Общие принципы лечения эндотоксикоза:

Программа ликвидации эндотоксикоза, которая учитывая этапность патогенеза состоит из следующих звеньев:

• Удаление источника эндогенной интоксикации. К данному методу относятся все способы удаления очага инфекции, то есть инвазивные пути санирования. Любое оперативное пособие, направленное на удаление первичного очага должно быть завершено дренированием. В настоящее время выделяют пассивное и активное дренирование. Как один из способов активного дренирования со всеми его преимуществами можно рассматривать различные методы наружного и внутреннего дренирования ЖКТ с целью декомпрессии. Чаще всего применяют трансназальную интубацию кишечника по Миллеру- Эбботу.

• Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника. К данному методу относится использование иммунокоррегирующей терапии.

На сегодняшний день иммунологами и хирургами интенсивно разрабатываются четыре пути иммунокоррегирующей терапии:

- применение фармакологических препаратов естественного и синтетического происхождения (полианионы, диуцифон, левомизол, сальмазан и др.).

- использование препаратов крови и ее иммунной системы (тималин, Т-активин, аутологичная сыворотка, тимомодулин, иммуноглобулин, гаммаглобулин и др.).

- применение препаратов, снижающих влияние операционного и эмоционального стресса на иммунную систему (ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, оксибутират лития, адреноблокаторы);

- методы экстракорпорального воздействия на иммунную систему (квантовая терапия - ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральная детоксикация - гемосорбция, плазмоферез и т. п.).

• Нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу и этап 4 - стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока в лечении эндогенной интоксикации можно объединить в один комплекс, составляющие которого дополняют и усиливают друг друга. Сюда относятся такие методики как инфузионная терапия, форсированный диурез, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации.

Основным содержанием комплексной интенсивной инфузионной терапии становится:

- восполнение дефицита ОЦК, регуляция волемии и нормализация центральной гемодинамики.

- борьба с обезвоживанием посредством массивного введения солевых растворов, содержащих натрий - изотонический раствор хлорида натрия.

- коррекция гипопротеинемии. Для лечения белковой недоста-

точности эффективной является альбуминотерапия.

- нормализация электролитного состава крови осуществляется за счет вливания как сложных солевых растворов (Рингера, хлосоль, трисоль, дисоль и т. д.), которые содержат в определенных соотношениях все необходимые микроэлементы, так и растворов, содержащих один из необходимых микроэлементов (хлорид калия и т. д.). Инфузионная коррекция электролитного состава проводится под обязательным контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия.

- нейтрализация метаболического ацидоза осуществляется введением 4,5 % раствора бикарбоната натрия, в том числе и в сочетании с хлоридом натрия, калия, кальция.

- восполнение энергозатрат осуществляется из расчета суточной потребности организма, которая составляет 3 000 ккал. 2/3 этой потребности восполняется за счет введения концентрированных растворов глюкозы, а 1/3 - за счет жировых эмульсий (20 % раствор интралипида, липофундина и т.п.). При составлении программы инфузионной терапии важно соблюдать соотношение объемов вводимых белковых и небелковых препаратов. Это соотношение должно быть 1:3.

Параллельно с инфузионной терапией, рекомендовано применять другой способ интракорпоральной детоксикации - форсированный диурез, который проводят в два этапа: сначала обеспечивают гиперволемическую гемодилюцию (до уровня гематокрита 0,27-0,30), а затем стимулируют экскреторную функцию почек, применяя осмотические диуретики и раствор эуфиллина.).

При ЦВД выше 200 мм вод. ст. необходимо применять сильнодействующие диуретики, такие, как фуросемид или этакриновая кислота. Начинают со 120 мг фуросемида или 150 мг этакриновой кислоты; при отсутствии эффекта через 2 ч после введения первой дозы вводят удвоенные дозы, для того чтобы снизить преднагрузку на сердце.

Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза, гемосорбцию (гемокарбоперфузия и биоспецифическая антипротеиназная гемосорбция), квантовую фотомодификацию крови и ксеноспленоперфузию.

• Симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов.

Важным моментом в медикаментозной терапии является усиление сократительной функции миокарда, для чего показано применение корглюкона, строфантина и т. п. Поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии осуществляется за счет стероидных гормонов (преднизолон 30-120 мг внутривенно, гидрокортизон 125 -250 мг внутримышечно).

С целью улучшения периферической гемодинамики целесообразно использовать антиферментные препараты (трасилол , контрикал, гордокс Это способствует улучшению регионарной микроциркуляции.

Улучшение реологических свойств крови достигается также путем введения гепарина, фраксипорина.

Для профилактики и лечения печеночной недостаточности применяется метионин, глутаминовая кислота. Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал.

Снижение интенсивности процессов катаболизма достигается введением синтетических анаболических гормонов (неробол, ретаболил), а также пиримидиновых оснований (метилурацил, ксимедон, пентоксил) и витаминов группы В (В1 и В6 , В12) и витамин С.

С целью снижения чувствительности тканей к гипоксии широко применяются антигипоксанты (неотон, никотиновая кислота).

Антибактериальная терапия. Основные принципы назначения антибиотиков в хирургической практике:

- антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При невозможности организации бактериологической экспресс-диагностики антибиотик назначается эмпирически, по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и, соответственно, к каким антибиотикам эти микроорганизмы более чувствительны;

- при назначении двух и более антибиотиков одновременно следует учитывать эффект их взаимодействия и разделять пути введения препаратов;

- при применении монотерапии препараты назначаются в максимальных дозах, в основном широкого спектра действия;

- при необходимости длительной антибактериальной терапии каждые 7-9 суток должна производиться замена антибиотика на препарат другой группы с целью избежания формирования антибиотикорезистентной микрофлоры;

- антибиотики следует применять в комплексе с антисептиками (нитрофураны, сульфаниламиды, фторхинолоны), которые, в большинстве случаев, усиливают действие препарата;

- при массивной антибактериальной терапии следует назначать препараты противогрибкового действия для профилактики кандидомикоза (нистатин, дифлюкан);

- при назначении антибиотика следует помнить о возможных противопоказаниях, в том числе нефро-, гепато-, и нейротоксичности некоторых препаратов, об аллергических реакциях. Перед назначением антибиотика необходимо тщательно собрать анамнез.

Заключение:

От адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационном периоде медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.

Появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационном периоде санацию внутренней среды организма создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Какие механизмы эндотоксикоза выделяют, учитывая биохимические процессы:

а) рецензионный; •

б) резорбционный; •

в) инфекционный; •

г) контактный;

д) все верно.

2. Пусковые механизмы вторичного некробиоза тканей:

а) ишемия; •

б) инфекция; •

в) кавитационное повреждение; •

г) первичная травма;

д) все верно.

3. Сколько стадий в клиническом течении эндогенной интоксикации выделяют:

а) пять;

б) три •

в) две;

г) четыре;

д) одну.

4. Через какое время проявляется хроническая форма эндотоксикоза:

а) 3-4 месяца;

б) 1-2 недели;

в) 5-6 месяцев; •

г) 8-10 недель;

д) все не верно.

5. Какие признаки не входят в проявления эндотоксикоза:

а) гемодинамические нарушения;

б) изменения в системе внешнего дыхания;

в) острая печеночно-почечная недостаточность;

г) костно-суставные нарушения; •

д) все верно.

6. С чего начинается лечение зндотоксикоза:

а) усиление биологических барьеров;

б) нивелирование механизма распространения токсинов;

в) удаление источника интоксикации; •

г) детоксикация организма;

д) все не верно.

7. Что собой представляет интракорпоральная детоксикация:

а) УФО крови;

б) форсированный диурез; •

в) плазмоферез;

г) гемодиализ;

д) все верно.

7. Какие методы экстракорпоральной детоксикации Вам известны:

а) лимфосорбция; •

б) плазмаферез; •

в) гемосорбция; •

г) интенсивная в/в терапия;

д) гемодилюция.

7. Принципы а/б терапии:

а) а/б монотерапия;

б) смена а/б каждые 7-9 дней; •

в) назначение а/б, учитывая чувствительность микрофлоры; •

г) назначение противогрибковых препаратов на фоне а/б-терапии; •

д) все верно.

7. Адекватный уровень ятрогенной гемодилюции составляет (показатели гематокрита):

а) 0,25- 0,27;

б) 0,27- 0,3; •

в) 0,3-0,32;

г) 0,23- 0,27;

д) 0,23-0,25.

Рецензия на учебно-методическое пособие "Нутритивная поддержка в гнойно-септической хирургии", составленное заведующим кафедрой общей хирургии, д. м. н., профессором Доброквашиным С. В., ассистентом кафедры общей хирургии, к. м. н. Корейба К. А. и заведующим отделением реанимации и анестезиологии ГКБ №5 Шестаковым А.И.

Учитывая возросший уровень гнойно-воспалительных процессов в хирургии на фоне снижения иммунной реактивности населения данная работа в настоящее время является особенно актуальной.

В ней в доступной форме обобщено и обосновано применение смесей для нутритивной поддержки больных гнойно-септическими заболеваниями. Отдельно рассмотрены вопросы классификации и методов введения данных смесей в организм больного. Материал изложенный в данном пособии облегчит теоретические аспекты понимания данной проблемы и обеспечит успешный труд врачей хирургов.

Данное пособие необходимо настоятельно рекомендовать к изданию для пользования им врачей интернов, ординаторов и врачей хирургов в их

Доцент кафедры травматологии,

ортопедии и ХЭС КГМУ, д. м. н. - В. Ф. Чикаев

Рецензия на учебно-методическое пособие «Нутритивная поддержка в гнойно-септической хирургии» составленное заведующим кафедрой общей хирургии, д. м. н., профессором Доброквашиным С.В., ассистентом кафедры общей хирургии, к. м. н. Корейба К. А., заведующим отделением реанимации и анестезиологии ГКБ № 5 Шестаковым А. И.

Несмотря на внедрение в клиническую хирургическую практику новых технологий и лекарственных средств, проблема развития, коррекции и лечения гнойно-септической патологии у хирургических больных остается весьма актуальной.

Данное учебно-методическое пособие, в котором изложены и освещены вопросы классификации энтеральной нутритивной поддержки и методы комплексной коррекции и лечения гнойно-септических заболеваний в хирургии, несомненно будет полезно для использования в практической деятельности врачей.

Учебно-методическое пособие "Нутритивная поддержка в гнойно-септической хирургии" следует рекомендовать к изданию для пользования им интернов, ординаторов, врачей хирургов в своей теоретической подготовке и практической деятельности.

Зав. кафедрой хирургических болезней №1

с курсом онкологии КГМУ, профессор Красильников Д.М.

Рецензия на учебно-методическое пособие "Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса у хирургических больных. Принципы коррекции", составленное ассистентом кафедры общей хирургии, к. м. н. Корейба К. А., заведующим кафедрой общей хирургии, д. м. н., профессором Доброквашиным С. В., заведующим отделением реанимации и анестезиологии ГКБ № 5 Шестаковым А. И.

Проблема коррекции и лечения нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса у хирургических больных в настоящее время остается весьма актуальной, несмотря на внедрение в клиническую практику новых технологий.

Данное учебно-методическое пособие, в котором изложены и освещены вопросы этиологии, патогенеза, классификации и методы комплексной коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, несомненно, будет полезно в использовании как в учебном процессе, так и в практической деятельности интернов, ординаторов и врачей

Учебно-методическое пособие "Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса у хирургических больных. Принципы коррекции" следует рекомендовать к изданию для пользования им студентами старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов, врачей хирургов в своей теоретической подготовке и практической деятельности.

Заведующий кафедрой

анестезиологии

и реанимации КГМА,

академик РТ, д. м. н. - профессор В. М. Белопухов