Клініка та клінічні варіанти перебігу виразкової хвороби

Основними клінічними проявами ВХ є больовий і диспепсичний синдроми (синдром шлункової та кишкової диспепсії). Біль характеризується ритмічністю і нерідко пов’язаний з прийомом їжі. В залежності від прийому їжі розрізняють ранні, пізні, а також „голодні” і нічні болі. Ранні болі (через 0,5-1 годину) властиві виразкам, розташованим у тілі та верхніх відділах шлунка, нерідко при ушкодженні кардіального і субкардіального відділів біль з’являється відразу ж після їди. Для виразок антрального відділу шлунка і для виразок дванадцятипалої кишки характерні пізні (через 1,5-2 год) і нічні болі, які можуть бути і «голодними», тому що зменшуються або навіть припиняються після прийому їжі. При виразковій хворобі ДПК болі виникають натще (часто вночі) і зменшуються чи повністю усуваються після прийому їжі та антацидних препаратів, холінолітиків. Тривалість болю залежить від швидкості евакуації їжі.

Інтенсивність болю залежить від активності виразкового процесу, залучення в нього серозного покрову, виразності запального процесу навколо виразки, індивідуальної больової чутливості. Іррадіація болю при неускладненій ВХ звичайно відсутня. Поява іррадіючого болю вказує, як правило, на ускладнення виразкового процесу пенетрацєю у сусідні органи, розвиток злукового процесу (перигастрит, перидуоденіт), наявність супровідних захворювань (холецистит, панкреатит та ін.) і супроводжується порушенням або зникненням звичного добового ритму болю. Загострення ВХ, за звичай, продовжується від декількох днів до 6-8 тижнів ( у ряді випадків і до 3-4 місяців) і замінюється фазою ремісії. Сезонність захворювання частіше проявляється весняними та осінніми загостреннями (в останні роки не така показова). Таким чином, відмінні ознаки больового синдрому при ВХ є такі:

- періодичність періодів загострення і ремісії;

- ритмічність, пов’язана з прийомом їжі;

- зменшення болю після блювання, приймання їжі, лугів, холінолітиків;

- сезонність (весняні та осінні загострення);

- наростаючий характер болю, у міру розвитку захворювання.

Біль при ВХ часто поєднується з печією, відрижкою, нудотою і блювотою. З диспепсичних скарг частіше усього ( у 30-80% хворих) спостерігається печія. Вона може виникати протягом доби ритмічно: натще, після прийому їжі, у нічні часи, іноді стає болючою і може виступати еквівалентом больових відчуттів. В деяких випадках печія може бути єдиним суб’єктивним проявом захворювання, виявляючи при цьому ритмічність виникнення і зникнення, що і біль. Виникнення печії пов’язано з закиданням шлункового вмісту у стравохід, що згодом призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту. Відрижка (у 50-60% хворих на ВХ) – доволі частий симптом, нерідко поєднується із зригуванням і салівацією (слиноутворенням). Найбільш характерна відрижка кислим, частіше зустрічається при локалізації виразки в кардіальному і субкардіальному відділах шлунка. Причиною відрижки також є недостатність кардіального сфінктера і наявність рефлюксу. Нудота, як самостійна скарга не характерна для ВХ, але може зустрічатись при медіогастральних виразках і нерідко спостерігається при постбульбарних виразках. Нудота нерідко передує блюванню. Блювання виникає спонтанно на висоті больового приступу і, як правило, полегшує біль, у зв’язку з чим хворі нерідко викликають блювання штучно. Блювання в поєднанні із нудотою доволі часто зустрічається у хворих на ВХ з локалізацією виразки у пілоричному відділі (у 46-75% пацієнтів). Блювання при ВХ виникає у зв’язку з підвищенням тонусу блукаючого нерва, внаслідок чого посилюється моторика шлунка і відмічається гіперсекреція із гіперпродукцією соляної кислоти. При виразках кардіального і субкардіального відділів шлунка блювання з’являється, як правило, через 10-15 хвилин після приймання їжі, при медіогастральних виразках – через 1,5 години після їди. У хворих на пептичні виразки пілоричної і дуоденальної локалізації відмічається пізнє блювання, яке виникає через 2-2,5 години після їжі. При неускладненій виразці блювотні маси містять кислий шлунковий вміст із незначною домішкою тільки що споживаної їжі. Апетит у хворих ВХ збережений, а при дуоденальній локалізації може бути навіть підвищений. Проте хворі ВХ у фазі загострення нерідко обмежують себе через страх спровокувати больовий синдром (ситофобія – „страх прийому їжі”). Нудота, відсутність апетиту і блювання більш властиві шлунковій локалізації виразки.

Порушення функції кишківника при ВХ спостерігається доволі часто. При загостренні захворювання, незалежно від локалізації виразки, приблизно половина хворих відмічає закрепи. Проноси бувають рідко, як правило, обумовлені супутньою патологією тонкої кишки.

Наявність, так званої, типової клінічної картини ВХ не виключає можливості самих різноманітних клінічних проявів захворювання. Від 1% до 20% всіх випадків ВХ складають безбольові форми, коли захворювання виявляється тільки при розвитку ускладнень.

При об’єктивному дослідженні звертається увага на язик, ознаки ваготонії, результати дослідження органів черевної порожнини.

Язик часто обкладений білим нальотом, нерідко відзначається гіпертрофія маргінальних сосочків, виявляються поодинокі або множинні дефекти слизової оболонки язика у вигляді островців розміром від просяного зерна до 1 см у діаметрі. На шкірі живота можна виявити коричневу пігментацію від тривалого застосування грілки. При поверхневій пальпації при загостренні ВХ часто визначається локальна помірна болючість в епігастральній ділянці зліва (при медіогастральних) або справа (при пілоричних або дуоденальних виразках) від середньої лінії, а іноді (в разі локалізації виразкового дефекту в кардіальному і субкардіальному відділах шлунка) – безпосередньо біля мечоподібного відростка.

Болючість при поверхневій пальпації живота у хворих на ВХ часто поєднується з помірною резистентністю м’язів передньої черевної стінки в ділянці верхньої третини правого (при дуоденальній локалізації виразки) або лівого (при медіогастральних виразках) прямого м’яза живота, що пов’язане з реакцією парієнтального листка очеревини. Певне значення в діагностиці загострення ВХ має позитивний симптом Менделя: поява чіткої локальної болючості під час ривкової пальпації або перкусії в епігастральній ділянці. Позитивний симптом Менделя зникає після затихання загострення захворювання. Менше діагностичне значення мають больові точки на рівні тіл остистих відростків нижніх грудних і верхніх поперекових хребців (симптоми Боаса, Опеновського, Певзнера та ін.).

У хворого на ВХ можуть виявлятись різноманітні функціональні порушення: астенічні, неврастенічні, істероформні, афективні та інші.

Діагностика

Для діагностики виразкової хвороби застосовуються клінічний, ендоскопічний, рентгенологічний методи, виявлення Helicobacter pylori та інші додаткові методи дослідження. До схеми додаткових досліджень при підозрі на ВХ входять: загальний аналіз крові, реакція Грегерсена, оцінка секреторної функції шлунка, визначення вегетативного статусу пацієнта.

У аналізі крові при неускладненій ВХ нерідко спостерігається еритроцитоз ( поліпшення всмоктування вітаміну В12 при наявності великої кількості гастромукопротеїну). При кровотечі може виникнути анемія. Реакція Грегерсена виявляє наявність прихованої кровотечі. Вона проводиться тричі і має диференційно-діагностичне значення: постійно позитивна реакція дає підстави думати про рак шлунка. Оцінка секреторної функції шлунка здійснюється за допомогою інтрагастральної рН-метрії. Істотні переваги має добовий моніторинг рН шлунка, що дозволяє не тільки оцінити функцію шлунка, але і диференційовано проводити лікування. Добове або багатогодинне (6-8 годин) моніторування рН за допомогою тонких зондів в теперішній час розглядається як „золотий” стандарт діагностики кислотоутворення. Для виразки ДПК характерна виражена гіперацидність (рН 0,9-1,2). Значно рідше в останні роки проводиться фракційне дослідження шлункової секреції.

Основним діагностичним методом ВХ є фіброгастродуоденоскопія (ФГДС). При цьому визначаються локалізація виразки, розмір та форма виразкового дефекту, фаза та стадія процесу, характер слизової оболонки, проводиться діагностика хелікобактеріозу, здійснюється контроль за загоюванням та рубцюванням виразки, оцінюється ефективність лікування. Ендоскопічну картину ВХ визначають виразковий або ерозивний дефекти та запально-дистрофічні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони. Формування виразки відбувається за 4-6 діб, виділяють 3 стадії виразки:

- активну ( наявність виразкового дефекту слизової оболонки округлої форми розміром більше 5 мм, різної глибини; дно виразки покрите фібрином, слизова оболонка навколо виразки гіперемована, набрякла;

- стадію загоєння ( відзначається зменшення розміру виразкового дефекту, набряклості, гіперемії, плоский рельєф виразки, з утворенням щілиноподібного дефекту;

- стадію рубцювання („червоний рубець” або „білий рубець”; стадія червоного рубця супроводжується утворенням на місці виразки яскраво-червоного рубця лінійної або зіркоподібної форми з вираженими конвергуючими складками; стадія білого рубця характеризується постійним білим рубцем лінійної форми, зникненням перифокальної гіперемії).

Морфологічне вивчення біопсійного матеріалу дозволяє провести диференціальну діагностику між ВХ і первинно-виразковою формою раку, встановити стадію виразкового процесу, наявність хронічного гастриту і дуоденіту та їх активність, виявити ступінь заселення слизової оболонки шлунка і ДПК пілоричним хелікобактером.

Для діагностики хелікобактерної інфекції в залежності від способів одержання біологічного матеріалу існують інвазивні та неінвазивні методи.

До інвазивних належать: – морфологічний – визначення мікроорганізмів у препараті слизової оболонки при спеціальному забарвленні (за Гімзою, за Грамом, толуїдиновим синім, Генте, Вартину-Старі) біоптатів і з оцінкою ступеню обсіменіння слизової оболонки Нр. Наявність 20 мікротілець у полі зору розцінюється як слабка ступінь контамінації, 20-50 – помірна і більш ніж 50 – важка ступінь; – мікробіологічний (бактеріологічний) – визначення штаму мікроорганізму, виявлення його чутливості до препаратів, які застосовуються. Специфічність наближається до 100%; – біохімічний (швидкий уреазний тест);

- фазово-контрастна біопсія;

- імуно-пероксидазний тест;

- експрес-діагностика; - молекулярні методи – а) виявлення Нр у слизовій оболонці шлунка та ДПК методом полімеразної ланцюгової реакції, виявляють urea-ген або ДНК Н.pylori; б) методи молекулярного типування, які дозволяють ідентифікувати різні штами Нр.

Неінвазивні методи:

– Дихальний тест з сечовиною (уреазний дихальний тест) оптимальний метод виявлення H.pylori (на сьогоднішній день). С-дихальний тест з сечовиною з реєстрацією продуктів життєдіяльності Нр (вуглекислий газ, аміак) у видихуваному повітрі (після перорального вживання розчину сечовини, міченої С13, уреаза Нр метаболізує мічену сечовину і визволяє мічений вуглекислий газ, який визначають у видихаємому повітрі через 30 хвилин. Чутливість і специфічність 100%. До недоліків відносять те, що за 3-4 тижні до проведення тесту виключають антибіотики, солі вісмуту, ІПП і гістаміноблокатори, а також відносно висока вартість;

– Фекальні антигени до Нр (ФАГ) - визначення антигенів Нр у калі за допомогою метод імуноферментного аналізу (ІФА) с застосуванням моноклональних антитіл);

- Серологічні методи дослідження (Ig G) - виявлення антитіл до Нр (частіше застосовується метод ІФА). Покази до застосування: а) використання протимікробних або антисекреторних препаратів; б) виразкова кровотеча; в) атрофія слизової; г) злоякісні новоутворення шлунку.

Якщо діагностичні тести на H.pylori застосовують у пацієнтів, що приймають ІПП, то по можливості, ІПП необхідно відмінити за 2 тижні до проведення культурального дослідження, гістологічного аналізу, швидкого уреазного тесту, дихального тесту з сечовиною (СДТ) або аналізу калу. Якщо відміна ІПП неможлива, перевагу має проведення валідного серологічного тесту з Ig G.

Менш вагоме значення в діагностиці ВХ займає рентгенологічний метод. Рентгенологічна діагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних (опосередкованих) ознаках. Використовують туге заповнення шлунку сульфатом барію, а також подвійне контрастування шлунка. Рентгенологічний метод має деякі переваги перед ФГДС при наявності пілоростенозу, деформації цибулини ДПК, а також при пенетрацї виразки в інші органи. Ro-метод надає можливість вивчення перистальтики і прохідності воротаря, виявлення деформацій і перипроцесів.

Ускладнення виразкової хвороби

Найбільш частим (10-15%) і небезпечним ускладненням ВХ є кровотеча, причому дуоденальні виразки кровоточать у 4-5 разів частіше, ніж шлункові. Діагностика масивної кровотечі базується насамперед на наявності:

• клінічних ознак: блювоти кров’ю або “кавовою гущею”, мелени і симптомів гострої крововтрати: падіння АТ, слабкості, блідості шкіри і видимих слизових, появи запаморочення, тахікардії. Варто пам’ятати, що блювота кров’ю може бути відсутня при виразках ДК, що кровоточать, а мелена не є ранньою ознакою кровотечі. При виразковій кровотечі больовий синдром, що мав місце, раптово зникає (симптом Бергмана), що пояснюють лужною реакцією крові і утворенням згустку (тромботичні маси, фібрин) у виразці. Цей згусток роз’єднує виразку із кислим шлунковим вмістом і тим самим усуває біль;

• лабораторних показниках (загальний аналіз крові, гематокрит менше 35, позитивна реакція Грегерсена);

• даних ургентної фіброгастродуоденоскопії – наявності в кратері виразки судини, що кровоточить.

Оцінка важкості гострої крововтрати

Показники	Ступінь
	I	II	III
Еритроцити Гемоглобін (г/л) Гематокрит ЧСС (хв) САТ (мм.рт.ст) Дефіцит ОЦК (%)	>3,5х10 12/л більше 100 30-35% до 80 більше 110 менше 20	2,5-3,5х10 12/л 80-100 25-30% 80-100 100-110 20-30	<2,5х10 12/л менше 80 менше 25% більше 100 менше 100 більше 30

Останнім часом ступінь важкості кровотечі визначають на підставі шокового індексу (ШІ) Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску).

Стадії геморагічного шоку

Показник ШІ	Об’єм крововтрати		Стадії шоку
	%	мл
Близько 0,6-0,5	Нормальний ОЦК
0,8 і менше	10	400-500
0,9-1,2	20	800-1000	І – компенсований, оборотний
1,3-1,4	30	1200-1500	ІІ- некомпенсований, оборотний
1,5 і більше	40	1600-2000	ІІІ- некомпенсований, необоротний

При підозрі на кровотечу із виразки шлунка і ДПК майже на висоті їх, проводять ургентну ФГДС, котра переслідує не тільки діагностичні, але й лікувальні цілі – зупинення кровотечі.

Алгоритм курації хворого: загальний аналіз крові, сечі, калу на приховану кров; коагулограма; пальцеве дослідження прямої кишки; ургентна ФГДС; ЕКГ; термінова консультація хірурга.

Всіх хворих на кровотечу негайно госпіталізують у хірургічне відділення, де проводиться інтенсивна консервативна терапія, а при показаннях – і оперативне лікування.

Алгоритм курації хворого при шлунковій кровотечі:

1. Ознаки шлункової кровотечі – гематомезіс, мелена, колапс, прихована кров в калі

2. Відновлення ОЦК. Введення замороженої плазми, коагулянтів, плазмозамінників, ІПП, соматостатина, антибіотиків

3. Планова ФЕГДС

4. Виявлення джерела кровотечі

5. Виразка 12-п. кишки або шлунку

6. Медикаментозна терапія виразкової хвороби.

7. Ерадикація Нр

8. Повторна ФЕГДС

Алгоритм дій при зупинці кровотечі:

• ФГДС (діатермо- або лазерна коагуляція, накладення кліпси);

• Холод на ділянку живота;

• Голод (протягом 1-2 діб, потім рідка їжа зі шматочками льоду (№1, дієта Мейленграхта));

• в/в: (свіжозаморожена плазма (500-1000 мл в/в струмно або доволі швидко краплинно – 100 крап/хв..) або кріопреципітат 3-5 доз;

• боротьба з олігемією шляхом замісної терапії ( для компенсації об’єму крові і відновлення реологічних і коагуляційних властивостей крові вводять краплинно або струмно реополіглюкін, рефортан, реосорбілакт (добова доза до 25 мл/кг ваги хворого), при вираженій анемії – донорські еритроцити);

- безперервно в/в крапельно соматостатин (стиламін, укреотид) в розрахунку 250 мкг/год., добова доза 6 мг/добу, продовжувати протягом 48-72 год. після зупинки кровотечі;

- введення препаратів, гальмуючих шлункову секрецію ( ІПП: омепразол в/в 80 мг, пантопразол (контролок) 80 мг в/в; блокатори Н2-гістамінорецепторів: квамател в/в крап. 40-80 мг двічі на добу, або розчинити таблетку фамотидину і дати per os; гастроцепін 2,0 мл в/в або в табл.);

- крапельне введення у пряму кишку ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;

• Боротьба с ДВС синдромом;

• Боротьба с шоком і колапсом (допамін в/в краплинно на фіз.р-ні; глюкокортикостероїди; відновлення ОЦК);

Якщо кровотеча триває або рецидивує, необхідно вирішувати питання про хірургічне втручання.

При важких кровотечах операція повинна бути проведена в найближчі 24-48 годин (активна тактика). Абсолютним показанням до екстреної операції при виразковій кровотечі є геморагічний шок.

Можливе проведення терапевтичної ангіографії (введення вазопресину в/а і емболізація лівої шлункової артерії ( Glassen M. Et al., 1985).

При кровотечі з виразки ерадикаційну терапію рекомендовано починати одразу після відновлення перорального харчування.

Перфорація виразки виникає у 6-20% хворих, частіше у чоловіків молодого віку. Розрізняють перфорацію у вільну черевну порожнину, прикриту перфорацію і перфорацію в заочеревину та в малий сальник.

Клінічні симптоми: раптовий „кинджальний” біль в очеревині , який потім розповсюджується по всьому животу, часто концентрується у правому нижньому квадранті. Виявляється „дошкоподібна” напруга м’язів передньої черевної стінки. В подальшому розвиваються інші ознаки перитоніту. Нерідко розвивається колапс.

Лікування: негайне хірургічне втручання.

Пенетраця виразки - це проникнення виразки у суміжні органи і тканини (може розглядатися як різновид прихованої перфорації). Частіше усього пенетрують виразки задньої і бічної стінок цибулини і постбульбарні виразки ДК у хворих із тривалим анамнезом і рецидивуючим перебігом. Найчастіше виразки пенетрують у малий сальник, підшлункову залозу, у печінково-дванадцятипалу зв’язку, рідше – в печінку, товсту кишку, брижу.

Клінічні прояви: стійкі, майже постійні болі, збільшення інтенсивності болю, який не зменшується після застосування антацидів, зникнення зв’язку із вживанням їжі та добовим ритмом, поява ірадіації болю та інших диспепсичних симптомів, залежно від того, в який орган пенетрує виразка; виражена локальна болючість під час поверхневої пальпації, іноді вдається прощупати запальний інфільтрат; субфебрильна температура тіла.

Лікування пенетруючої виразки оперативне.

Деформації і стенози особливо часто (6-15%) виникають при локалізації виразки у воротаря або цибулині ДПК.

В перебігу органічного (рубцевого) стенозу воротаря виділяють три стадії: компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану.

Ознаки стенозу воротаря та дванадцятипалої кишки

Ознака	Компенсований	Субкомпенсований	Декомпенсований
Відчуття в епігастральній ділянці	переповнення після їжі, зниження апетиту, нудота	іноді біль, розпирання після вживання невеликої кількості їжі	біль та розпирання постійні, зменшуються лише після промивання шлунку або блювання
Відрижка	Кислим	тухлим, періодична	тухлим, постійна
Блювання	інколи їжею, приносить полегшення	рясне їжею, яку хворий їв напередодні або ввечері, що приносить полегшення	систематичне, не приносить значного полегшення
Схуднення	Немає	не різко виражене	прогресує, наступає виснаження, зневоднення організму, з’являються судоми (“шлункова тетанія”), хлоропривна азотемія
Пальпація	без особливостей	шум плескоту через кілька годин після їжі, натще; зміщення нижньої межі шлунка	постійний шум плескоту натще; видима перистальтика шлунка
ФГДС	наявність шлункового вмісту натще з домішками жовчі
Рентгеноскопія	помірне розширення шлунка, посилена сегментуюча перистальтика шлунка, затримка барію на 6-8 годин	подальше розширення шлунка, зниження його тонусу, натще затримка рідини і залишків їжі; залишок контрастної речовини в шлунку до 12-24 годин	різке розширення шлунка (форма „розтягнутого мішка”); велика кількість вмісту, зниження пропульсивної здатності шлунка; опорожнення шлунка до 24 годин і більше
Тривалість	від декількох місяців до кількох років	від декількох місяців до 1,5-2 років	до декількох місяців

Лікування: при функціональному стенозі проводиться активна проти виразкова терапія, а після зникнення запального набряку і загоювання виразки визначають показання до операції. При рубцево-виразковому стенозі (органічному) воротаря і ДПК єдиним методом лікування є операція.

Малігнізація виразки більш характерна для виразок великої кривизни, пілоричного і субкардіального відділів (до 2%). Клінічний перебіг первинно-виразкової форми рака шлунка практично не відрізняється від хронічної виразки шлунка, доволі довго зберігається задовільний стан хворого, тривалий час не відбувається генералізації процесу, може давати періоди ремісії із загоюванням виразкового дефекту. При малігнізації виразки у хворих змінюється типовий стереотип хвороби, знижується апетит, пригнічується секреторна функція шлунка, прогресує анемія, збільшується ШОЕ, часто стає постійно позитивною реакція калу на приховану кров. Вагоме значення в діагностиці належить прицільній гастробіопсії (5-6 фрагментів з країв і дна виразки) із наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, тому що візуальна (при ФГДС) і рентгенологічна оцінка виразки не можуть вважатися безперечними.

Перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт).

Клініка: при розвитку перивісцериту біль втрачає особливості, характерні для „виразкового болю”, стає більш інтенсивним, майже постійним, посилюється при струсах, фізичному навантаженні, ходьбі. При пальпації може відзначатися болючість і легка напруга прямих м’язів живота, при постукуванні - позитивний симптом Менделя.

Лікування: якщо перивісцерит ускладнює перебіг активної фази ВХ, то проводиться курс проти виразкової терапії згідно із загальноприйнятими установками. В неактивну фазу ВХ використовують фізіотерапевтичні процедури ( ультразвук, синусоїдальні модульовані токи, мікрохвильова терапія, торфогрязеві аплікації).

Лікування виразкової хвороби

Повинно бути комплексним, включати дієтичні рекомендації і медикаментозне лікування. Рекомендується часте харчування (5-6 разів на добу). Дієта повинна бути повноцінною, збалансованою, механічно і термічно не шкодити. Мета дієти – прискорити загоювання виразки шляхом пригнічення секреції шлункового соку, зв’язування хлористоводневої кислоти завдяки буферним властивостям харчових продуктів, гальмування моторики шлунка, оберігання його слизової оболонки від дії пошкоджуючи чинників. Дієтичне харчування складається з трьох послідовних циклів (дієти № 1а, 1б, 1). В останні роки через застосування сучасних проти виразкових препаратів роль дієтотерапії дещо зменшилася. Встановлено, що зміни харчування навіть при загостренні захворювання можуть бути незначними (виняток складає алкоголь, кава, а також харчові продукти, що викликають диспепсичні порушення – гриби, копченості, міцні бульйони, гострі приправи).

Задачами медикаментозного лікування виразкової хвороби є:

1. Усунення етіологічних чинників - ерадикація Нр;

2. Зниження секреторної функції шлунка.

Патогенетичні засоби противиразкової терапії можна розділити на декілька груп:

• препарати, що гальмують ріст хелікобактера;

• препарати, що впливають на секрецію хлористоводневої кислоти і гастрину.

Додаткове лікування (за потребою):

• засоби, що впливають на моторно-евакуаторну функцію шлунка;

• засоби, що підвищують резистентність слизової оболонки;

• засоби центральної дії та інші додаткові (допоміжні) засоби.

Антисекреторні препарати:

Інгібітори протонної помпи (ІПП):

- омепразол (20 мг 2 рази на день)

- ланзопразол (30 мг вранці)

- пантопразол (20 мг вранці або 40 мг)

- езомепразол (20 мг вранці або 40 мг)

- рабепразол (20 мг вранці або 40 мг)

Блокатори Н2-рецепторов гістаміну:

- ранітідін (150 мг вранці і 150-300 мг перед сном або в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 годин)

- фамотідін (40 мг перед сном або в/в по 20 мг або 40 мг 1-2 рази на добу)

Селективні блокатори М1-холінорецепторов:

-гастроцепін (25-50 мг вранці і 50 мг перед сном або в/м по 10 мг х 2 рази на добу)

Неселективні периферичні М1-холінолітіки:

- атропін (п/ш по 0,5-1 мл 0,1% р-ну 1-2 рази на день)

- метацин (2-4 мг 2-3 рази на день або в/м, в/в, п/ш по 0,5-2 мл 0,1% р-ну 3-4 рази на день)

- платифілін (1-2 мл 0,2% р-ну 1-2 рази на день)

Антациди:

- альмагель (по 1 доз. л. 3-4 рази на день)

- фосфалюгель (по 1 пак. 3-4 рази на день)

- маалокс (по 1 табл., або пак., або доз. л. 3-4 рази на день)

Препарати, що впливають на Helicobacter pylory:

Антибактеріальні препарати:

Амоксицилін (разова доза 1 г, добова доза 2 г)

Кларитроміцин (разова доза 500 мг, добова доза 1000 мг)

Джозаміцин (разова доза 1 г, добова доза 2 г)

Тетрациклін (разова доза 500 мг, добова доза 2 г)

Левофлоксацин (разова доза 500 мг, добова доза 1000 мг)

Метронідазол (по 250 мг; по 500 мг 3-4 рази на день, добова доза 1500-2000 мг)

Тінідазол (по 500 мг х 2-3 рази на день, добова доза 1000-1500 мг)

Препарати, що містять вісмут:

Колоїдний субцитрат вісмуту

(Де-нол, Бісмофальк, Трібімол, Гастро-норм і ін.)

по 120 мг х 3 р. на день за 30 хв. до їжі і 4-й раз – перед сном

Нітрофурани

Фуразолідон

Фурамаг (разова доза 50 мг, добова доза 150 мг)

Нифурател (разова доза 400мг, добова доза 800 мг)

Препарати, що впливають на нейрогуморальну регуляцію:

Блокатори центральних дофамінових рецепторів:

- метоклопрамід (5-10 мг х 4 р/день або в/м 10 мг 2 р/день)

- сульпірид (еглоніл) (50- мг 3-4 р/день або в/м 100 мг 2 р/день)

Гангліоблокатори:

- бускопан (10 мг per os або в/м 1 мл 1 р/день)

- бензогексоній (п/ш, в/м 1 мл 0,1% р-ну)

Засоби, що впливають на місцеву нейрогуморальну регуляцію:

- соматостатин, сандостатин (п/ш по 1 мл 2 р/день)

- даларгін (в/м по 1 мг в 1 мл фіз. р-ну 2 р/день)

Препарати, що підвищують захисні властивості слизової оболонки:

- сукральфат (вентер) (по 500-1000 мг 3 р/день до їжі і 4-й раз ввечері)

- мезопростол (200 мкг 4 рази на день)

- енпростіл (0,1 мг 4 р/день)

- карбеноксолон натрію (біогастрон) (по 100 мг 3 р/день – 1 тиждень., далі по 50 мг х 3 р/день – 3 тижні)

Репаранти

(солкосерил, оксиферіскорбон, метилурацил) в середніх терапевтичних дозах впродовж 3-4 тижнів.

Основний критерій ефективності лікування є тривалість ремісії після однократного курсового лікування, а не швидкість рубцювання виразки.

Відповідно до регламентуючих документів Нр-позитивна виразка ДПК або шлунка, незалежно від фази захворювання (загострення, ремісія), включаючи і ускладнені форми, є обов’язковим показанням до проведення антихелікобактерної терапії. Успішна ерадикація Нр-інфекції дозволяє практично відмовитися від хірургічного лікування неускладнених виразок, знижує ризик виникнення рецидивів і ускладнень і створює реальні умови для повного виліковування від виразкової хвороби.

Сучасні підходи до діагностики і лікування хелікобактерної інфекції, що відповідають вимогам доказової медицини, сформульовані в погоджувальному документі конференції, що відбувалась в Маастрихті 12-13 листопада 2010 р. – Маастрихтський консенсус IV-2010. У цей документ були внесені деякі зміни в порівнянні з Маастрихтським консенсусом I - 1996 року, II – 2000 р., III – 2005 року. Основна мета Маастрихта-IV: всебічне та глобальне вивчення основних питань ведення інфекції H.pylori. Створення нових рекомендацій викликано необхідністю розробки високоефективних схем ерадикаційної терапії в умовах прогресуючого зростання резистентності м/о до більшості антибіотиків, що традиційно застосовуються, та призводить до зниження ефективності ерадикації з 80-90% до 30-60% і навіть до 12,5-18,3%. Саме тому, виникає необхідність у постійному перегляді стандартних схем лікуванн та створення нових підходів до терапії захворювань, що асоційовані з H.pylori. В період з 1992 року по 2010 рік в світі проведено 113 метааналізів, що присвячені вивченню ефективності різних схем лікування інфекції H.pylori. Саме дані цих метааналізів з’явились підставою для перегляду деяких положень стосовно схем ерадикації в регіонах з різною чутливістю до антибіотиків, в першу чергу – до кларитроміцину. Згідно до чутливості до антибіотиків в регіоні інфекцію H.pylori поділяють на наступні категорії: 1) бактерії зазвичай чутливі (< 10% резистентних штамів) – необхідності в тестуванні на чутливість немає; 2) бактерії нестійко чутливі (10-50% резистентних штамів) – тестування необхідно; 3) більшість бактерій є резистентними (> 50%).

Вивчення чутливості інфекції H.pylori до антибіотиків слід проводити в наступних випадках: 1) перед призначенням стандартної потрійної терапії в регіонах з високою кларитроміцин-резистентністю; 2) перед призначенням терапії 2-ї лінії во всіх регіонах, якщо ендоскопія робиться за будб-якого приводу; 3) в випадках невдачі 2-ї лінії терапії (D, 5). Відмічено, що якщо стандартне культуральне вивчення чутливості неможливо, то для визначення кларитроміцин- або фторхинолон-резистентності можно застосовувати молекулярні дискові методи визначення чутливості безпосередньо в біоптатах (А, 1 b).

Згідно IV Маастрихтському консенсусу, для лікування хелікобактерної інфекції рекомендовани наступні схеми лікування:

ПОТРІЙНА СТАНДАРТНА ТЕРАПІЯ

Інгібітор протонної помпи (в подвійній дозі 2 рази на день) (Омепразол - 80 мг/добу, Ланзопразол – 120 мг/добу, Пантопразол – 80 мг/добу, Рабепразол – 80 мг/добу, Езомепразол- 80 мг/добу) + Кларитроміцин – по 500 мг 2 рази на день + Амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день або Метронідазол по 500 мг 2 рази на день ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ: мінімум 7 днів, бажано 10-14 днів.

ПОСЛІДОВНА ТЕРАПІЯ

ПЕРШІ 5 ДНІВ: Інгібітор протонної помпи (в подвійній дозі 2 рази на день) (Омепразол - 80 мг/добу, Ланзопразол – 120 мг/добу, Пантопразол – 80 мг/добу, Рабепразол – 80 мг/добу, Езомепразол- 80 мг/добу) + Амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день НАСТУПНІ 5 ДНІВ: Продовжити Інгібітор протонної помпи (в подвійній дозі 2 рази на день) + Кларитроміцин – по 500 мг 2 рази на день + Метронідазол по 500 мг 2 рази на день ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ: загалом 10 днів

КВАДРОТЕРАПІЯ БЕЗ ПРЕПАРАТІВ ВІСМУТУ

Інгібітор протонної помпи (в подвійній дозі 2 рази на день) (Омепразол - 80 мг/добу, Ланзопразол – 120 мг/добу, Пантопразол – 80 мг/добу, Рабепразол – 80 мг/добу, Езомепразол- 80 мг/добу) + Кларитроміцин – по 500 мг 2 рази на день + Амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день + Метронідазол по 500 мг 2 рази на день ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ: 10 днів.

КЛАСИЧНА КВАДРОТЕРАПІЯ НА ОСНОВІ ВІСМУТУ

Інгібітор протонної помпи в подвійній дозі 2 рази на день (Омепразол - 80 мг/добу, Ланзопразол – 120 мг/добу, Пантопразол – 80 мг/добу, Рабепразол – 80 мг/добу, Езомепразол- 80 мг/добу) + Тетрациклін 500 мг 4 рази на день + Метронідазол 500 мг 3 рази на день. + Колоїдний субцитрат вісмуту 120 мг 4 рази на день ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ: 10 днів.

ПОТРІЙНА ТЕРАПІЯ З ЛЕВОФЛОКСАЦИНОМ

Інгібітор протонної помпи в подвійній дозі 2 рази на день (Омепразол - 80 мг/добу, Ланзопразол – 120 мг/добу, Пантопразол – 80 мг/добу, Рабепразол – 80 мг/добу, Езомепразол- 80 мг/добу) + Левофлоксацин 500 мг 2 рази на день + Амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день ТЕРМІН ЛІКУВАННЯ: 10 днів.

В 4-му Маастрихтському консенсусі запропоновані підходи до терапії 1-ї, 2-ї та 3-ї лінії для регіонів з низькою та високою резистентністю до кларитроміцину:

Терапія	Резистентність H.pylori до Кларитроміцину
	Низька	Висока
1-ї лінії	Схеми на основі кларитроміцину, в якості альтернативи схема на основі вісмуту (квадротерапія)	Схема на основі висмуту (квадротерапія)
2-ї лінії	Схема на основі вісмуту (квадротерапія), якщо не застосована в терапії 1-ї лінії, або схема на основі левофлоксацину	Схема на основі левофлоксацину
3-ї лінії	Індивідуальний підбір препаратів після визначення чутливості м/о до а/б	Індивідуальний підбір препаратів після визначення чутливості м/о до а/б

Якщо резистентність до кларитроміцину в даному регіоні не перевищує 15%, то в якості терапії 1-ї лінії, як і раніше, рекомендована стандартна потрійна терапія, що містить ІПП + кларитроміцин + амоксицілін або метронідазол, без попереднього визначення чутливості до антибіотиків (А, 1а). Зроблено висновок, що на даний час схеми ІПП + кларитроміцин + амоксицилін та ІПП + кларитроміцин + метронідазол еквівалентни, а дози для препаратів зазишаються попередніми. При цьому, як і раніше можливо проведення 7-денної терапії, проте подовження терапії до 10-14 днів підвищує ефективність ерадикації на 5% (А, 1а). Застосування високих (подвійних) доз ІПП (2 рази на день) дозволяє підвищити ефективність ерадикації на 8% (А, 1b). Зроблено висновок, що деякі пробіотики та пребіотики демонструють обнадійливі результати в якості ад’ювантної терапії для зменшення побічних ефектів і тому можуть широко застосовуватись (D, 5).

Якщо резистентність до кларітроміцину в даному регіоні перевищує 15-20%, а чутливість до антибіотиків у конкретного індивідума до лікування не визначали, то в якості 1-ї лінії слід призначати класичну квадротерапію (ІПП + метронідазол + тетрациклін + вісмут) протягом 10 днів. Якщо таку терапію неможливо призначити, то призначають або послідовну терапію (перші 5 днів: ІПП + амоксицилін; наступні 5 днів: ІПП + кларитроміцин = тінідазол або метронідазол) або квадротерапію без препаратів вісмуту (ІПП + амоксицілін + кларитроміцин + метронідазол) протягом 10 днів (А, 1а).

В якості 2-ї лінії терапії рекомендована або класична квадротерапія (ІПП + метронідазол + тетрациклін + вісмут) протягом 10 днів, або потрійна терапія з левофлоксацином (ІПП + левофлоксацин + амоксицилін) протягом 10 днів. Після невдачі другої лінії подальше лікування слід проводити тільки після визначення чутливості до антибіотиків (А, 1с). Після невдачі квадротерапії в регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину, слід призначати потрійну терапію з лєвофлоксацином (D, 5), при цьому необхідно враховувати швидко зростаючу резистентність до нього (B, 2b).

В умовах зростаючої резистентності м/о до антибіотиків вкрай актуально використовувати в схемах ерадикаційної терапії як 1-ї, так і 2-ї ліній препаратів вісмуту, первинна і вторинна резистентність H.pylori до яких відсутня і при застосування яких не проявляються такі побічні явища як антибіотик-асоційована діарея та дизбіоз кишківника. Цитопротективні властивості вісмута трикалія дицитрата забезпечують ефективний захист клітин слизової оболонки шлунку від пошкоджую чого впливу продуктів запалення з метою профілактики прогресування гастриту, в тому числі післяерадикаційного. Проліферативний ефект іонів вісмуту по відношенню до епітелія шлунка забезпечує властивість препаратів вісмута стимулювати зворотній розвиток атрофії. У зв’язку з цим найбільш терапевтично обґрунтованим є прийом препаратів вісмуту до 28 днів після закінчення курсу прийому інших компонентів ерадикаційних схем. Така пролонгована терапія забезпечить більш виразне зменшення запальних, атрофічних проявів та краще загоєння ерозивно-виразкових змін слизової оболонки шлунку та 12 п. кишки, сприяє кінцевій ерадикації H.pylori за рахунок власної антигелікобактерної активності, будучі кишковим антисептиком, сприятливо діє на стан кишкової ендоекології.

При неускладнених виразках 12п. кишки продовження антисекреторної терапії за допомогою ІПП не потрібно (А, 1а), при виразках шлунка і ускладнених виразках 12п. кишки необхідно подальше застосування ІПП (А, 1b). При виразковій кровотечі ерадикаційну терапію рекомендовано починати одразу після відновлення перорального харчування (А, 1b).

Для контролю ефективності ерадикації застосовують С13-сечовинний дихальний тест або моноклональний фекальний антигенний тест (ФАТ), при цьому контроль ерадикації проводять не раніш ніж через 4 тижні після закінчення лікування (B, 2b).

В Маахстрихті-IV розроблені рекомендації по проведенню ерадикації в випадках виникнення алергічних реакцій або вказівок в анамнезі на несприйняття антибіотиків пеніцилінового ряду. Рекомендовані наступні схеми ерадикації:

- в регіонах з низькою резистентністю H.pylori до кларитроміцину: ІПП + кларитроміцин + метронідазол;

- в регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину: класична квадротерапія (ІПП + тетрациклін + метронідазол + вісмут);

- в якості терапії порятунку в регіонах з низькою H.pylori резистентністю до фторхінолонів рекомендується схема: ІПП + левофлоксацин + кдаритроміцин (терапія 2-ї лінії).

Таким чином, згідно сучасним рекомендаціям (Маастрихт-IV), в умовах зростаючої резистентності H.pylori до антибіотиків, необхідно при виборі терапії 1-ї лінії враховувати регіональний рівень резистентності до м/о до кларитроміцину, для підвищення ефективності і безпеки лікування слід застосовувати високі (подвійні) дози інгібіторів протонної помпи (ІПП) (підвищує ефективність на 8%), збільшити тривалість лікування до 10-14 діб (підвищує ефективність на 5%), додатково використовувати пробіотики та пребіотики.

Істинної картини щодо резистентності до кларитроміцину в Україні на даний час немає, тому що спеціальних досліджень в цьому напрямку не проводилось. Якщо орієнтуватись на дані Росії, де рівень кларитроміцин-резистентності складає 8-10%, то в Україні ситуація поки що достатньо сприятлива, про що свідчить достатньо висока ефективність стандартних схем ерадикації, що містять кларитроміцин. Проте при збільшенні прийому макролідних антибіотиків ситуація буде змінюватись. Отже, поки що в Україні в якості терапії 1-ї лінії залишаються схеми з кларитроміцином прийом яких слід подовжити до 10-14 діб в поєднанні з пробіотиками для зменшення частоти та виразності побічних ефектів. В якості 2-ї лінії лікування слід більш широко використовувати потрійну схему з левофлоксацином або послідовну терапію, ефективність яких досить висока (85-90% та >90%, відповідно). У всіх випадках слід проводити неінвазивний конроль ерадикації.

Перевага інгібіторів протонної помпи (ІПП) перед блокаторами Н2-рецепторів гістаміну обумовлена необхідністю підтримки рН в шлунку вище 3,0 протягом 18 год. за добу и не менше 5,0 для ефективної ерадикації Нр., що сприяє рубцюванню неускладнених виразок ДПК протягом 4-х тижнів майже у 100% хворих. ІПП спроможні підтримувати рН у хворих виразкою ДПК на цьому рівні протягом 16-18 год., у той час як блокатори Н2-рецепторів гістаміну можуть створювати такі умови тільки протягом 9-12 год.

Розвиток резистентності до ряду препаратів, які застосовуються для ерадикації Нр, а також повторне інфікування Нр можуть призвести до виникнення рецидиву виразки. У таких випадках проводяться різноманітні варіанти проти рецидивної терапії.

Види протирецидивної терапії

Показання	Методика лікування
Тривала підтримуюча терапія (Long-term treatment) – використовується рідко
Виразка ДПК в стадії ремісії, супутній рефлюкс-езофагіт і рефлюкс-гастрит; симптоматичні виразки, „злісні курці”	150 мг ранітидину або 20 мг фамотидину на ніч або 20-40 мг ІПП вранці. Тривалість – 3 роки для виразки ДПК або 2 роки для виразки шлунку
Терапія за вимогою (On-demand treatment)
Поява перших симптомів шлункової диспепсії після ефективного лікування виразки ДПК	Перші 3-4 дні ІПП або блокатор Н2-рецепторів гістаміну в повній терапевтичній дозі, потім протягом двох тижнів – у половинній дозі
Переривчаста терапія (Intermittent treatment)
При наявності „відкритої” виразки за даними ФГДС	Прийом антисекреторних засобів здійснюється з урахуванням даних ФГДС
Терапія у вихідні дні (Week-end treatment)
Варіант тривалої підтримуючої терапії	Прийом антисекреторних препаратів у підтримуючій дозі 3 дні на тиждень (у п’ятницю, суботу, неділю)

При лікуванні виразок, пов’язаних із прийомом НПЗП, та інших варіантів Нр-негативних виразок, препаратами вибору є інгібітори протонної помпи і синтетичні простагландини (мізопростол).Антисекреторна терапія для виразки шлунка і гастроєюнальної виразки продовжується до 8 тижнів, для виразки ДПК – до 4-х тижнів, із ендоскопічним контролем після курсу лікування. При негативному результаті ФГДС лікування може бути продовжене до 3-х місяців. Слід своєчасно визначати показання до хірургічного лікування хворих. Розрізняють абсолютні і відносні показання до хірургічного лікування. До абсолютних відносяться: перфорація, профузна шлункова кровотеча, стеноз воротаря і рубцьові деформації шлунка і 12-палої кишки з порушенням евакуаторної функції, малігнізація, відсутність ефекту від адекватної терапії доброякісної виразки протягом 3-х місяців. Відносні показання: кальозні виразки, виразки, що довго не рубцюються і погано піддаються лікуванню, пенетруючі виразки, рецидивуючі, після ушивання перфоративної виразки, кількаразові кровотечі в анамнезі.

Фізіотерапевтичні методи застосовують у хворих на неускладнену ВХ у фазі затухаючого загострення. Позитивний вплив на процес рубцювання виразкового дефекту мають голкорефлексотерапія, психотерапія та фітотерапія.

Санаторно-курортне лікування використовується у фазі ремісії і згасаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Березівських Мінеральних Водах, Моршині, Феодосії та ін. Головні лікувальні фактори: мінеральні води, ванни, грязі. Найбільш ефективні маломінералізовані вуглекислі мінеральні води типу Смірновської і Слав’янівської (Железноводськ), Боржомі (Грузія), Луганської (Закарпаття), Поляни Квасової та ін. Крім внутрішнього прийому мінеральних вод, на курортах використовують також вуглекислі ванни, аплікації мулової грязі на епігастральну область.

7. Додатки. Засоби контролю: тестові завдання, ситуаційні завдання.