Задача №1

Больная 68 лет обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на повышение температуры о 38ºС в течение 2х дней , сухой кашель , общую слабость, появление образований на поверхности передних отрезков ребер и на волосистой части головы, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, чувство онемения нижних конечностей.

Считает себя больной около полугода, когда впервые появились боли в поясничной области, в связи с чем обратилась к мануальному терапевту. На фоне проводимого лечения болевой синдром в поясничной области постепенно нарастал, требовал купирования ненаркотическими аналгетиками. Присоединились слабость, головокружение, онемение нижних конечностей.

Обратилась к участковому терапевту, который направил больную на исследование клинического анализа крови и общий анализ мочи.

В клиническом анализе крови было выявлено: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,2 х1012/л, МСV86fl, тромбоциты 145 х109/л , лейкоциты 5,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 23%, моноциты 1%, СОЭ 65 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения.

При объективном осмотре обращала на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых, плотные образования размером до 2 см на поверхности волосистой части головы и передних отрезках 8 ребра справа и 5 ребра слева, безболезненные, без признаков воспаления. Отеков нет. АД 110/70 мм рт ст, Пульс 88 уд в мин. ЧД 24 в мин. Над проекцией нижних отделов грудной клетки слева сзади – притупление перкуторного тона, усиление голосового дрожания, там же при аускультации – среднепузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, на основании сердца и в точке Боткина выслушивается дующий систолический шум. Живот мягкий , безболезненный при пальпации, без патологических образований. Пальпация паравертебральных точек позвоночника болезненна на уровни L1-2.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ:

Множественная миелома, диффузно-очаговая форма IIIст.

Осложнения - подозрение на патологический перелом поясничного позвонка на уровни L1-2 , миеломная нефропатия, анемия средней степени тяжести, острая пневмония нижней доли левого легкого.

Обследование:

1.Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, электрофорез белков сыворотки, СРБ;

2.Рентгенологическое исследование черепа, грудной клетки в 2х проекциях, костей позвоночника, таза;

3.КТ/МРТ поясничного отдела позвоночника;

4.Анализ мокроты на ВК, общий анализ мокроты, посев мокроты, чувствительность к антибиотикам;

5.Суточная потеря белка, проба Реберга;

6.Консультация гематолога, травматолога

Лечение:

1.Химиотерапия мелфалан + преднизолон/ мелфалан + преднизолон + велкейд;

2.Постельный режим ( корсет);

3.В зависимости от выраженности остеодеструктивного синдрома – бисфосфонаты;

4.Не нефротоксичные антибиотики (амоксиклав, фторхинолоны) в/в;

5.Заместительная терапия иммуноглобулинами в/в;

6.Переливание эритроцитарной массы;

7.Форсированный диурез с ощелачиванием мочи;

8.Аллопуринол.