I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Адрес.

4. Профессия.

5. Дата поступления больного в клинику.

6. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их во временной и логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, и которые больной по какой-либо причине не упомянул. Следует учитывать, что часть жалоб больного может быть связана как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями. Такие жалобы необходимо выносить в соответствующие разделы истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).

Если за время пребывания в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».

III. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр.

Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает несущественными.

Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания.

IV. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. В этот раздел вносят в хронологическом порядке краткие биографические сведения, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, образование.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ. Начало менструаций, семейное положение, беременности, роды, аборты. Состояние здоровья детей. Дата последней менструации

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ. Жилищно-бытовые, санитарно-гигиенические и условия для отдыха. Занятие физической культурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных районах.

ПИТАНИЕ. Качественная и количественная характеристика питания, его структура и регулярность.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ. Возраст начала трудовой деятельности. Дальнейший трудовой анамнез. Продолжительность рабочего дня, условия труда, наличие длительного статического и психо-эмоционального напряжения, ночных смен. Профессиональные вредности. Профессия и должность в настоящее время.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ. Употребление алкоголя, табака и наркотиков.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Заболевания, травмы, операции. Проводившееся лечение. Осложнения заболеваний. Нахождение на диспансерном учёте. Инфекционные и венерические заболевания. Контакт с инфекционными больными в последнее время. Выезды за границу, в том числе в эпидемиологически неблагополучные страны.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Пищевая и лекарственная аллергия. Наличие аллергических заболеваний у родственников.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ. Трудоспособность. Временная нетрудоспособность за последний год. Наличие инвалидности и её причина.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Возраст родителей и состояние их здоровья. Наличие в семье болезней обмена, гемо- и тромбофилий, злокачественных новообразований, психических заболеваний, туберкулёза, сифилиса, алкоголизма, наркомании и пр.