3. Стадія – хронічний рецидивуючий калькульозний холецистит

4. Стадія - ускладнення:

• механічна жовтяниця;

• "відключений " жовчний міхур;

• водянка;

• емпієма;

• перфорація;

• нориця жовчного міхура;

• біліарний гепатит з трансформацією в цироз печінки;

• холецистопанкреатит.

Класифікація ЖКХ (2011)

Клінічний перебіг:

• Безсимптомна(латентна)

• Симптомна

Стадія за наявністю жовчних каменів:

• Біліарий сладж (передкам’яна)

• Камінь

Кількість каменів:

• поодинокі

• численні Локалізація:

• в жовчному міхурі;

• в загальній жовчній протоці Ускладнення:

• механічна жовтяниця;

• "відключений " жовчний міхур;

• водянка;

• емпієма;

• перфорація;

• нориця жовчного міхура;

• біліарний гепатит з трансформацією в цироз печінки;

• холецистопанкреатит.

Клінічна картина

Латентна форма жовчнокам'яної хвороби не супроводжується клінічними проявами і являє собою безсимптомне камененосійство, але найчастіше спостерігається за наявності одного конкременту в так званій німій зоні - ділянці дна жовчного міхура, яке виявляють випадково при скринінговому чи профілактичному інструментальному обстеженні.

За наявністю клінічних симптомів (диспепсична форма) проявляється загальними диспепсичними розладами, що характерні для захворювань органів травлення: відчуття тяжкості в надчеревній ділянці і правому підребер'ї, гіркий смак і сухість у роті, печія, метеоризм, нестійкі випорожнення тощо. При об'єктивному обстеженні таких хворих можна виявити больові точки, характерні для ураження жовчного міхура. Для больової характерно те, що хворі скаржаться на постійний тупий біль у правому підребер'ї, надчеревній ділянці або в зоні мечоподібного відростка. Біль посилюється в разі недотримання дієти, при фізичному та емоційному навантаженні, трясінні, різкій зміні погоди. Часто біль іррадіює в праву лопатку, праве плече і поперекову ділянку справа. При обстеженні тільки у частини хворих виявляються ознаки біліарної патології: зони шкірної гіперестезії в правому підребер'ї, під правою лопаткою, болючість при пальпації в правому підребер'ї, особливо в зоні проекції жовчного міхура.

Жовчна колька має типову для жовчнокам'яної хвороби клінічну картину. Інтенсивність болю може бути настільки вираженою, що хворі шукають різні пози, аби хоч якось полегшити свої страждання. Характеризується хвилеподібним перебігом: раптово виникає різкий біль у вигляді нападу тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, а іноді до кількох днів, протягом яких біль то припиняється, то посилюється. Біль буває нестерпним: виникає в правому підребер'ї, рідше в надчеревній ділянці, поширюється по всьому животі, іррадіює в праве плече, міжлопатковий простір. Напад жовчної кольки може розвиватись на тлі повного благополуччя, частіше вночі і закінчитися може також раптово. Спровокувати її можуть надмірна кількість їжі, жирна їжа, вживання спиртних напоїв, трясінні під час їзди, переохолодження, перевтома, важкі фізичні зусилля, різкі емоції, у жінок — менструації, перед- менструальний період, вагітність. Напади жовчної кольки в нічний час пов'язані з підвищеною збудливістю парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в цей час доби. Біль зумовлений спазмом непосмугованих м'язів жовчного міхура і проток, який виникає як реакція на перешкоди для випорожнення міхура.

Під час нападу жовчної кольки часто підвищується температура тіла. Біль супроводжується напруженням м'язів у правому підребер'ї, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, уповільненням пульсу, іноді стенокардією, що пов'язано з рефлекторними подразненнями відповідних відділів нервової системи. Тривале блювання спостерігається в разі залучення до патологічного процесу підшлункової залози. Якщо колька триває понад добу, з'являється незначна жовтяниця. При цьому сеча набуває темного кольору, а кал стає світлішим. Жовтяниця минає після припинення нападу, якщо не настає стійке закупореня спільної жовчної протоки. Під час жовчної кольки спостерігається лихоманка до 39° С, яка може нормалізуватись після проходження нападу. Якщо вона не нормалізується після проходження нападу, то є можливість запідозрити ускладнення - холангіт. Інколи пальпується збільшений жовчний міхур, причому в його ділянці визначається локальне збільшення печінки. Позитивні симптоми Ортнера, Кера, Мерфі. Найінтенсивніший біль відзначають у хворих з дрібними каменями, коли вони потрапляють у шийку міхура, міхурову чи спільну жовчну протоку. При цьому больовий синдром зумовлений як спазмом непосмугованих м'язів, так і різко підвищеним внутрішньоміхуровим тиском і розтягненням стінки жовчного міхура. У половини хворих з механічною жовтяницею внаслідок закупорення каменем загальної жовчної протоки відзначають свербіж шкіри, вираженість якого залежить від рівня білірубіну в крові.

При холецистокардіальному синдромі ЖКХ можливий розвиток типового ангінозного болю в ділянці серця, який повністю затушовує біль у правому підребер'ї і нерідко розцінюється як напад стенокардії і навіть інфаркт міокарда. Кардіалгії при холецистолітіазі можуть бути зумовлені як іррадіацією болю з правого підребер'я, так і рефлекторними впливами на вінцеві судини, провокуючи коронароспазм або загострення супутньої ішемічної хвороби серця, тому хворі на стенокардитичну форму жовчнокам'яної хвороби, особливо в разі супутньої артеріальної гіпертензії, схильні до розвитку інфаркту міокарда. На ЕКГ під час нападу жовчної кольки виявляють зниження інтервалу SТ нижче ізолінії, зменшення вольтажу і негативний зубець Т переважно в грудних відведеннях, високий зубець R у відведеннях І, II, аVL.

Діагностика

Діагностика жовчнокам'яної хвороби в типових випадках не є складною і базується на таких симптомах: 1) анамнез (спадкова схильність, спосіб життя, схильність до ожиріння та інших хвороб обміну); 2) напад жовчної кольки; 3) наявність каменів (за даними холецистографії); 4) велика кількість кристалів холестерину, білірубіну, кальцію в міхуровій і печінковій жовчі при дуоденальному зондуванні; 5) наявність ускладнень (жовтяниця, водянка жовчного міхура, емпієма стінки жовчного міхура та ін.).

Певне діагностичне значення має дослідження жовчі, що одержана при дуоденальному зондуванні, особливо із застосуванням холецистокініну. Наявність у жовчі кристалів холестерину і (чи) брунатно-червоних кристалів білірубіну та кальцію у 80—90% свідчить про наявність каменів і є безумовним показником до холецистографії та ультразвукового дослідження, а в разі потреби — і ультразвукового моніторування.

Біохімічне дослідження крові слід проводити для оцінювання функціонального стану печінки і характеристики ліпідного обміну. При цьому визначають рівень білірубіну (прямої і непрямої фракції), АлАT, АсАТ, лужної фосфатази, холестерину і тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіну й активності основних ферментів печінки вказують на відсутність запального процесу в гепатоцитах. Високий рівень у плазмі крові холестерину і тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну. Підвищення активності лужної фосфатази на тлі підвищеного вмісту в крові білірубіну, переважно прямої фракції, у хворих на жовчнокам'яну хворобу пов'язане з порушенням відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок часткового чи повного закупорювання жовчних проток; при цьому виділення уробілінових тілець з калом і сечею знижене або відсутнє, виявляється білірубінурія. Виявлення в сечі після нападу жовчної кольки жовчних пігментів (прямого білірубіну) при нормальному вмісті уробіліну є ранньою ознакою ускладнення жовчнокам'яної хвороби механічною жовтяницею.

ЗАК: виявляється лейкоцитоз від 8,0 • 10⁹/л до 12 • 10⁹/л, ШОЕ перевищує 15 мм/год. під час загострення або нападу жовчної кольки.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ЖКХ, з наявністю каменю в загальній жовчній протоці, гострий холангіт.

2. ЖКХ, хронічний холангіт з наявністю каменів в загальній жовчній протоці в стадії загострення.

3. ЖКХ, з наявністю каменів в загальній жовчній протоці. Хронічний холецистит в стадії загострення. Жовчна колька.

4. ЖКХ, з наявністю каменів в загальній жовчній протоці. Вторинна (холагенна)панкреатична недостатність.

5. ЖКХ, з наявністю каменів в жовчному міхурі. Хронічний калькульозний холециститв стадії загострення.

6. ЖКХ, з наявністю каменів в загальній жовчному міхурі. Стенокардитична форма.       

Лікування та екстрена допомога при жовчній кольці:

Для усунення больового синдрому, особливо в разі жовчної кольки, вводять:

• в/м спазмолітики (но-шпа по 2 мл 2% розчину, бускопан по 1—2 мл 2% розчину, папаверину гідрохлорид по 2 мл 2% розчину, галідор по 2 мл 2,5% розчину), дуспаталін (мебеверин) 200 мг 3рази на день за 20 хв до їжі.

• холінолітики підшкірно (платифіліну гідротартрат по Г мл 0,2% розчину, пірензепін по 2 мл 0,5% розчину), інгібітор кальцієвих каналів з міотропним спазмолітичним ефектом дицетел (пінаверію бромід по 0,05 г 3—4 рази на день)

• знеболювальні (баралгін, новокаїн по 5—10 мл 0,5 % розчину, промедол по 1 мл 2 % розчину; при цьому морфіну гідрохлорид — протипоказаний, тому що викликає спазм сфінктера Одді)

• валідол, нітрогліцерин по 1 таблетці під язик, настій або настоянка чистотілу, олеметин по 2 капсули 3 рази на день до іди. ( при стенокардитичній формі)

За відсутності перитонеальних явищ показана гаряча грілка на ділянку правого підребер'я, гаряча ванна, внутрішньошкірна новокаїнова блокада зон шкірної гіперестезії.

У разі наявності холестазу призначають ентеросгель по 15 г 3 рази на день.

Якщо жовчна колька супроводжується лихоманкою протягом 2—3 днів, призначають антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію.

Антибактеріальні препарати:

• ципрофлоксацин усередину по 500 мг 2 рази на день (в окремих випадках разова доза може становити 750 мг, а кратність застосування 3—4 рази на день). Тривалість лікування — від 10 днів до 4 тиж. За показаннями лікування можна починати з внутрішньовенного (краплинного) уведення 200 мг 2 рази на день;

• доксициклін усередину або внутрішньовенно (краплинно) в перший день лікування 200 мг на день, а в подальшому 100—200 мг на день залежно від тяжкості клінічного перебігу захворювання. Тривалість лікування від 10 днів до 4 тиж;

• цефалоспорини (кефзон, фортум, плафоран) внутрішньом'язово по 2 г кожні 12 год або по 1 г кожні 8 год протягом 6—8 днів;

• септрин (бактрим, бісептол) усередину по 960 мг 2 рази на добу з інтервалами 12 год або внутрішньовенно (краплинно) з розрахунку 20 мг на 1 кг маси тіла триметроприну і 100 мг на 1 кг маси тіла сульфаметанеазолу за 2 введення на день протягом 2 тиж.

У разі гнійного процесу препаратами вибору є меронем (меропінем) по 500 мг внутрішньовенно (краплинно) через кожні 8 год або тієнам (іміленем) внутрішньовенно (краплинно) 2—4 рази на день протягом 10—14 днів.

Лікування ЖКХ:

1. Дієтичне харчування дрібне з виключенням алкоголю, жирної, жареної,

копченої та гострої.

2. Антибіотики

3. Спазмолітики (дуспаталін 200мг 2 рази в день курсами по 3-4 тижня з перервою по 4-6 тижнів

4. Інгібітори протонової помпи (омез, омепразол, пантопразол)

5. Урсодезоксіхолієва кислота (урсофальк, урсосан) 250 мг по 2 таб за годину до сну.

6. Гепатопротектори та жовчогінні засоби (холівер,екстракт артишоку, карсіл.

есенціале)

7. Ферментні (пангрол 20000)

8. Засоби для корекції дизбіозу кишківника (лінекс, біфіформ)

Покази до хірургічного лікування:

1. Відкрита холецистектомія (ХЕ) – жовчні кольки, емпієма та водянка ЖМ, перфорація, пенетраця, утворення нориць, синдром Мірізі, флегмона стінки та абсцес протоки ЖМ, кишкова непрохідність, обумовлена жовчним каменем, високий ризик розвитку раку ЖМ, відносними показами є біліарний панкреатит, гострий і хронічний ХЦ.

2. Лапароскопічна ХЕ – ЖКХ або хронічний холецистит з клінічними симптомами.

3. Холецистотомія – лише для швидкої декомпресії ЖМ у разі гострого ХЦ.

До нехірургічних методів лікування належить екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія, тобто спосіб роздрібнення великих конкрементів на маленькі з подальшим розчиненням їх медикаментозними засобами (урсофальк, хенофальк). Абсолютними показаннями до виконання операції є такі: гострий холецистит, часті рецидивні жовчні кольки, холедохолтаз, гангрена жовчного міхура, кишкова непрохідність.

Критерії ефективності лікування:

1. Купування клінічних проявів.

2. Зниження активності запального процесу.

3. Покращення загального стану, результатів лабораторних тестів, даних сонографії, зменшення розмірів конкрементів, усунення біліарної гіпертензії, нормалізація стінки жовчного міхура.

4. Рецидиви після 5 років літолітичної терапії 50%, літорепсії 30%, холецистектомії 10%.

Профілактика:

1. Нормалізація маси тіла.

2. Заняття фізкультурою та спортом.

3. Обмеження тваринних жирів та вуглеводів.

4. Регулярний прийом їжі кожні 3-4 години.

5. Виключення довгих періодів голодування.

6. Прийом великої кількості рідини.

7. Усунення запорів.

8. Сонографія 1 раз в 6-12 місяців.

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит - це хронічне поліетіологічне запальне захворювання стінки жовчного міхура, яке супроводжується порушенням його моторної функції і всмоктувальної здатності, зміною структури і властивостей жовчі (дисхолія) з частим залученням до процесу жовчних судин (ангіохоліт) і проток (холангіт). Хронічний холецистит може бути первинно хронічним або бути наслідком перенесеного гострого холециститу. В розвитку холециститу відіграють три головних фактори:

• порушення обміну речовин,

• застій жовчі в системі жовчних шляхів,

• інфекція жовчних шляхів.

Етіологія та патогенез

До основних етіологічних факторів належать бактеріальна інфекція, паразитарна інвазія, харчові та бактеріальні алергени, інші хронічні запальні захворювання органів травлення, зокрема хронічні гепатити, цирози печінки, хронічні захворювання кишечнику та підшлункової залози, панкрео-біліарний рефлекс (ферментативний холецистит). Сприятливими факторами для розвитку стаз жовчі, який може бути обумовлений дискінезіями жовчовивідних шляхів, насамперед гіпомоторно-гіпотонічним варіантом, ожирінням та вагітністю, психоемоційними стресовими ситуаціями, порушенням режиму харчування, зловживанням жирної та смаженої їжі, відсутністю або недостатньою кількістю рослинної клітковини, а також гіпокінезією та спадковими аномаліями жовчного міхура. У патогенезі суттєву роль відіграють сенсибілізація організму до аутомікрофлори і порушення антимікробних властивостей жовчі.

Класифікація хронічного холециститу:

За етіологією та патогенезом:

• Бактеріальний.

• Вірусний.

• Паразитарний.

• Немікробний ("асептичний", імуногенний).

• Алергічний.

• "Ферментативний".

• Невиясненої етіології.

За клінічними формами:

• Хронічний безкам'яний холецистит.

• Хронічний калькульозний холецистит.

За типом дискінезій:

• Гіпертонічно-гіперкінетична ДЖВШ.

• Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ.

За характером перебігу:

• Рідко рецидивуючий (сприятливого перебігу).

• Часто рецидивуючий (стійкого перебігу).

• Постійного (монотонного) перебігу.

• Прихований (атипового перебігу).

За фазою захворювання:

• Фаза загострення (декомпенсація).

• Фаза стихаючого загострення (субкомпенсація).

• Фаза ремісії (компенсація - стійка, нестійка).

За ступенем важкості:

• Легкий.

• Середньої важкості.

• Важкий.

Ускладнення:

• Реактивний панкреатит (холепанкреатит).

• Реактивний гепатит

• Перихолецистит

• Хронічний дуоденіт і пері дуоденіт

• Хронічний дуоденостаз.

Клінічна картина хронічного холециститу:

Клінічна картина хронічного безкам'яного холециститу характеризується тривалим прогресуючим перебігом з періодичними загостреннями. У картині захворювання переважає больовий синдром, який виникає в області правого підребер'я. Біль частіше іррадіює в праву лопатку, ключицю, плечовий суглоб і плече, рідше в ліве підребер'я, має ниючий характер, триває протягом багатьох годин, днів, іноді тижнів. Нерідко на цьому фоні виникає гострий нападоподібний біль, обумовлений загостренням запалення в жовчному міхурі. Виникнення болю і її посилення частіше пов'язане з порушенням дієти, фізичним напруженням, охолодженням. Особливо характерно виникнення або посилення болю після прийому жирних і смажених страв, яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок, а також під впливом нервово-психічної напруги. Загострення больового нападу зазвичай супроводжують підвищення температури тіла, нудота, блювання, відрижка, пронос або чергування проносів і запорів, здуття живота, відчуття гіркоти у роті, загальні невротичні розлади.

Біль при хронічному безкам'яному холециститі може бути інтенсивним, нападоподібним (як при жовчній коліці). Виникає в підчеревній ділянці, навколо пупка, в правій клубовій ділянці. Інтенсивність болю залежить від ступеня розвитку та локалізації запального процесу, наявності спазму мускулатури жовчного міхура, супутніх захворювань. Наприклад, при хронічному безкам'яному холециститі, проявляється гіпертонічною дискінезією, біль зазвичай інтенсивний, нападоподібний, а при гіпотонічній дискінезії - менш інтенсивний, але більш постійний.

Ниючий, майже не припиняється біль може спостерігатися при перихолециститі. Біль при хронічному безкам'яному холециститі звичайно менш інтенсивна, ніж при хронічному калькульозному холециститі, полегшується або зникає після застосування спазмолітиків і анальгетиків. Іноді характер болю допомагає розпізнати супутні захворювання суміжних органів. Так, іррадіація болю в ліве підребер'я може спостерігатися при патологічних змінах в підшлунковій залозі, біль в зоні, відповідної проекції дванадцятипалої кишки, властиві перидуоденіти, які виникають на фоні хронічного холециститу.

Блювота не обов'язковий симптом хронічного безкам'яного холециститу та поряд з іншими диспепсичними розладами (нудота, відрижка гіркотою або постійний гіркий смак у роті) може бути пов'язана не тільки з основним захворюванням, але і з супутньою патологією - гастритом, панкреатитом, перидуоденітом, гепатитом. Часто в блювотних масах виявляють домішки жовчі, при цьому вони забарвлюються в зелений або жовто-зелений колір.

Спостерігаються слабкість, млявість, підвищена дратівливість, збудливість, порушення сну. Іноді при підвищенні температури виникає озноб, який, однак, частіше служить ознакою холангіту або холециститу.

Жовтяниця не характерна для хронічного безкам'яного холециститу.

Найчастіше вона зустрічається при калькульозному холециститі, що пов'язано з обтурацією загальної жовчної протоки каменем. Однак, жовтяничне забарвлення склер і шкірних покривів, слизових оболонок може спостерігатися і при хронічному безкам'яному холециститі, при порушенні жовчовиділення у зв'язку з ускладненням відтоку жовчі через скупчення слизу, епітелію або паразитів (зокрема, лямблій) в загальному жовчному протоці і при розвиненому холангіті.

Типовий пальпаторно симптом хронічного холециститу - біль в ділянці жовчного міхура, особливо на висоті вдиху (симптом Мерфі). Часто спостерігається також болючість при постукуванні в правій підреберній дузі (симптом Ортнера). Нерідко болючість при пальпації в проекції жовчного міхура виявляється більше в сидячому положенні хворого. Однак пальпації жовчного міхура може перешкоджати надмірно товстий жировий шар на передній стінці живота, або значно розвинена мускулатура черевного преса, або атипове розташування жовчного міхура.

Позитивні симптоми Мерфі, Кера, Лепене-Василенко, Мюссі-Георгієвського, Ортнера при загостренні (з меншою інтенсивністю можуть визначати у фазі ремісії), болючість у точках Маккензі та Боаса (лише при загостренні).

Діагностика XX

У крові в стадії загострення - лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гострофазних показників (сіалові кислоти, С-реактивний білок, альфа 1,2-глобуліни)

Дуоденальне зондування - у порції "В"- підвищення кількості лейкоцитів, епітелію жовчних ходів, міхура, кристали холестерину, білірубінату кальцію та їх преципітати.

При УЗД - потовщення > 4 мм та ущільнення стінки жовчного міхура, нерівномірність та деформація його контуру, зниження або відсутність руху при диханні, негомогенність вмісту, болючість при натисненні датчиком на ділянку проекції жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів.

При часто рецидивуючому холециститі можливий розвиток холангіту . Це запалення великих внутрішньопечінкових протоків. Етіологія в основному та ж, що й при холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі характерно для колі-бацилярної інфекції. Характерне збільшення печінки, край стає болючим. Часто з'являється жовтушність шкірних покривів, пов'язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується свербіж шкіри. При дослідженні крові - лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічний безкам’яний холецистит з гіпокінезією жовчного міхура, часто рецидивуючий перебіг в стадії загострення. Вторинна холагенна панкреатична недостатність.

2. Хронічний бактеріальний безкам’яний холецистит з гіперкінезією жовчного міхура в стадії загострення.

Лікування хронічного холециститу

При загостренні хронічного калькульозного холециститу необхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м'які жовчогінні (жовчогінний чай).

Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного лікування. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнен­ня хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, «відключений» жовчний міхур.

Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчних шляхах:

3. Для зняття больового синдрому застосовують спазмолітики: бускопан (Імл 1% розчину), но-шпа (2мл 2% розчину), папаверин (2мл 2% розчину), метацин (2мл 1% розчину). При вираженому больовому синдромі одночасно вводять аналгін (2мл 25-50% розчину) або фортрал (1-2 мл 3% розчину. Один з перерахованих препаратів вводять 3-4 рази на добу.

4. Антибактеріальні або антипаразитарні засоби (по показанням) еритроміцин (0,25г 4 рази на добу) або докицикліна гідрохлорид (0,05-0,01г 2 рази на добу) або ампіциліна три гідрат(0,5г 4 рази на добу). Використовують також бісептол або бактрим (2 таб по 2 рази на день після їжі) або сульфален (0,2г 1- 2 рази на день) або фуразолідон (0,05г 4 рази на день). Лікування АБ проводять не менше 8-10 днів

5. При вираженій інтоксикації показано в/в введення гемодезу (200-400 мл/добу) на курс 3-4 вливання.

6. Після купування больового та інтоксикаційного синдромів використовують жовчогінні засоби, (холензим, алохол) курс лікування 10-20 днів.

7. Доцільне використання ферментів (фестал, дигестал та ін.).

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - дискоординація нейрогуморальних механізмів скоротливості і тонусу жовчного міхура, проток і сфінктерів біліарної системи. (Одді, Люткенса-Мартинова, Міріци).

Патогенез: В основі патогенезу ДЖВШ лежить порушення нервової та гуморальної системи (зниження секреції ацетилхоліну, катехоламінів, холецистокініну-панкреозиміну, мотиліну, статевих гормонів) регуляція тонусу і скоротливості жовчного міхура, протоків і сфінктерів, синхронної діяльності цих структур.

Дискінезії:

• первинні - пов'язані з порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура і сфінктерів жовчовивідних шляхів. Розвивається внаслідок слабкості загальних адаптаційних механізмів із формуванням психовегетативної нестійкості, що трансформується в психовегетагивний синдром.

• вторинні - дискінезії пов'язані з наявністю патологічних рефлексів і порушенням моторної та секреторної функцій інших органів травлення. З'являється на фоні хронічних гастритів, гастродуоденітів, виразкової хвороби, хронічних захворювань тонкої й товстої кишок, супроводжує органічні захворювання жовчного міхура (хронічний холецистит, вроджені вади розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів).

Залежно від характеру порушень моторної функції жовчного міхура та тонусу

сфінктерів жовчовивідних шляхів, розрізняють наступні типи дискінезій

жовчновивідних шляхів:

• гіпертонічно-гіперкінетичну - в осіб із перевагою тонусу парасимпатичної нервової системи

• гіпотонічно-гіпокінетичну - з перевагою тонусу симпатичної нервової

системи

• змішану.

Основна клінічні симптоматика:

1. Вік пацієнта (здебільшого молоді жінки з психоемоційною лабільністю).

2. Астеновегетативний синдром.

3. Больовий синдром (характер болю в правому підребер'ї залежить від типу дискінезії: тупий, нестійкий - при гіпомоторній; періодичний, нападоподібний, який інколи досягає жовчної коліки, - при гіпертонічній дискінезії).

4. Наявність диспепсичного синдрому (нудота, інколи блювання, відчуття гіркоти в роті, метеоризм).

5. Атонічні закрепи (при гіпотонічній дискінезії).

6. Чергування закрепів та проносів (при гіпертонічній дискінезії).

Класифікація МКХ10:

• 82.8 Дискінезія жовчного міхура та жовчної протоки:

1. повторні епізоди помірної або важкої болі в правому підребір'ї або епігастрії тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 місяців протягом року, в поєднанні з одним та більше із наступних ознак:

• Нудота, блювота

• Іррадіація в спину або праву лопатку

• Виникає після прийому їжі

• Поява болі у нічний час;

  2. порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні - послаблення міхурного рефлексу - кількість міхурної жовчі підвищена (до 100-150 мл при нормі 30-70 мл), жовч виділяється повільно, маленькими порціями).

  3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми.

• 83.4 Спазм сфінктера Одді

1. Біліарна дисфункція сфінктера Одді І типу (ймовірність 65-95%) - напад болю «біліарного» типу в поєднанні з 3 наступними ознаками:

• ↑АСТ і/бо ЛФ в 2 и більше рази в дворазових дослідженнях;

• - затримка відтоку жовчі більше 45 хв.

• - розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.

  2. Біліарна дисфункція сфінктера Одді II типу (ймовірність 50-63%) - напад «біліарного» типу в поєднанні з 1 або 2 наступними ознаками:

↑АСТ і/бо ЛФ в 2 и більше рази в дворазових дослідженнях;

• - затримка відтоку жовчі більше 45 хв.

• - розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.