План обследования

После этого определяют план обследования, те лабораторные и инструментальные исследования, которые нужны для постановки окончательного полного клинического диагноза и определения тактики лечения больного. Следует обязательно учитывать, что обследование больного не должно являться самоцелью, при экстренной хирургической патологии диагностические исследования проводятся в условиях острого дефицита времени и поэтому должны выполняться лишь те из них, которые необходимы для выбора метода и тактики лечения (оперативного или консервативного, экстренного или планового). Потеря времени на исследования, не влияющие на выбор хирургической тактики (например, лапароскопия при клинике перитонита, когда заранее очевидна необходимость в хирургическом вмешательстве) может самым негативным образом отразиться на судьбе больного. Кроме того, инвазивные методы диагностики небезопасны и имеют свои осложнения. Следует учитывать и экономический фактор, поскольку ряд исследований относится к категории дорогостоящих и их выполнение должно быть оправданно. Всегда следует исходить из того, что больному необходимо не обследование само по себе, а избавление от того или иного заболевания.

Стандартное общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, RW, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки и пр.) у больных с экстренной хирургической патологией зачастую проводится после оперативного вмешательства, тем не менее, оно должно быть запланировано.

XIV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

В этот раздел в развёрнутом виде вносят данные лабораторных анализов и протоколы и заключения инструментальных методов исследования. Необходимо указывать дату проведения исследования, поскольку ряд из них повторяют с целью динамического наблюдения за ходом патологического процесса или послеоперационного периода.

XV. Обоснование диагноза

Для обоснования диагноза должны быть последовательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Из всего многообразия полученной в результате осмотра и обследования больного информации необходимо выделить ту, которые свидетельствуют об имеющемся у больного заболевании. Раздел необходимо оформить следующим образом:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: перечислить, каких именно, поскольку не все из них необходимы для постановки диагноза.

Anamnesis morbi: что именно свидетельствует о том или ином заболевании.

Anamnesis vitae: какие особенности семейного, трудового, бытового анамнеза способствовали развитию заболевания.

Данных объективного исследования: каких именно из всего многообразия полученной информации.

Данных лабораторных исследований: каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза.

Данных инструментальных исследований: каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение

Необходимо последовательно и чётко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключение раздела формулируется ПОЛНЫЙ РАЗВЁРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без отдельного обоснования).