Задача № 23

Больной Т., 53года, токарь.

Жалобы:На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания:В возрасте 20лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что в тот период сильно болело горло, была лихорадка, говорили об ангине. после которой через10дней остро возникли отеки лица, и нижних конечностей. Лечился в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за медицинской помощью не обращался. О повышении АД до 170-200/90-110 мм рт ст знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время медосмотров цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: постепенн появились и нарастали слабость, тошнота, периодически отмечалась рвота. При активном расспросе подтверждает наличие никтурии, появление кожного зуда. АД стабильно составляло 180-220/120-130 мм рт ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3дня назад по поводу ухудшения течения артериальной гипертензии. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32г/л,L 0-1-2в поле зр., Еr 5-10в поле зр.,цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения. Концентрация креатинина в сыворотке крови 1,2ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л, калия - 5,8ммоль/л

Анамнез жизни: Без особенностей.

Объективно:Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Пульс 100в мин., ритмичный, напряжен, АД 200/120 мм рт ст. Границы сердца расширены влево до 1.medioclavicularisв 5межреберьях. Тоны сердца глухие, 1 тон ослаблен, акцент 2тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, край ее ровный, закруглен, безболезненный. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови:Еr2,5*10¹²/л, гемоглобин - 98г/л, цв. показатель-0,7, лейкоциты- 6,2*10⁹/л, базофилы -1,эозинофилы -3, палочкоядерные нейтрофилы -2, сегментоядерные -65, лимфоциты -20, моноциты –9, СОЭ-32 мм/час

Анализ мочи:уд.вес- 1003, белок- 0,99 г/л, L 0-1-2в поле зрения ,эритроциты 5-10в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-2в поле зрения.

Биохимический ан. крови:креатинин 1,2ммоль/л, мочевина 30 ммоль/л, билирубин 15,6ммоль/л, белок 55г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки:Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких. Расширение границ сердца за счет левого желудочка.

УЗИ почек:Почки расположены обычно. Размеры 8,2*3,5см левая, 8,5*3,9 смправая. Полостная система не изменена.

Задания:1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика острого повреждения почек (ОПН) и терминальной стадии ХБП. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: терминальная стадия хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность).

2.Обследование: концентрация калия, кальция, фосфора, паратгормона, КОС, уровень СКФ, денситометрия.

3. Дифференцияальная диагностика:гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани)

4.Тактика: заместительная почечная терапия, антигипертензивная терапия, коррекция анемии, остеопороза.