов положительные (индекс боли 2) Ограничения подвижности позвоночника нет. Симптомы сакроилеита отрицательные
Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;
2. С какими патологиями следует проводить дифференциальный диагноз и какие дополнительные исследования необходимо провести?
3.Назовите основные принципы терапии.
Ответ:
1.Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ранняя клиническая стадия?
2.Дополнительные исследованиядля дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с группой серонегативного спондилоартрита (болезнь Бехтерева, реактивный и псориатический артрит):
уровень ревматоидного фактора ( РФ) (ожидается положительный)
рентгенография кистей: ожидается околосуставной остеопороз, сужение щелей в лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых суставах и единичные эрозии в области шиловидного отростка лучевой кости
определить уровень антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – ожидается высокая концентрация
определение HLA B 27 – ожидается отрицательным
оценить морфологическое исследование синовии, где имеется типичная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин и увеличение клеточных слоев оболочки, что является патогномоничным признаком ревматоидного воспаления.
Следует выполнить для оценки активности болезни
клинический анализ крови (тромбоцитоз, увеличение СОЭ, возможна анемия)
уровень С-реактивного белка (высокая концентрация)
На основании симметричного артрита с вовлечением более трех суставных зон, достоверной утренней скованностью, наличием РФ в диагностическом титре, эрозивного артрита рентгенологически имеет место ревматодиный артрит (5 диагностических критериев ACR)
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозивтивный вариант, АЦЦП-позитивный, ранняя клиническая стадия, эрозивный (стадия IIв), активность 3 степени. ФК 2.
Основные принципы терапии: Базисная терапия – метотрексат или азатиоприн, или лефлуномид и др.( оценка эффективности через 2-3 мес);
-Глюкокортикоиды – преднизодон -10 мг (низкие дозы) в качестве терапии «моста» до начала действия базисных препаратов с отменой через 2-3 мес.
- НПВП «по требованию»
- местная терапия НПВП - гели, мази.