Задача № 3

Больной 43 лет поступил в терапевтическую клинику в связи с жалобами на увеличение подчелюстных лимфатических узлов, передних и заднешейных лимфатических узлов.

Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда периодически стал отмечать увеличение шейных лимфатических узлов. К врачам не обращался. В начале марта отметил выраженное увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 6-7 см в диаметре, плотных, безболезненных. Появилась потливость, преимущественно в ночное время, потерял в весе 5 кг. В последнее время обратил внимание на сухость во рту ( часто вынужден полоскать рот водой).

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные, липкие, чистые. Удовлетворительного питания. Отеков нет. Генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, безболезненных, размерами до 6-7 см в диаметре. Миндалины не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Живот не увеличен в объеме, без патологических образований при глубокой пальпации. Печень под краем реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги слева на 4 см, безболезненная.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 163 г/л, эр 4,66, ретикулоциты 0,8%, лейкоциты 122,2 ( сегм-17,5, эоз 2, Лц 75,9%, мон 6,6%, тени Боткина-Гумпрехта 1-3 в п/зрения, СОЭ 2 мм/ч

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ:

Хронический лимфолейкоз (?) 2 ст, специфическое поражение слюнных желез (сухой синдром?)

Обследование:

1.ИФТ клеток периферической крови/костного мозга;

2.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием;

(Биопсия лимфатического узла с ИГХ исследованием)

3.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови;

4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях; УЗИ брюшной полости (КТ брюшной полости грудной клетки, малого таза с контрастированием)

Лечение:

1. FCR;

2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи;

3.Гидратация с форсированным диурезом, контроль диуреза.

Задача №4

Больной 26 лет, вызвал СП в связи с развившемся носовым кровотечением, с которым не смог справиться самостоятельно. В последнюю неделю обратил внимание на появление «синяков без причины», особенно в местах трения ремня, лямоrрюкзака. Порез на пальце руки кровоточил необычно долго. К врачам не обращался. Со слов больного кровопотеря к моменту приезда медиков составила не менее 500 мл,появилось головокружение, сердцебиение. Произведена передняя тугая тампонада передних носовых ходов. Доставлен СП в больницу.

Из анамнеза известно, что пациент страдает язвой пилорического отдела желудка, 2 года назад был проведен курс эрадикационной терапии и терапии блокаторами водородной помпы. С этого времени – без клинических обострениий. Изменения цвета стула за последнее время не отмечал.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей – петехиальные высыпания, положительная пробы жгута при заборе крови из кубитальной вены, подкожные гематомы на коже туловища. Носовые ходы тампонированы. Пульс 98 уд/мин, ритм. АД 150/80 мм рт ст. По органам и системам без особенностей . Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,8 х1012/л, МСV 82 fl, тромбоциты 5 х109/л , лейкоциты 9,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 24%, моноциты 1%), СОЭ 15 мм/час.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях общетерапевтического отделения; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, его профилактику; 4.Неотложная терапия.

Ответ:

Иммунная тромбоцитопения, постгеморрагическая (железодефицитная?) анемия. Язва пилорического отдела желудка, ремиссия

Осложнения - кровотечение из слизистой носа, тугая тампонада передних носовых ходов

Обследование:

1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки, ферритин сыворотки крови, ФГДС, определение H.Pylori;

2. Коагулограмма, группа крови, резус фактор

Лечение:

1. ГКС в дозе 0,5-1 мг/кг/сут;

2. Препараты железа для перорального приема;

3. Эрадикация H. Pylori при положительных тестах;

4. Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству.