V. Настоящее состояние

(Status praesens)

Общее состояние больного: Удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Сознание. Ориентация во времени и пространстве. Выражение лица. Кожные покровы лица. Наличие экзофтальма.

Телосложение, конституционный тип, осанка, походка. Температура тела. Рост. Вес. Индекс массы тела.

Положение больного: Активное, пассивное, вынужденное.

Кожа и видимые слизистые: Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчёсы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звёздочки». Наличие послеоперационных рубцов. Наличие язв и пролежней. Тургор, эластичность и влажность кожи. Тип оволосения. Окраска и влажность видимых слизистых и склер. Окраска зева, размер миндалин, наличие налётов. Форма ногтей, их окраска.

Подкожно–жировая клетчатка: Её развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), тип ожирения. Места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки. Наличие пастозности и отёков, их локализация и распространённость. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки. Наличие очаговых уплотнений.

Лимфатические узлы: Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов. При увеличении узлов – определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.

Мышцы: Степень их развития (слабая, умеренная, хорошая). Тонус мышц, его симметричность. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях.

Кости: Наличие деформаций скелета. Болезненность костей при пальпации и перкуссии. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек».

Суставы: Изменение их конфигурации. Гиперемия кожи в области суставов. Объём активных и пассивных движений в суставах. Болезненность и хруст при движении.

Осмотр и пальпация щитовидной и молочных желёз: Форма и размеры. Изменение кожных покровов. Пальпируемые опухолевидные образования, их размеры, связь с кожей и мышцами. Наличие выделений из сосков. Наличие болезненности при пальпации. Состояние регионарных лимфатических желёз.

При заболеваниях щитовидной или молочных желёз эти органы подробно описываются в разделе «МЕСТНЫЙ СТАТУС».

VI. Система органов дыхания Жалобы

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

Кашель: время появления, сила, продолжительность, характер (сухой, с мокротой).

Мокрота: время её появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Носовые и лёгочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр

Дыхание: носом, ртом, свободное, затруднённое. Тип, глубина, ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Наличие отделяемого из носа.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность. Форма над- и подключичных ямок. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Отставание одной из половин грудной клетки. Ширина межрёберных промежутков. Эпигастральный угол. Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной клетки.