VIII. Система органов пищеварения Жалобы

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (удовлетворительный, плохой, извращённый, отвращение к пище).

Глотание (затруднённое, болезненное).

Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приёма пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства, способствующие их стиханию.

Вздутие живота.

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка. Рвота, время её появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, содержимого цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

Стул: поносы, запоры, задержка стула и газов.

Характер каловых масс: дёгтеобразный стул, с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной с калом. Форма каловых масс («лентовидный», «овечий» кал).

Осмотр полости рта

Язык: окраска, влажность, наличие налётов, глоссита, трещин, язв.

Состояние зубов: пошатывание, кариозные изменения, протезы и пр.

Дёсны: окраска, разрыхлённость, изъязвление, некрозы.

Состояние мягкого и твёрдого нёба: окраска, налёты и пр. Нёбные миндалины.

Осмотр живота

Форма живота, его величина, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц, видимых опухолевидных образований. Участие в акте дыхания, асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: определение области наибольшей болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в разделе «МЕСТНЫЙ СТАТУС».

Глубокая пальпация: характеристика различных отделов ободочной кишки, большой кривизны желудка и привратника (расположение, болезненность, подвижность, консистенция и пр.). При выявлении в брюшной полости опухолевидного образования необходимо подробное его описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, смещаемость, болезненность и пр.).

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокую пальпацию начинают с той области живота, где менее всего выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь, определяют наличие и степень выраженности симптома Щёткина-Блюмберга, его локализацию и распространённость. Исследуют симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при подозрении на острый аппендицит), Мейо-Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите) и др.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печёночной тупости), свободной или осумкованной жидкости. Зона высокого тимпанита (симптом Валя). Определение нижней границы желудка.

Аускультация

Определение характера перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая).

Сукуссия

Определение «шума плеска» (в желудке, кишечнике).

ПЕЧЕНЬ И ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в данной области.

Перкуссия: определение границ печени по Курлову (верхняя граница; нижняя граница – по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и по левой рёберной дуге). Симптом поколачивания по правой реберной дуге (Ортнера).

Пальпация: определение нижней границы печени. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая). Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Пальпация области жёлчного пузыря. При его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности.

Аускультация: шум трения брюшины в правом подреберье.

Исследование симптомов Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

СЕЛЕЗЁНКА

Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания.

Перкуссия: измерение поперечника и продольного размера.

Пальпация: край селезёнки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая).

IX. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы

Дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и пр.

Боли в области поясницы.

Изменение окраски мочи.

Осмотр

Припухлость и гиперемия кожи в поясничной и надлобковой областях.

Перкуссия

Симптом поколачивания по поясничной области. Притупление перкуторного звука в надлобковой области.

Пальпация

Пальпация почек в положении стоя и лёжа. Опущение, увеличение, болезненность почек. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.

X. НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Жалобы

Головные боли, головокружение, шум в ушах.

Нарушения в двигательной, чувствительной и вегетативно-трофической сферах.

Высшие корковые функции: память, внимание, интеллект, эмоциональная сфера, поведение, сон.

Неврологическое исследование

Сознание: ясное, спутанное.

Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и пр.

Реакция зрачков на свет.

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Параличи, парезы.

Характер дермографизма.

Психические нарушения: бред, галлюцинации, дезориентация и пр.

Состояние зрения и слуха.

XI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

Местный статус описывается при тех нозологических формах, когда имеется визуализируемый локальный патологический очаг: наружные брюшные грыжи, заболевания щитовидной и молочных желёз, острые и хронические заболевания артерий и вен конечностей, аневризмы, геморрой и пр.

Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также симптомы и результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, функциональные пробы при хронических заболеваниях вен, симптомы «плантарной ишемии» и «белого пятна» при хронической артериальной недостаточности, глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.).

XII. ВЛАГАЛИЩНОЕ И РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводятся в обязательном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, наружными брюшными грыжами, при патологии прямой кишки; для исключения бластоматозного процесса как причины тромбообразования у больных с тромботическим поражением вен; для выявления отдалённых метастазов при онкопатологии.

Влагалищное исследование

Развитие наружных половых органов. Форма и величина влагалища, шейки матки, болезненность при её смещении. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.

Ректальное исследование

Осмотр области заднего прохода. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность).

Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, нависание и болезненность передней стенки).

Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дёгтеобразный» кал, обесцвеченный кал).

XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Формулируется предварительный диагноз, который может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных проведённого объективного исследования. Предварительный диагноз выставляют на основании клинического осмотра больного, до использования лабораторных и инструментальных методов диагностики. В последующем возможно его уточнение и детализация, либо он будет выступать и в виде окончательного диагноза. Необходимость предварительного диагноза состоит в определении направления дальнейшего диагностического поиска с использованием дополнительных методов исследования.