3. Біліарна дисфункція сфінктера Одді III типу- тільки напад болю «білиарного» типу(ймовірність 12-28%) ;

4. Панкреатичний тип дсо

Класифікація ДЖВШ:

• гіперкінетичний тип (гіпертонус жовчного міхура),

• гіпокінетичний (гіпотонус жовчного міхура),

• гіпертонічний (спазм сфінктерів),

• гіпотонічний (недостатність сфінктерів) та їх комбінації.

Клінічні прояви гіперкінетичної ДЖВШ (гіпертонія ЖМ і(або) міхурової протоки зі спазмом сфінктера Оді):

• Гострий нападоподібний, інколи сильний біль в правому підребер'ї (іррадіює в правую лопатку, плече, а інколи в ліву половину грудної клітки, область серця; повторюється декілька раз на добу)

• Диспепсичний синдром (нудотою, блювотою, порушенням функції кишківника).

• Нейровегетативний синдром: (пітливість, тахікардія, гіпотонія, відчуття слабкості, головний біль, підвищена роздратованість, порушення сну, відчуття болю в області серця, серцебиття).

• Болючість в проекції ЖМ

• Чередування запорів з проносами.

Клінічні прояви гіпокінетичної ДЖВШ (гіпотонія міхура або недостатність сфінктера Оді):

• Постійний тупий, нестійкий, ниючий біль в правому підребер’ї без чіткої іррадіації, пов'язаний з підвищеним емоційним фоном, а інколи і прийом їжі посилюють больові відчуття і відчуття розпирання в правому підребер’ї.

• Диспепсичний (поганий апетит, відрижка, нудота, гіркота в роті, здуття живота,

• Невелика болючість в області жовчного міхура.

• Атонічні запори

Скринінгові методи:

• Загальний білірубін та його фракції

• АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП

• амілаза сечі

• УЗД

• ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка Уточнюючі методи:

УЗД з оцінкою стану ЖП (с жовчогінним сніданком 20г сорбіту в 100мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі).

• Багатомоментне дуоденальне зондування:

а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення тривалості І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення тривалості В-фази при збереженні нормального об'єму міхурової жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;

б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази закритого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму міхурової жовчі.

При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.

Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жовчного міхура:

а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;

б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3 об'єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Дисфункція жовчного міхура гіпотонічно-гіпокінетична форма (дисфункція жовчного міхура (МКХ-10).

2. Дисфункція біліарного тракту гіпертонічно-гіперкінетична форма (спазм сфінктера Одді) (МКХ-10).

3. Гіпотонічно-гіперкінетична форма дискінезії біліарного тракту (дисфункція жовчного міхура, спазм сфінктера Одді (МКХ 10)).

Лікування та профілактика

Дієта. Стіл № 5а-5 з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням смажених і копчених страв.

• Селективні міотропні спазмолітики: мебеверин (дуспаталін) по 200 мг 2 раза в день ( ранком і ввечері, курс лікування 14 днів).

• Прокінетики: цизаприд (координакс) по 10 мг 3-4 рази в день; домперидон (мотиліум) по 10 мг 3-4 рази в день; метоклопрамід (церукал, реглан) по 10 мг З рази в день.

• Системні міотропні спазмолітики: но-шпа (дротаверин ) по 40 мг 3 рази в день; нікошпан (но-шпа + вітамін РР) по 100 мг 3 рази в день.

• М-холінолітики: платифілін в/м, бускопан . Порушення відтоку жовчі у хворих на хронічний холецистит корегується жовчогінними препаратами. Розрізняють жовчогінні засоби холеретичної дії, які стимулюють утворення й виділення жовчі печінкою, і холекінетичні препарати, що підсилюють м'язове скорочення жовчного міхура й надходження жовчі у дванадцятипалу кишку.

І. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (істинні хол єретики):

• Препарати, що містять жовчні кислоти ( аллохол, холензим)

• Синтетичні препарати (нікодин, оксафенамід).

• Препарати рослинного походження (флавін, холосас, кукурудзяні рильця).

• Препарати, що підвищують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (мінеральні води "Ессентуки 17 и 4", "Березовская", "Трускавецька", "Боржомі", "Смирновская", "Славянская", "Джермук", "Нафтуся", "Арзни", "Ижевская" та інші) застосовують по 0,5 - 1 склянці 3-4 рази на добу.

II. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:

Холекінетики - препарати, що підвищують тонус жовчного міхура та знижують тонус жовчних шляхів:

• ксиліт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;

• сорбіт усередину по 50-100мл 10% розчину 2-3 рази на добу до їди протягом 1-3 місяців;

• магнію сульфат усередину по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;

• олію соняшникову, оливкову, обліпихову усередину по 1-2 столові ложки 3 рази на добу до їди протягом 3-4 тижнів.

Холеспазмолітики - препарати що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів. Холекінетики не слід призначати хворим на калькульозний холецистит, вони показані хворим на калькульозний холецистит з гіпомоторною дискінезією жовчного міхура.

Принципи лікування ДЖВШ:

1. Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.

2. Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних порушень біліарної системи.

3. Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовивідних шляхів.

Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно- гіперкінетичними порушеннями моторики жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту рекомендуються промедол, омнопон.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (алохол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефективними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові процедури, електрофорез, мікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Гіперкінетична ДЖВШ	Гіпокінетична ДЖВШ
1. Седативна терапія: натрія бромід, персен, настоянка валеріани, седуксен, тазепам та інші транквілізатори	1. Тонізируюча терапія: екстракт алоє, настянкаа женьшеня, п а нто крш і ,с л еутеро ко к
2. Холеретики: конвафлавін, холезим, никодин, оксафенамід, аллохол, берберин та ін..	2. Холекінетики: магнія сульфат, сорбіт, ксиліт, манніт, сирий яєчний жовток, рослинні масла
3. Пдрохолеретики: уротропін, саліциловий натрій, мінеральні води низької мінералізації (Смірновська, Славянівська, Єсентуки N4 и N20) 3 мл/кг маси на добу	3. Гідрохолеретики: мінеральні води високої мінералізації: Єсентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинська, газовані в холоднім вигляді.
4. Фізіотерапія: теплові процедури: парафінові та озокеритові аплікації діо та індуктотермія, електрофорез папаверіна, платифіліну, дібазолу	4. Фізіотерапія: фарадизація правого діафрагмального нерву, гальванізація жовчного міхура, діадінамотерапія
4. Лікарські трави: барбарис звичайний, безсмертник, кукурудзяні рильця, м'ята перцева.	Лікарські трави з холекінетичною дією: горобина звичайна цвіт ромашки, трава золототисячника та збір з них.

Ситуаційні задачі:

Задача №1

Хвора С., 24 років, скаржиться на переймоподібні болі у правому підребер'ї, що виникають при стресових ситуаціях, нудоту, гіркоту в роті, втомлюваність, дратівливість. При багатофракційному дуоденальному зондуванні: фаза II - 5 хвилин, фаза IV - протягом 14 хвилин виділилось 60 мл жовчі коричневого кольору, лейкоцити - 2-3 в полі зору, детрит, фаза V - протягом 18 хвилин виділилось 36 мл жовчі золотисто-жовтого кольору, лейкоцити - 2-3 в полі зору, детрит.

1. Який найбільш ймовірний діагноз у цієї хворої?

2. Яка тактика лікаря?

Рекомендована література

1. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера.- 2006. -416 с.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 т. -М.: Мед. лит., 2000. - Т.1: Диагностика болезней органов пищева-рения. - С. 475-529.

3. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: У 2 т. - К., 1998. - Т. 2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. -С. 206-239.

4. Григорьев ПЛ., Яковенко А.В Клиническая гастроентерологія. Медицинское информационное агентство. Москва 2004. С.З54-380.

5. Щербинина М. Б., Желнокаменная болезнь: терапевтические аспектьі. - Киев: Медкнига, 2012 - С.224.

Методичну розробку склала доцент Гунько І.П.